Alta e encerramento da psicoterapia: quando é a hora e como conduzir

Quase toda formação ensina a começar uma terapia. Bem menos tempo é dedicado a como terminá-la, e muitos psicólogos sentem insegurança justamente aí: será que é a hora? E se o paciente piorar? E se eu estiver segurando demais?

Até o nome é discutido. Bonfim e Vizzotto (2013) lembram que, numa perspectiva psicanalítica kleiniana, o termo finalização é preferível, porque a palavra alta carrega uma herança médica e a ideia de que o problema foi eliminado de vez. Para as autoras, a finalização se refere ao fim de um trabalho psicoterapêutico, enquanto o processo pessoal de crescimento continua. Elas também mostram que a forma de terminar depende do tipo de trabalho: análise, psicoterapia e psicoterapia breve têm objetivos diferentes e, por isso, propostas de finalização diferentes.

Neste artigo, usamos os dois termos, mas com essa ressalva em mente: terminar a terapia não significa que a pessoa não terá mais dificuldades, e sim que ela pode seguir sem o acompanhamento regular.

Freitas e colegas (2022), num guia de preparação para alta baseado na TCC, destacam que a preparação para o término deve começar já na primeira sessão: explicando o objetivo da terapia e o papel ativo do paciente ao longo de todo o processo, para minimizar a dependência da psicoterapia. Atribuir o progresso ao engajamento do paciente e ensinar as ferramentas usadas em terapia são formas de facilitar esse processo.

Mesmo em abordagens que não trabalham com tempo definido, falar desde o começo sobre como a terapia termina tira o assunto do campo do tabu. O paciente que sabe que o fim existe, e que será combinado, tende a viver o encerramento com menos ameaça.

Os autores do guia descrevem a fase final da TCC como o momento em que os objetivos do paciente foram alcançados e ele se mostra mais autônomo, conseguindo lidar com situações do dia a dia usando o que aprendeu. Citando Cordioli e Grevet, apresentam critérios que ajudam a reconhecer a aproximação do término:

• o paciente comenta os ganhos alcançados e manifesta desejo de encerrar;
• as sessões passam a ter pouco conteúdo, ou há sinais de que os problemas foram resolvidos;
• melhora nas relações interpessoais, na capacidade de lidar com a realidade e de tolerar frustrações;
• dados clínicos ou escalas que mostram redução dos sintomas em comparação com o início.

Numa leitura psicodinâmica, Bonfim e Vizzotto propõem que se possa admitir a finalização quando o paciente reconhece que precisou de ajuda e também reconhece que pode seguir em frente, e destacam a importância do insight em todas as modalidades de terapia.

O guia ressalta, a partir de Cordioli e Grevet, que o término deve ser colaborativo: terapeuta e paciente avaliam juntos todo o tratamento e concordam com o encerramento, para que ele não aconteça de forma precipitada nem adiada sem necessidade. Bonfim e Vizzotto registram posições diferentes na história da psicanálise, de autores que propunham que o paciente decidisse sozinho a outros que entendiam que a indicação deveria partir do analista, e mostram como a relação entre os dois é central para entender a fase final.

Na prática, uma conversa honesta funciona melhor do que um anúncio unilateral: "tenho percebido muitas mudanças desde que você chegou. Como você vê o momento da terapia? Já pensou em como seria encerrar?".

A fase final da TCC, segundo o guia, é marcada pelo espaçamento das sessões. Quando terapeuta e paciente identificam a melhora, decidem juntos testar sessões quinzenais; depois, a cada três ou quatro semanas; mensais; e, por fim, sessões de reforço. Essas sessões servem para discutir dificuldades que surgiram nas semanas sem atendimento e como o paciente pode lidar com elas se reaparecerem.

O espaçamento tem uma vantagem clínica clara: permite que o paciente experimente a autonomia com rede de segurança. Se algo desandar, há tempo de ajustar antes do encerramento definitivo.

A proposta central do artigo de Freitas e colegas é um guia de preparação para alta: um material concreto, construído com o paciente e entregue no momento da alta, que sintetiza as estratégias e técnicas aprendidas durante o tratamento para que ele continue usando de forma autônoma. O guia inclui, entre outros pontos:

• Registro de pensamentos e reestruturação cognitiva, com cartões de enfrentamento criados a partir dos registros;
• Estratégias de regulação emocional, como identificar e avaliar estados de humor, autoinstrução, organização da rotina e atividades prazerosas, e técnicas de tolerância ao mal-estar para momentos de emoção intensa;
• Habilidades sociais e de resolução de problemas trabalhadas no processo.

Os autores ressaltam que o guia é uma sugestão e deve ser adaptado a cada pessoa, e que a psicoeducação feita ao longo de toda a terapia é o que torna possível construí-lo.

