Objetivos terapêuticos: como definir, negociar e acompanhar na psicoterapia

"O que você espera da terapia?" é uma das perguntas mais simples e, ao mesmo tempo, mais difíceis da clínica. Muitos pacientes chegam com uma queixa vaga, como "quero ficar bem", e muitos psicólogos seguem o processo por meses sem nunca transformar essa queixa em algo que possa ser revisto em conjunto.

Objetivos terapêuticos são os resultados que paciente e psicólogo combinam buscar. Eles podem ser amplos, como compreender um padrão de relacionamento, ou específicos, como voltar a dirigir. O importante é que sejam compartilhados, compreensíveis para os dois e revisados ao longo do tempo.

Definir objetivos não é exclusividade de uma abordagem. O formato muda conforme a orientação teórica, mas a necessidade de saber para onde o trabalho caminha atravessa todas elas.

A razão mais forte para cuidar dos objetivos vem da pesquisa sobre aliança terapêutica. Singulane e colaboradores (2017), citando Bordin (1979), descrevem a aliança como uma relação de colaboração mútua, marcada por concordâncias entre terapeuta e cliente e formada por três componentes interdependentes:

• Objetivos: consenso sobre as expectativas de resultados de curto e longo prazo.
• Tarefas: acordos sobre o que deve ser feito na terapia e como as atividades contribuirão para resolver o problema.
• Vínculo: a ligação afetiva entre terapeuta e cliente.

Os mesmos autores relatam estudos em que a aliança medida no início do tratamento foi preditora de resultado, tanto em psicoterapias presenciais quanto pela internet. Ou seja, combinar objetivos não é burocracia: é parte do que sustenta a relação de trabalho. Um paciente que não entende para que serve o que está fazendo tende a se desengajar, o que se relaciona ao risco de abandono da psicoterapia.

A queixa inicial raramente chega pronta para virar objetivo. O trabalho começa por compreender o que o paciente quer dizer com ela. Algumas perguntas ajudam:

• "Se a terapia ajudar, o que vai estar diferente na sua vida?"
• "Como você vai perceber que melhorou? E como as pessoas próximas vão perceber?"
• "O que você gostaria de voltar a fazer, ou deixar de fazer?"
• "Disso tudo, o que é mais importante para você agora?"

Essas perguntas transformam "quero ficar bem" em algo como "quero conseguir dormir sem passar horas remoendo o trabalho" ou "quero voltar a encontrar amigos sem sentir pânico". A formulação do caso, construída a partir da anamnese, ajuda a ligar esses objetivos às hipóteses clínicas.

Andretta e Oliveira (2005), ao descrever a entrevista motivacional, destacam que, quando há uma decisão do paciente, terapeuta e paciente determinam juntos metas realistas e executáveis, e que a não imposição de resultados reduz a resistência.

Muitos psicólogos usam o acrônimo SMART, popular em gestão, para lapidar objetivos: metas específicas, mensuráveis, alcançáveis, relevantes e com prazo definido. Usado com bom senso, ele ajuda a sair de formulações vagas. Usado de forma rígida, pode empobrecer a clínica.

Vale a pena aproveitar o que o acrônimo tem de útil:

• Específico: "conversar com minha chefe sobre a carga de trabalho" é mais claro do que "ser mais assertivo".
• Observável: o paciente e o psicólogo conseguem perceber se aconteceu.
• Possível: compatível com os recursos e o momento de vida da pessoa, como sugerem as metas realistas e executáveis descritas por Andretta e Oliveira (2005).
• Relevante: importa para o paciente, e não apenas para o terapeuta.

E vale ter cautela com o que ele pode distorcer:

• Nem todo objetivo importante é mensurável em números, como ampliar a compreensão de si ou elaborar uma perda.
• Prazos rígidos podem gerar sensação de fracasso em processos que têm ritmo próprio.
• Metas comportamentais demais podem deixar de fora o sofrimento que o paciente traz.

Uma boa prática é combinar objetivos concretos com objetivos de compreensão, e tratar o acrônimo como ferramenta de conversa, não como formulário.

