Paciente que não fala na terapia: como avaliar e manejar o silêncio

Todo psicólogo clínico já viveu a cena: o paciente entra, senta, cumprimenta e depois fica em silêncio. O terapeuta sente o impulso de preencher o espaço com perguntas. Quando o paciente não fala na terapia, a primeira tarefa não é fazê-lo falar a qualquer custo, e sim entender o que aquele silêncio está fazendo ali.

Fonseca e De Conti (2024), numa revisão teórica sobre o silêncio na psicanálise, lembram que não existe um único silêncio clínico. Há vários silêncios, próprios de cada processo, com dinâmicas diferentes. Eles podem ser pensados a partir do paciente, a partir do terapeuta ou como fenômeno relacional, produzido entre os dois. A pergunta útil passa a ser: "o que este silêncio comunica, nesta relação?".

A revisão de Fonseca e De Conti (2024) organiza a história do tema em dois grandes movimentos.

• Silêncio como resistência. Nas concepções clássicas, a fala era a via de acesso ao que estava recalcado, e o silêncio aparecia como obstáculo. Freud, segundo as autoras, percebia que os pacientes silenciavam quando nada lhes vinha à mente ou quando recusavam lembrar algo. Ferenczi observou que um silêncio prolongado, em geral, indica que o paciente está calando alguma coisa.
• Silêncio como potência. Autores posteriores passaram a enxergar no silêncio um espaço de elaboração e criação. As autoras citam a distinção de Lacan entre o tacere, o calar-se resistencial, e o silere, o silêncio estruturante, em que algo novo pode surgir: o primeiro vela, o segundo desvela.
• Silêncio compartilhado. Para Winnicott, conforme a mesma revisão, o silêncio em sessão pode ser um espaço de encontro e de repouso, ligado à capacidade de estar só na presença de outro. Ficar em silêncio por alguns instantes diante do terapeuta pode ter sido, para algumas pessoas, a primeira experiência de estar realmente só sem ser invadido.

A consequência prática é clara: o mesmo comportamento observável, ficar calado, pode ter funções opostas. Pode proteger o paciente de um conteúdo doloroso, pode ser um teste da relação, pode ser um momento de elaboração ou pode ser simplesmente descanso. O manejo depende de qual desses sentidos está em jogo.

Antes de qualquer intervenção, vale observar o silêncio com a mesma atenção que se dá à fala. Algumas perguntas orientam essa leitura clínica:

• Quando ele aparece? No início da sessão, logo após um tema delicado, depois de uma intervenção do terapeuta, perto do fim? O momento costuma dizer muito sobre a função.
• Como é o corpo durante o silêncio? Tensão, evitação do olhar, choro contido e inquietação sugerem conflito. Expressão relaxada e olhar voltado para dentro sugerem reflexão.
• É um padrão ou um episódio? Um paciente que sempre fala pouco é diferente de alguém que costuma falar e de repente se cala.
• O que o paciente diz sobre o silêncio quando perguntado? Fonseca e De Conti (2024) relatam a descrição de Fliess sobre pacientes que, questionados, dizem que estavam pensando. Essa informação muda a leitura.
• O que o terapeuta sente? Impaciência, sono, ansiedade ou vontade de resgatar o paciente são dados sobre a relação, não apenas sobre o profissional.

O objetivo é evitar duas reações automáticas: encher o espaço por ansiedade ou deixar o silêncio se prolongar por princípio.

No início do processo, o silêncio exige atenção especial. Murta e Rocha (2014), ao apresentar um instrumento de apoio para a primeira entrevista em terapia cognitivo-comportamental, citam revisões segundo as quais a aliança terapêutica prediz os resultados desde as primeiras sessões e uma aliança pobre nas sessões iniciais é preditora de término prematuro.

As mesmas autoras mencionam a revisão de Ackerman e Hilsenroth (2001), que identificou o uso inapropriado do silêncio entre as condutas técnicas que prejudicam a aliança, ao lado de falhas em estruturar a terapia, superestruturação e autorrevelação inapropriada. Ou seja, um paciente novo, que ainda não sabe como a terapia funciona, pode viver um silêncio longo do terapeuta como frieza, teste ou desinteresse.

