Abandono da psicoterapia: fatores de risco, sinais e como prevenir

Todo psicólogo já viveu a cena: o paciente parecia engajado, a sessão foi boa, e na semana seguinte vem uma mensagem curta cancelando, ou simplesmente silêncio. O abandono mexe com o terapeuta, mas também é uma fonte de informação valiosa sobre o processo.

Benetti e Cunha (2008), numa revisão sobre o tema, descrevem o abandono como a interrupção do tratamento sem indicação do terapeuta, por decisão unilateral do paciente, com ou sem aviso prévio, depois de ter comparecido a pelo menos uma sessão. As autoras alertam que a pesquisa usa definições diferentes, o que dificulta comparar estudos, mas que a maioria dos trabalhos aponta a alta frequência de abandonos e a necessidade de prevenção.

A revisão lembra que o abandono tem consequências negativas para o paciente, o terapeuta e o serviço: muitos pacientes que desistem acabam voltando depois, precisando recomeçar o processo, muitas vezes com o quadro agravado. Para o terapeuta, o abandono costuma vir acompanhado de sensação de fracasso. Estudar os casos de interrupção, dizem as autoras, ajuda a identificar situações de risco de rompimento do vínculo e oferece subsídios para o aprimoramento técnico, principalmente de quem está em formação.

A revisão reúne achados de vários estudos sobre características associadas ao abandono:

• Sociodemográficas: pacientes mais jovens, que moram longe do local de atendimento, solteiros e de nível socioeconômico mais baixo aparecem com mais frequência entre os que abandonam em uma metanálise citada. As autoras ressaltam, porém, que esses fatores interagem com aspectos clínicos e do serviço, e que em um dos estudos as características clínicas pesaram mais que as demográficas.
• Clínicas: transtornos de personalidade, estados psicóticos e ideação paranoide aparecem como quadros com maior dificuldade de engajamento; o transtorno de personalidade borderline é apontado como de maior frequência de interrupção.
• História de vínculos: pessoas com histórias importantes de rompimentos ou sensação de abandono tendem a repetir uma vinculação ansiosa ou evitante com o terapeuta, o que dificulta a aliança.
• Percepção de melhora: parte dos pacientes interrompe porque sente que já melhorou e considera os objetivos alcançados.
• Dificuldade financeira e motivos não informados também aparecem nos estudos.

Talvez a parte mais útil da revisão para a prática esteja nos fatores do próprio tratamento:

• Falta de informação no início: muitos abandonos acontecem porque o terapeuta não esclarece ao paciente como a terapia funciona.
• Características do processo, como lista de espera, modalidade, intervalo entre as sessões e envolvimento da família, são citadas como causas de interrupção.
• Expectativas frustradas: não obter os benefícios esperados.
• Aliança terapêutica problemática: tanto os pacientes que abandonaram quanto os que tiveram resultados pobres apresentavam alianças frágeis em um dos estudos citados.

As autoras citam a ideia de que a continuidade do tratamento está mais relacionada ao tipo de interação entre terapeuta e paciente do que à técnica utilizada. Em outras palavras, a aliança é o principal ponto de prevenção que está ao alcance do psicólogo.

• Transtorno de personalidade borderline: aparece como o de maior frequência de interrupção, associado a características de hostilidade e dificuldade de vinculação. Um estudo citado observou que mulheres com esse diagnóstico em terapia de grupo não permaneciam, precisando de um ambiente de maior contenção afetiva.
• Depressão: em um estudo citado, pacientes em tratamento combinado, com medicação e psicoterapia, tiveram melhor adesão do que os que recebiam um só tratamento, e a qualidade da aliança foi menor nos grupos de tratamento único. Os autores do estudo interpretaram que a aliança ajudava a tolerar os efeitos da medicação.
• Transtornos alimentares: em casos de bulimia, pouca cooperação e agressividade apareceram associadas ao abandono.
• Quadros obsessivos: o abandono permanece significativo, sem preditores uniformes nos estudos revisados.

Esses achados não servem para prever quem vai abandonar, mas ajudam a redobrar o cuidado com a aliança nos casos em que o risco costuma ser maior.

Uma prática simples que previne interrupções é revisar com o paciente, a cada certo número de sessões, o que foi combinado no início: o que mudou, o que ainda incomoda, se os objetivos continuam os mesmos. Essas revisões fazem o paciente perceber o caminho percorrido, abrem espaço para insatisfações antes que virem faltas e ajudam a decidir juntos sobre a continuidade, a mudança de foco ou o encerramento. Quem sente que tem voz sobre o rumo da terapia tem menos motivos para sair sem avisar.

Mesmo quando o paciente some, o vínculo profissional precisa de um fechamento cuidadoso. Registre no prontuário as faltas, as tentativas de contato e o encerramento. Se o paciente estiver em situação de risco, avalie a necessidade de contatos adicionais e de acionar a rede, conforme o caso. E, se ele voltar meses depois, receba sem cobranças: a revisão lembra que muitos pacientes que desistem acabam pedindo retorno, e acolher bem esse momento faz diferença para o novo começo.

