Psicologia infantil: guia de atuação clínica, do primeiro contato com a família ao encerramento da terapia infantil

Quem vem da clínica com adultos costuma se surpreender: na psicologia infantil, quem pede ajuda quase nunca é o paciente. A queixa vem dos pais, da escola ou do pediatra, e a criança muitas vezes não sabe bem por que está ali. Isso muda o contrato, o vínculo e o modo de avaliar.

Polli e Arpini (2013) lembram que a criança não comunica seus conflitos como um adulto: ela o faz de forma própria, usando brincadeiras, jogos e desenhos. Citando Klein, Winnicott e Dolto, os autores explicam por que a associação livre usada com adultos não se aplica da mesma maneira, já que o psiquismo da criança está em construção.

Um dado que eles registram ajuda a dimensionar o desafio: as crianças são a clientela que mais busca, mais recebe e mais abandona os tratamentos nas clínicas de psicologia, segundo estudo citado por eles. Cuidar do vínculo com a família, desde o primeiro contato, é parte central da terapia infantil.

Na maior parte das abordagens, a terapia infantil começa com uma ou mais entrevistas com os responsáveis, antes de conhecer a criança. É o momento de entender a queixa, a história do desenvolvimento, a rotina e o que a família espera do atendimento. Um roteiro de perguntas pode ajudar; veja o guia de perguntas de anamnese.

Algumas perguntas costumam render bastante nesse primeiro encontro:

• "Quando vocês perceberam que algo não ia bem? O que estava acontecendo na família nessa época?"
• "Em que situações o problema aparece mais? E em quais quase não aparece?"
• "O que vocês já tentaram fazer? O que funcionou, mesmo que por pouco tempo?"
• "Como vocês explicaram para a criança que ela viria aqui?"

A última pergunta é prática: orientar os pais sobre como apresentar a terapia evita que a criança chegue achando que está de castigo. Também é a hora de combinar o que será compartilhado com eles e o que fica no espaço da criança, e de esclarecer a autorização dos responsáveis para o atendimento.

Polli e Arpini (2013) descrevem o brincar como a via pela qual o terapeuta tem acesso às associações da criança, já que, segundo Klein, a brincadeira e os objetos usados nela representam outra coisa. Mas os autores fazem uma ressalva importante: a brincadeira não é a única via de expressão. O modo como a criança passa de uma atividade a outra, seus gestos, falas e até os erros ganham sentido quando analisados no conjunto da sessão.

Os autores também citam Dolto para lembrar que, enquanto brinca, a criança conversa, e se estabelece uma espécie de "conversação" com o terapeuta, que pode, por exemplo, devolver perguntas que a criança faz. No estudo deles, crianças atendidas numa rede básica de saúde representaram a psicoterapia como um espaço tanto para brincar quanto para falar de si, e valorizaram os recursos lúdicos e a conversa como o que as ajudou a trabalhar seus conflitos.

Na prática, observar é tão importante quanto intervir: o que a criança escolhe primeiro, o que evita, como reage quando perde num jogo, como lida com o fim da sessão. Para quem quer aprofundar o uso do brincar como método, o guia de ludoterapia detalha princípios e manejo.

Bahls e Bahls (2003), numa revisão sobre psicoterapias da depressão na infância e na adolescência, descrevem as abordagens mais usadas nessa faixa etária: cognitivo-comportamental, de orientação psicodinâmica e interpessoal, em formato individual, de grupo ou familiar, além das orientações psicoeducacionais. A revisão trata de depressão, mas o panorama das abordagens serve de referência para a clínica infantil em geral.