Nem todo paciente chega querendo mudar. Alguns vêm por pressão da família, da escola ou da justiça, e a pergunta "qual é o seu objetivo?" recebe como resposta um dar de ombros. Nesses casos, impor metas costuma piorar a situação.

Andretta e Oliveira (2005), ao discutir a entrevista motivacional com adolescentes, oferecem pistas úteis para qualquer contexto de baixa motivação:

• Comece pela ambivalência: antes de definir objetivos, explore o que a pessoa ganha e perde com a situação atual.
• Ofereça alternativas e deixe a escolha com o paciente: quando há decisão, terapeuta e paciente definem juntos metas realistas e executáveis.
• Aceite objetivos intermediários: as autoras relatam que, com adolescentes, o objetivo inicial costuma ser reduzir o consumo de drogas, para depois visar à abstinência.
• Combine quando reavaliar: as autoras citam a definição conjunta de metas para serem avaliadas num acompanhamento posterior, semanas depois da intervenção.

Um objetivo modesto, escolhido pelo próprio paciente, costuma ser mais útil do que um objetivo ambicioso definido pelo psicólogo ou pela família.

Definir objetivos é metade do trabalho; a outra metade é acompanhá-los. Peuker e colaboradores (2009) defendem que, na prática clínica, o uso de escalas e instrumentos pode contribuir para avaliar a evolução do paciente antes, durante e ao término da intervenção. Segundo os autores:

• medidas repetidas da intensidade e da frequência dos sintomas, junto com a avaliação qualitativa do engajamento do paciente, ajudam o clínico a conhecer o impacto da intervenção;
• a avaliação inicial pode ser transformada em escore que indica frequência e gravidade dos sintomas;
• repetir a avaliação em mais de um momento permite verificar a resposta terapêutica;
• discutir com o paciente as respostas às escalas torna possível analisar objetivamente seu estado e o progresso do tratamento.

Os autores também valorizam medidas preenchidas pelo próprio paciente, que permitem conhecer sua percepção sobre a remissão do sintoma, a satisfação com o processo e a adequação da ajuda recebida. Se você usar testes psicológicos, confira o status de cada instrumento no SATEPSI, conforme a Resolução CFP nº 31/2022, e respeite as condições de uso previstas.

Além dos instrumentos padronizados, muitos psicólogos usam escalas simples, construídas para aquele caso, para acompanhar objetivos específicos. Não substituem a avaliação técnica, mas tornam o progresso visível nas sessões. Alguns formatos possíveis:

• Escala de zero a dez para cada objetivo: "Hoje, quão perto você está de conseguir dormir sem remoer o trabalho?"
• Registro de frequência: quantas vezes, na semana, o paciente conseguiu realizar o comportamento combinado.
• Escala de incômodo: quanto determinado problema atrapalhou a semana.
• Revisão narrativa: uma conversa periódica sobre o que mudou, o que continua igual e o que piorou.

O cuidado é não transformar números em verdades absolutas. Peuker e colaboradores (2009) lembram que a avaliação qualitativa do engajamento complementa as medidas, e que o respeito às singularidades do paciente, do terapeuta e do vínculo pode refletir em melhor resposta terapêutica.

Uma pergunta comum é: como saber se a melhora observada é real? Yoshida (2008) apresenta o método de Jacobson e Truax, um dos mais conhecidos para avaliar a significância clínica da mudança. Ele considera dois critérios:

1. o paciente deve passar de um funcionamento correspondente a uma população disfuncional para o de uma população funcional;
2. a mudança deve ser grande o suficiente para ser atribuída a uma mudança real, e não a erros de medida. Para isso se calcula o índice de mudança confiável; segundo a autora, valores superiores a 1,96 indicam mudança confiável.

Quando os dois critérios são atendidos, diz-se que a mudança é clinicamente significante. Yoshida (2008) concluiu que essa avaliação pode ser feita de forma fidedigna com medidas de autorrelato, inclusive quando não há dados normativos disponíveis, usando amostras de referência, e discute os limites do método.

