Aliança terapêutica: como construir, fortalecer e reparar o vínculo terapêutico

A aliança terapêutica é a relação de trabalho colaborativo entre paciente e psicólogo em favor do processo terapêutico. Ela não se confunde com simpatia mútua nem com o paciente "gostar" do terapeuta: envolve acordo sobre para onde a terapia vai, sobre como o trabalho será feito e um vínculo de confiança que sustenta esse trabalho nos momentos difíceis.

Peuker e colaboradoras (2009), numa revisão sobre avaliação de processo e resultado em psicoterapias, definem o termo como o vínculo de confiança entre terapeuta e paciente somado à capacidade da dupla para realizar as tarefas psicoterápicas. As autoras lembram que a aliança tem sido considerada um importante preditor de resultados terapêuticos em diferentes abordagens.

Para o psicólogo clínico, isso tem uma consequência prática: cuidar da aliança não é um extra, é parte do tratamento. Este guia explica de onde vem o conceito, quais são seus componentes, como construir e fortalecer o vínculo terapêutico e, principalmente, como reconhecer e reparar rupturas.

Peres (2009) reconstrói a história do termo. Freud já afirmava que seria necessário transformar o paciente em colaborador para superar as resistências e que o primeiro objetivo do tratamento era ligar o paciente ao trabalho e à pessoa do médico, o que dependia de interesse sério e de uma postura de compreensão.

O mérito de definir o termo "aliança terapêutica" é atribuído à psicanalista Elisabeth Zetzel, que a concebia como uma relação de trabalho entre paciente e psicoterapeuta em favor do processo, apoiada nas funções autônomas do ego do paciente e na capacidade do terapeuta de demonstrar empatia e respeito. Peres registra ainda termos derivados, como "aliança de trabalho", de Ralph Greenson.

O autor faz uma distinção importante: a aliança é muitas vezes confundida com transferência positiva, mas são coisas diferentes. A transferência repete o passado na relação; a aliança se apoia em experiências que ajudam o paciente a se situar no presente.

Mais tarde, Bordin (1979) propôs uma definição transteórica que se tornou a mais usada na pesquisa, segundo Des Essarts e colaboradores (2022). É dela que vem o modelo de três componentes, apresentado a seguir.

Des Essarts e colaboradores (2022) resumem o modelo de Bordin, que descreve a aliança como um constructo com três elementos:

• Objetivos: os acordos entre terapeuta e paciente sobre as metas do tratamento. O paciente precisa saber, e concordar, com aquilo que se busca.
• Tarefas: o acordo sobre as atividades da terapia. Pode ser associação livre, registro de pensamentos, exercícios de exposição ou conversa sobre a semana; o importante é que o paciente entenda e aceite o que se faz e por quê.
• Vínculo: o desenvolvimento da ligação entre a dupla, como a confiança e a relação em si.

Gastaud e Nunes (2010) descrevem a mesma ideia, citando Bordin e Luborsky: a aliança é uma relação de colaboração com comprometimento de ambos diante da tarefa, dos objetivos definidos e da formação de um vínculo de trabalho positivo.

Des Essarts e colaboradores observam que terapeutas de orientação psicanalítica podem tender a priorizar a dimensão do vínculo, por ser mais próxima das técnicas tradicionais, deixando em segundo plano tarefas e objetivos. Os autores lembram que, mesmo numa clínica sustentada pela associação livre, o paciente precisa entender essa premissa como a principal atividade do processo.

Três achados da literatura ajudam a entender o peso da aliança na prática clínica:

• Ela prediz resultados. Peuker e colaboradoras (2009) registram que a aliança é considerada importante preditor de resultados em diferentes abordagens. Des Essarts e colaboradores (2022) acrescentam que ela exerce papel central em diferentes faixas etárias.
• Ela começa cedo. Murta e Rocha (2014) citam revisão segundo a qual a aliança prediz resultados desde as primeiras sessões, e uma aliança pobre nas sessões iniciais é preditora de término prematuro.
• Ela se relaciona ao abandono. Peuker e colaboradoras afirmam que a ruptura da aliança pode desempenhar papel decisivo no abandono da terapia. Des Essarts e colaboradores citam a revisão de Roos e Werbart (2013), segundo a qual a qualidade da aliança, a insatisfação do paciente e os encontros que antecedem o início da terapia influenciam o término do tratamento.

Os mesmos autores lembram que a relação terapêutica é assimétrica e que, portanto, a responsabilidade de trabalhar sua formação e manutenção é do terapeuta. Veja também abandono da psicoterapia: como prevenir.