• Terapia cognitivo-comportamental: segundo os autores, foi a forma mais testada em ensaios clínicos no tratamento da depressão infantojuvenil, partindo da ideia de que cognições mais saudáveis levam a comportamentos mais adaptados e vice-versa.
• Psicologia comportamental infantil: próxima da anterior, foca nas contingências que mantêm os comportamentos e costuma dar grande peso ao trabalho com os pais, como no treino de práticas parentais.
• Orientação psicodinâmica: os autores lembram que, desde Klein, aceita-se que há transferência na terapia com crianças, mesmo com a participação ativa dos pais.
• Terapia interpessoal: foi adaptada para adolescentes, segundo a revisão, mas ainda não havia sido estudada em crianças na época.

A escolha da abordagem depende da formação do psicólogo, da demanda e das evidências disponíveis para cada quadro. O que todas compartilham é a necessidade de adaptar a linguagem à idade e de incluir a família.

Bahls e Bahls (2003), apoiados em Shaffi e Shaffi, oferecem um roteiro por faixa etária que ajuda a calibrar o trabalho:

• Até dois anos: as dificuldades da criança frequentemente refletem questões da família ou dos pais, e o atendimento costuma ser feito com a díade pais e criança, com o terapeuta mais ativo.
• De três a seis anos: o brincar é a linguagem preferencial e a principal ferramenta; os pais também devem ser atendidos e orientados periodicamente.
• De sete a doze anos: no início, é comum mais resistência; os autores citam jogos estruturados e não ameaçadores como recurso para facilitar a relação. Como o pensamento ainda é muito concreto, recomenda-se focar no aqui e agora. Visitas à escola e orientação a pais e professores podem ajudar.
• Adolescentes: o pensamento abstrato permite mais uso da palavra, e o terapeuta precisa ser franco e direto, sem se superidentificar nem se distanciar demais.

Para a transição para a adolescência, vale ver também o guia sobre a primeira sessão com adolescente.

Em todas as faixas etárias descritas por Bahls e Bahls (2003), os pais aparecem como parte do plano: o tratamento infantil deve incluir a família e o ambiente, especialmente o escolar. Os autores dão um exemplo clínico útil: quando a criança deprimida começa a expressar agressividade, isso pode indicar o início da melhora, e os pais e professores precisam compreender esse momento para não interromper o processo.

Há diferentes formatos para esse trabalho. Encontros periódicos de devolutiva com os pais acompanham a terapia da criança. Já a orientação a práticas parentais pode ser uma intervenção estruturada própria: Benites e colegas (2021) descrevem um programa de sete encontros que surgiu justamente para preencher uma lacuna deixada às vezes pela psicoterapia individual, a mudança do ambiente da criança. Os fundamentos estão no guia de orientação parental.

Um limite precisa ficar claro desde o contrato: os encontros com os pais servem para promover medidas em benefício da criança, e não para relatar tudo o que ela disse ou fez nas sessões.

O contrato na terapia infantil tem duas camadas. Com os responsáveis, combinam-se frequência, duração, honorários, faltas, a forma dos encontros de devolutiva e a autorização para o atendimento. Com a criança, na linguagem dela, combina-se para que serve aquele espaço, quais são as regras da sala e o que será contado aos pais.

Uma fórmula simples para crianças em idade escolar: "O que você conta e faz aqui fica entre nós. Se eu achar que seus pais precisam saber de alguma coisa para te ajudar, eu converso com você antes." Essa combinação protege o vínculo e, ao mesmo tempo, deixa claro que o psicólogo não guarda segredo sobre situações que exigem proteção.

Se os pais forem separados, vale esclarecer desde o início quem participa dos encontros e como as informações chegam aos dois responsáveis, para evitar que a terapia vire mais um campo de disputa.

Polli e Arpini (2013) citam estudo segundo o qual as crianças são a clientela que mais abandona os tratamentos nas clínicas de psicologia. Bahls e Bahls (2003) descrevem um estudo com jovens atendidos em psicoterapia psicanalítica em que menor idade, problemas externalizantes e dificuldades escolares estiveram entre os fatores associados ao abandono.