Um roteiro simples para construir o guia nas últimas sessões, adaptável a qualquer abordagem que use ferramentas concretas:

1. Liste com o paciente as estratégias que mais ajudaram ao longo da terapia, com as palavras dele.
2. Escreva exemplos reais de situações em que cada estratégia funcionou, como no exemplo de cartão de enfrentamento do artigo de referência, que parte de uma situação concreta, do humor, dos pensamentos e da avaliação das evidências até uma frase de enfrentamento.
3. Inclua os sinais de alerta pessoais e o que fazer diante de cada um.
4. Anote a rede de apoio e quando procurar ajuda profissional de novo.
5. Combine uma rotina de uso: alguns pacientes gostam de reservar um momento semanal para revisar o guia e fazer uma "sessão consigo mesmos".

O material fica com o paciente. Uma cópia resumida no prontuário ajuda caso ele volte no futuro.

Uma parte importante das sessões finais é preparar o paciente para possíveis dificuldades futuras. Algumas perguntas ajudam a construir esse plano:

• "Quais sinais mostram que você está voltando aos velhos padrões?"
• "Em que situações isso tem mais chance de acontecer?"
• "O que você aprendeu aqui que pode usar nesses momentos?"
• "A quem pode recorrer?"
• "Em que ponto seria importante procurar ajuda de novo?"

Normalizar que dificuldades vão aparecer, e que um tropeço não apaga o caminho feito, reduz o risco de o paciente interpretar uma piora pontual como fracasso total da terapia.

1. Revisar o percurso: como o paciente chegou, o que mudou, quais foram os momentos importantes.
2. Atribuir as conquistas ao paciente: reconhecer o que ele fez para mudar.
3. Nomear o que ficou em aberto: nem tudo precisa ser resolvido antes do fim.
4. Falar sobre a despedida: o fim de uma relação significativa pode trazer tristeza, medo ou alívio, e tudo isso pode ser conversado.
5. Combinar o retorno: deixar claro que o paciente pode voltar se precisar, e em que condições.

O encerramento mexe com o paciente e com o terapeuta. Para o paciente, pode reativar outras despedidas da vida, trazer medo de não dar conta sozinho ou, ao contrário, um alívio que às vezes ele tem vergonha de dizer. Alguns pacientes trazem, justamente nas últimas sessões, temas novos e importantes, como se quisessem adiar o fim. Vale acolher e conversar sobre isso, sem necessariamente reabrir o processo inteiro.

Para o terapeuta, encerrar pode trazer orgulho, tristeza ou insegurança. Perguntar-se se o adiamento do fim está a serviço do paciente ou do próprio desconforto com a despedida faz parte do cuidado ético, e a supervisão é um bom lugar para essa reflexão.

Registre no prontuário a decisão de encerrar, os motivos, a forma como foi combinada, as orientações dadas e o que foi acordado sobre um eventual retorno. Se o paciente pedir um documento ao final, escolha a modalidade conforme a finalidade, seguindo a Resolução CFP nº 06/2019, e lembre que o registro documental continua sob a guarda do profissional pelo prazo previsto nas normas do CFP.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Paulo, 42 anos, procurou terapia por crises de ansiedade no trabalho. Depois de alguns meses, as crises ficaram raras, ele voltou a dirigir na estrada e passou a usar com frequência o registro de pensamentos. Nas últimas sessões, chega dizendo que "não tem muito o que contar".

A psicóloga traz o tema: "tenho percebido que você está conseguindo lidar com as situações que antes te travavam. Como você vê a ideia de começarmos a pensar no encerramento?". Paulo diz que também tinha pensado nisso, mas tinha medo de piorar. Os dois combinam espaçar para sessões quinzenais e depois mensais. Ao longo desse período, constroem juntos um guia com os cartões de enfrentamento que mais funcionaram, os sinais de alerta e o que fazer em cada caso. Na última sessão, revisam o percurso e combinam uma sessão de reforço em três meses.

Com crianças, a decisão de encerrar costuma envolver três olhares: o da criança, o dos pais e o do terapeuta. Sinais como a melhora da queixa inicial, maior interesse por outras atividades e relações mais tranquilas em casa e na escola ajudam a reconhecer o momento. O espaçamento gradual das sessões, a preparação da criança para a despedida, com tempo para que ela elabore o fim, e uma conversa de encerramento com os responsáveis completam o processo.

• Não falar do fim até o fim. Anunciar o término de uma hora para outra pode ser vivido como abandono.
• Segurar demais. Manter um paciente que já pode seguir sozinho reforça a dependência, contra o que o guia recomenda.
• Encerrar sem plano. Sem prevenção de recaídas, o primeiro tropeço pode ser lido como fracasso.
• Não registrar. O encerramento, os motivos e as orientações dadas devem constar no prontuário.
• Fechar a porta. Deixar claro que o retorno é possível faz parte de um bom fim.