Se a falta de informação e a aliança frágil estão entre os fatores mais citados, as primeiras sessões são o momento-chave. Algumas práticas ajudam:

1. Explicar como a terapia funciona: frequência, duração aproximada, o que se espera do paciente, como é o trabalho na sua abordagem.
2. Combinar objetivos: perguntar o que o paciente quer que mude e transformar isso em objetivos compartilhados, revisados periodicamente.
3. Alinhar expectativas: dizer com honestidade que algumas sessões podem ser difíceis e que isso faz parte do processo.
4. Tratar das condições práticas: horário, deslocamento, valores. Barreiras práticas não discutidas viram faltas e, depois, abandono.
5. Perguntar sobre experiências anteriores: "Você já fez terapia antes? Como terminou?" A resposta antecipa riscos.

• faltas que começam a se repetir, especialmente sem aviso;
• atrasos crescentes;
• sessões em que o paciente diz que "não tem nada para falar";
• comentários sobre custo, tempo ou dúvidas sobre se a terapia está ajudando;
• momentos de maior intensidade emocional, depois dos quais o paciente se afasta;
• mudanças grandes na vida, como emprego novo ou mudança de cidade.

Quando esses sinais aparecem, o melhor caminho costuma ser nomeá-los com cuidado na sessão: "percebi que você faltou nas últimas semanas e fiquei pensando em como está sendo a terapia para você". Abrir espaço para a insatisfação, sem defensividade, muitas vezes é o que segura o processo.

Faltas repetidas são um dos preditores de abandono citados em estudos sobre o tema e também um assunto delicado. Algumas formas de conduzir:

• separar a regra administrativa (cobrança, reposição) da conversa clínica sobre o significado das faltas;
• perguntar sem acusar: "o que tem dificultado vir?";
• investigar se as faltas acontecem depois de sessões mais difíceis;
• ajustar o que for possível: horário, frequência, formato online;
• retomar a política combinada no contrato, com clareza e respeito.

O artigo do PsiFllux sobre política de faltas ajuda a organizar a parte administrativa.

• "Notei que nas últimas semanas ficou mais difícil vir. O que tem acontecido?"
• "Às vezes a terapia passa por fases em que parece que não está ajudando. Você tem sentido algo assim?"
• "Na última sessão falamos de algo pesado. Como você saiu daqui?"
• "Tem alguma coisa no jeito como estamos trabalhando que você gostaria que fosse diferente?"
• "Se você estiver pensando em parar, eu gostaria de entender e de conversar sobre isso com você."

O tom importa tanto quanto as palavras: curiosidade genuína, sem cobrança e sem defensividade, transmite que o paciente pode trazer a insatisfação para a sessão em vez de levá-la embora.

Nem toda interrupção é um problema clínico: às vezes o paciente melhorou, alcançou o que queria ou mudou de vida. Mesmo assim, vale propor ao menos uma sessão de encerramento, em que seja possível:

• entender o motivo da decisão;
• revisar o que mudou desde o início;
• conversar sobre o que ficou em aberto;
• deixar a porta aberta para um retorno;
• indicar outros caminhos, se for o caso, como outro profissional ou serviço.

Se o motivo for insatisfação com a terapia, ouvir sem se defender é uma oportunidade de aprendizado e, às vezes, de retomar o trabalho em outras bases.

Quando o paciente simplesmente deixa de vir, um contato breve e respeitoso costuma ser adequado: uma mensagem dizendo que você percebeu a ausência, que o horário está disponível por um tempo e que, se ele preferir encerrar, pode haver uma sessão de fechamento. Evite insistência ou tom de cobrança. Registre no prontuário as tentativas de contato e o encerramento.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Renata, 26 anos, começa terapia por ansiedade e, depois de quatro sessões produtivas, falta duas semanas seguidas. O psicólogo percebe que as faltas vieram logo depois da sessão em que ela falou pela primeira vez da relação com o pai. Envia uma mensagem curta e Renata volta.

Na sessão, ele comenta a coincidência com cuidado. Renata conta que saiu "muito mexida" e achou que talvez a terapia não fosse para ela. Os dois conversam sobre o ritmo do trabalho, combinam que ela pode sinalizar quando um tema estiver pesado demais e revisam os objetivos. A conversa sobre a vontade de parar vira, ela mesma, material da terapia.

A revisão reconhece que o abandono traz sentimentos de fracasso e ineficácia para todas as partes. Para o terapeuta, especialmente no início da carreira, é fácil levar para o pessoal. Supervisão ajuda a separar o que foi do processo, o que foi da história do paciente e o que pode ser aprendido. Rever os casos interrompidos, com curiosidade e sem autoacusação, é uma das melhores formas de aprimoramento técnico, como sugerem as próprias autoras.