Na prática, três cuidados ajudam: alinhar com os pais, desde o início, quanto tempo leva para perceber mudanças; manter devolutivas regulares, para que a família veja o sentido do processo; e conversar abertamente quando faltas começam a se repetir. Mais estratégias estão no guia sobre abandono da psicoterapia.

A escola é, muitas vezes, quem primeiro percebe a dificuldade e quem melhor pode dizer se a terapia está fazendo diferença. Bahls e Bahls (2003) citam visitas à escola e orientação aos professores como recursos úteis. O contato deve ser autorizado pelos responsáveis e combinado com a criança, na medida da sua compreensão, e o psicólogo compartilha apenas o necessário para que a escola ajude.

Quando o quadro envolve aspectos médicos, de linguagem ou de aprendizagem, o trabalho em rede com pediatra, psiquiatra infantil, fonoaudiólogo ou psicopedagogo faz parte do plano. A revisão de Bahls e Bahls descreve o atendimento adequado da depressão infantojuvenil como multidisciplinar e multimodal.

Na psicologia infantil, a avaliação inicial combina entrevistas com os pais, observação lúdica, informações da escola e, quando necessário, instrumentos padronizados. Se houver avaliação psicológica formal, ela segue as normas do CFP, e o guia de avaliação psicológica resume os cuidados.

Registre no prontuário a queixa como foi trazida por cada informante, as hipóteses, os objetivos combinados com a família e a evolução. Objetivos descritos em comportamentos observáveis, como "consegue ficar na sala de aula sem chorar", facilitam acompanhar a melhora e conversar com os pais sobre o encerramento.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Helena, de oito anos, é encaminhada pela escola porque chora todas as manhãs e pede para voltar para casa. Na entrevista com os pais, a psicóloga descobre que o avô, muito próximo, adoeceu há quatro meses, e que a mãe passa as manhãs no hospital. Os pais tinham dito a Helena que ela iria "conversar com uma tia que ajuda crianças".

Nas primeiras sessões, Helena aceita um jogo de tabuleiro simples, estruturado, e fala pouco. Na quarta sessão, monta com bonecos uma cena de hospital em que a boneca menina fica na escola "sem saber de nada". A psicóloga acompanha a brincadeira e comenta que a menina parece preocupada com quem ficou no hospital.

Em paralelo, faz encontros quinzenais com os pais, que decidem contar a Helena, com palavras simples, o que acontece com o avô e criar um ritual curto de despedida na porta da escola. Com autorização da família, a psicóloga conversa com a professora, que passa a receber Helena com uma tarefa de ajudante. Em dois meses, o choro diminui para algumas manhãs por semana.

• Tratar a queixa dos adultos como se fosse a da criança. Ouvir o que a criança mostra sobre a própria experiência muda o foco do trabalho.
• Usar o brincar só como "quebra-gelo". Polli e Arpini (2013) mostram que o lúdico é dispositivo terapêutico, não apenas aquecimento.
• Esquecer os pais depois da anamnese. Sem encontros periódicos, o que se constrói nas sessões se perde em casa e o risco de abandono aumenta.
• Contar tudo aos pais. Compartilhe o necessário para medidas em benefício da criança.
• Linguagem adulta. Com crianças em idade escolar, Bahls e Bahls (2003) recomendam focar no aqui e agora, com recursos concretos.
• Trabalhar isolado. Escola e outros profissionais são aliados.

O encerramento também precisa ser preparado com a criança e com a família. Para a criança, vale anunciar o fim com algumas semanas de antecedência, retomar com ela o que mudou, de forma lúdica, e deixar claro que pode voltar se precisar. Para os pais, uma devolutiva final retoma os objetivos do início e o que observar dali em diante.

Bahls e Bahls (2003) mencionam, nas terapias psicodinâmicas breves, a atenção à elaboração da raiva e do pesar diante do fim do processo. Mesmo em outras abordagens, despedir-se bem é parte do tratamento. Mais detalhes estão no guia sobre alta e encerramento da psicoterapia.