Por isso, nas primeiras sessões, costuma ajudar:

• explicar como a terapia funciona e o que se espera de cada um, algo que o instrumento de Murta e Rocha inclui explicitamente;
• dizer que não há assunto certo para começar e que é comum não saber por onde ir;
• oferecer pontos de partida concretos, como a queixa que motivou a busca por atendimento;
• sinalizar que silêncios são bem-vindos, mas que o terapeuta também vai intervir quando achar útil.

Peres (2009), citando Ceitlin e Cordioli, lembra que o terapeuta cria condições para a aliança quando oferece ao paciente a possibilidade de se expressar o mais livremente possível, sem se perturbar com suas revelações e sem emitir julgamentos precipitados. Isso vale também para o que não é dito.

Não existe uma técnica única. O que existe é um repertório que o terapeuta escolhe a partir da avaliação. Algumas opções, das menos às mais ativas:

1. Sustentar o silêncio com presença. Quando o silêncio parece de elaboração, a melhor intervenção pode ser não intervir, mantendo atenção e disponibilidade. Fonseca e De Conti (2024) defendem que acolher os silêncios do paciente é oferecer uma escuta que vai além das palavras.
2. Nomear o momento sem pressionar. Frases como "Parece que ficou difícil continuar agora" ou "Fiquei curioso sobre o que passou pela sua cabeça" convidam sem exigir.
3. Perguntar pelo silêncio, não pelo conteúdo. "Como está sendo ficar em silêncio aqui comigo?" abre espaço para o paciente falar da experiência de não falar, o que muitas vezes destrava o restante.
4. Ligar o silêncio ao que veio antes. Se ele surgiu logo após um tema, o terapeuta pode apontar essa sequência: "Você ficou quieto logo depois de falar do seu pai."
5. Oferecer estrutura. Para pacientes muito inibidos, uma agenda combinada ou perguntas mais fechadas reduzem a ansiedade de "ter que trazer assunto". Murta e Rocha (2014) lembram que tanto a falta de estrutura quanto o excesso dela prejudicam a aliança, então a dose deve ser ajustada.
6. Combinar o silêncio. Com alguns pacientes, vale conversar abertamente: "Quando você ficar em silêncio, prefere que eu espere ou que eu pergunte alguma coisa?"

Em todos os casos, curiosidade genuína e ausência de cobrança comunicam que o silêncio não é uma falha do paciente.

O silêncio não é só do paciente. Fonseca e De Conti (2024) retomam Reik, para quem o silêncio do analista produz efeitos no paciente e muda de significado ao longo da sessão, e Green, que via o silêncio do analista como uma tela de fundo na qual o pensamento associativo pode se desenrolar. As autoras também citam Lacan: uma resposta do analista a uma fala vazia pode ser, em seus efeitos, mais frustrante do que o próprio silêncio.

Ao mesmo tempo, o achado de Ackerman e Hilsenroth, citado por Murta e Rocha (2014), lembra que o silêncio do terapeuta usado de forma inapropriada prejudica a aliança. A diferença está na intenção e na leitura do momento. O silêncio do terapeuta é um recurso técnico quando:

• deixa espaço para o paciente completar um pensamento;
• evita interromper um momento de emoção;
• marca que o terapeuta não vai assumir a condução de algo que cabe ao paciente.

E deixa de ser recurso quando nasce do cansaço, da falta de rumo do terapeuta ou de uma aplicação rígida de regra, sem considerar como o paciente está vivendo aquilo.

Cada abordagem tende a ler o silêncio a partir de seus conceitos centrais, e conhecer essas diferenças ajuda a escolher a intervenção de forma coerente com o próprio referencial.

• Psicanálise e terapias de orientação analítica: o silêncio é material clínico, ligado à transferência, às resistências e às possibilidades de elaboração descritas por Fonseca e De Conti (2024). Veja também como funciona a psicanálise.
• Terapia cognitivo-comportamental: a sessão costuma ser mais estruturada, com agenda e tarefas. Murta e Rocha (2014) destacam a explicação do funcionamento da terapia e das regras da relação já no primeiro encontro, o que reduz a ambiguidade que alimenta silêncios ansiosos. Conheça mais sobre a TCC.
• Abordagem centrada na pessoa: Moreira (2010) lembra que a ideia de não diretividade gerou o mito de um terapeuta que não fala na sessão, quando o esforço de Rogers era desconstruir a figura de autoridade do psicoterapeuta. A presença empática, e não a passividade, é o que sustenta o silêncio nessa abordagem.