Na rotina do consultório, poucos psicólogos farão esse cálculo caso a caso. Mas o raciocínio é valioso: uma pequena oscilação de pontuação não é, por si só, sinal de progresso ou de piora.

Objetivos não são contratos imutáveis. Ao longo da psicoterapia, eles podem ser alcançados, perder sentido ou dar lugar a outros mais importantes. Algumas boas práticas:

• Agende revisões: por exemplo, a cada certo número de sessões ou em marcos combinados.
• Pergunte diretamente: "Esses objetivos ainda fazem sentido para você?"
• Nomeie avanços: pacientes costumam subestimar o que já mudou.
• Investigue a estagnação: se nada muda, talvez o objetivo, a tarefa ou o vínculo precisem de ajuste, retomando os três componentes de Bordin descritos por Singulane e colaboradores (2017).
• Use os objetivos para pensar o encerramento: eles ajudam a decidir quando é hora de preparar a alta.

Peuker e colaboradores (2009) observam que mudanças importantes podem se concentrar em sessões críticas específicas, o que reforça a importância de acompanhar o processo de perto, e não apenas no final.

Os objetivos combinados, as medidas usadas e as revisões devem constar no registro do atendimento. Isso ajuda a dar continuidade ao trabalho, facilita a supervisão e documenta a fundamentação técnica das decisões. Um registro útil inclui:

• a queixa inicial e como ela foi traduzida em objetivos;
• os objetivos acordados, com a data;
• os instrumentos ou escalas usados para acompanhar cada um;
• as datas e resultados das revisões;
• mudanças de rumo e suas razões.

O registro deve ser objetivo e restrito ao necessário. O Código de Ética pede o uso de técnicas reconhecidamente fundamentadas na ciência psicológica e o respeito aos direitos do usuário, o que inclui transparência sobre como o trabalho está sendo conduzido.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Patrícia, 38 anos, chega dizendo que "não aguenta mais viver cansada". O psicólogo pergunta como ela perceberia que a terapia está ajudando. Depois de algumas sessões de avaliação, chegam a três objetivos: dormir melhor, conseguir dizer não a pedidos extras no trabalho e entender por que se sente culpada quando descansa.

Para os dois primeiros, combinam escalas simples de zero a dez e um registro semanal das vezes em que Patrícia conseguiu recusar um pedido. Para o terceiro, mais difícil de medir, combinam revisões conversadas a cada mês. O psicólogo também aplica, no início, um instrumento de sintomas com parecer favorável no SATEPSI, para repetir mais adiante.

Na revisão após dois meses, o sono melhorou pouco, mas Patrícia recusou pedidos extras quatro vezes. Ao discutir os números, ela percebe que a insônia piora nas noites em que leva trabalho para casa. O objetivo do sono é reformulado. No prontuário, o psicólogo registra os objetivos, as medidas e a revisão. Meses depois, a repetição do instrumento e a conversa sobre os objetivos ajudam a planejar o encerramento.

O terceiro objetivo, ligado à culpa ao descansar, nunca ganhou um número, mas as revisões mensais mostram mudanças claras: Patrícia passa a tirar folgas sem justificar cada uma delas e começa a reconhecer de onde vem a sensação de que precisa sempre ser útil.

• Nunca conversar sobre objetivos: o processo segue sem direção compartilhada.
• Definir os objetivos pelo paciente: metas impostas reduzem o engajamento.
• Aplicar o SMART como formulário: objetivos de compreensão também são legítimos, mesmo sem números.
• Medir e não discutir: o valor das escalas está em conversar sobre elas com o paciente, como destacam Peuker e colaboradores (2009).
• Tratar pequenas oscilações como mudança real: o raciocínio de significância clínica descrito por Yoshida (2008) ajuda a evitar conclusões apressadas.
• Usar instrumentos sem verificar o SATEPSI: testes psicológicos exigem conferência do status e uso conforme a Resolução CFP nº 31/2022.
• Não revisar: objetivos esquecidos perdem a função de orientar o tratamento.