Na maior parte das vezes, o silêncio faz parte do processo. Em algumas situações, porém, ele pode sinalizar algo que exige avaliação específica, e o terapeuta não deve tratá-lo apenas como questão de técnica:

• Lentificação e falta de energia que acompanham quadros depressivos, em que falar cansa. Nesse caso, a conduta passa pela avaliação do quadro, como descrito em depressão na clínica do psicólogo.
• Desconexão, quando o paciente parece ausente, não responde a estímulos simples ou relata depois não lembrar do que aconteceu.
• Medo ligado a situações de violência ou ameaça, em que falar pode representar perigo real fora do consultório.
• Sinais de risco, que pedem avaliação cuidadosa e plano de segurança.

Nessas situações, o silêncio deixa de ser apenas tema da relação e passa a ser um dado clínico que pode justificar perguntas mais diretas, contato com a rede de cuidado e discussão em supervisão. O Código de Ética Profissional do Psicólogo (CFP, 2005) determina, entre os deveres fundamentais, que o psicólogo encaminhe a profissionais habilitados as demandas que extrapolem seu campo de atuação.

O silêncio é um dado clínico e merece registro, com a mesma objetividade que se usa para registrar a fala. Algumas orientações práticas:

• descreva o que foi observado, e não apenas a interpretação: "permaneceu em silêncio por boa parte da sessão após mencionar a separação" é mais útil do que "resistente";
• anote a intervenção feita e a resposta do paciente;
• registre a evolução ao longo das sessões, porque mudanças no padrão de silêncio costumam indicar movimento do processo;
• quando o silêncio levantar hipóteses de risco ou de outro quadro, registre a avaliação feita e as providências tomadas.

Levar ao supervisor um registro descritivo dos silêncios, e não só das falas, permite discutir com mais precisão o que acontece na relação.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Rafael, 27 anos, buscou terapia por insistência da irmã, com queixa de desânimo e afastamento dos amigos. Nas duas primeiras sessões, respondia às perguntas com frases curtas e depois ficava em silêncio, olhando para o chão. A psicóloga percebeu em si mesma uma vontade crescente de fazer perguntas em sequência, e notou que, quanto mais perguntava, mais curtas ficavam as respostas.

Na terceira sessão, ela mudou a estratégia. Explicou como a terapia funcionava, disse que era comum não saber o que falar e perguntou como estava sendo, para ele, ficar em silêncio ali. Rafael respondeu, depois de uma pausa: "Eu fico achando que vou falar besteira." A partir daí, foi possível conversar sobre o medo de ser avaliado, que aparecia também com os amigos.

Nas sessões seguintes, a psicóloga combinou com ele uma pequena agenda no início de cada encontro e passou a sustentar os silêncios que surgiam depois de temas difíceis, nomeando-os com delicadeza. No prontuário, registrou a mudança: os silêncios deixaram de ser de bloqueio e passaram a aparecer como pausas para pensar antes de responder. O caso foi discutido em supervisão, em que se avaliou também a intensidade do desânimo e a necessidade de avaliação complementar.

• Preencher todo silêncio por ansiedade. Perguntas em sequência podem transformar a sessão num interrogatório e impedir momentos de elaboração.
• Deixar o silêncio durar por princípio. Fonseca e De Conti (2024) mostram que nem todo silêncio é produtivo. Sem leitura do momento, ele pode ser vivido como abandono, especialmente no início do processo.
• Interpretar cedo demais. Dizer ao paciente que ele está resistindo, antes de haver vínculo, tende a ser vivido como acusação.
• Tratar o silêncio como falha do paciente. Cobranças como "assim não vamos avançar" aumentam a inibição.
• Ignorar sinais de que é preciso outra conduta. Lentificação intensa, desconexão ou sinais de risco pedem avaliação específica.
• Não registrar. O silêncio é dado clínico e sua evolução precisa constar no prontuário.