Peres (2009), citando Ceitlin e Cordioli, descreve as condições que o terapeuta cria para a aliança nas primeiras sessões: oferecer ao paciente a possibilidade de se expressar o mais livremente possível, não se deixar perturbar com suas revelações e ter cuidado para não emitir julgamentos ou conclusões precipitadas. Na prática, isso se traduz em algumas ações:

1. Escutar com empatia. Peres destaca a escuta empática e a atitude amistosa como bases da aliança.
2. Explicar como a terapia funciona. Murta e Rocha (2014) incluem, no instrumento de apoio à primeira entrevista, a explicação sobre o funcionamento, os procedimentos e a efetividade da psicoterapia, além das regras da relação.
3. Combinar objetivos. Investigar expectativas e metas do paciente, como prevê o mesmo instrumento, e transformá-las em objetivos compartilhados.
4. Fazer um contrato claro. Peres, citando Eizirik, Liberman e Costa, associa a aliança à "relação terapêutica real", que começa no contrato sobre frequência, horário, faltas, sigilo, férias e honorários.
5. Valorizar recursos. Murta e Rocha incluem a valorização de aspectos saudáveis do cliente entre as habilidades que constroem confiança.

Para preparar esse momento, veja primeiro atendimento psicológico: como se preparar.

Segundo Peres (2009), ainda com base em Ceitlin e Cordioli, a aliança se fortalece quando o psicoterapeuta usa intervenções reasseguradoras e reconhece os progressos do paciente. O autor também enfatiza a atividade clarificadora, a função sintética e a postura reflexiva do terapeuta, que se dirige à parte do paciente disposta a trabalhar, sem interpretá-la precipitadamente.

Outras práticas ajudam a manter os três componentes vivos:

• revisar periodicamente os objetivos, já que, como lembram Gastaud e Nunes (2010), o contrato pode ser refeito ao longo do processo com novos objetivos;
• explicar o porquê das tarefas propostas e ajustá-las quando não fazem sentido para o paciente;
• perguntar, de tempos em tempos, como o paciente está vivendo a terapia;
• cuidar da estrutura: Murta e Rocha (2014) citam a revisão de Ackerman e Hilsenroth (2001), segundo a qual tanto a falta de estrutura quanto a superestruturação prejudicam a aliança.

Rupturas são momentos em que a colaboração se enfraquece: desacordos sobre objetivos ou tarefas, ou tensões no vínculo. Elas são esperadas em qualquer processo, e Peuker e colaboradoras (2009) apontam o estudo do estabelecimento e da reparação de rupturas como linha promissora para melhorar a efetividade da terapia e reduzir o abandono.

Alguns sinais clínicos que podem indicar ruptura:

• faltas e atrasos que começam depois de uma sessão específica;
• concordância superficial, sem engajamento real nas tarefas;
• silêncios diferentes do padrão habitual do paciente;
• críticas diretas ao terapeuta ou à terapia;
• sensação, no terapeuta, de que as sessões ficaram mecânicas ou tensas.

A revisão de Ackerman e Hilsenroth, citada por Murta e Rocha (2014), lista condutas do terapeuta que prejudicam a aliança: falhas em estruturar a terapia, superestruturação, autorrevelação inapropriada, interpretação inadequada da transferência, uso inapropriado do silêncio, depreciação e intervenções superficiais. Conhecer essa lista ajuda o terapeuta a examinar a própria contribuição para a ruptura.

Des Essarts e colaboradores (2022), citando Roos e Werbart, afirmam que a prevenção do abandono pode ser trabalhada pela combinação entre o fortalecimento da aliança inicial e a reparação das rupturas, principalmente no que diz respeito à colaboração. Um roteiro possível:

1. Perceber e nomear. "Tenho a impressão de que algo mudou entre nós desde a semana passada."
2. Convidar o paciente a falar. Perguntar com abertura real, aceitando ouvir críticas.
3. Reconhecer a própria parte. Se o terapeuta errou, admitir sem defensividade fortalece o vínculo.
4. Renegociar objetivos ou tarefas. Quando a ruptura vem de desacordo, ajustar o plano junto com o paciente.
5. Ligar a ruptura a padrões, quando fizer sentido. Peres (2009) relata uma sessão em que o terapeuta retomou um encontro casual fora do consultório, conectou a desconfiança do paciente a padrões de sua vida e reconheceu o progresso dele em suportá-la.

Uma ruptura bem reparada pode deixar a aliança mais forte do que antes, porque mostra ao paciente que a relação suporta conflitos.

Com pacientes mais jovens, a aliança envolve mais de uma pessoa. Des Essarts e colaboradores (2022) citam Kazdin, segundo o qual, quanto mais novo o paciente, mais o vínculo do terapeuta com os responsáveis pode ser tão ou mais importante que o vínculo com o próprio jovem. Os autores mencionam ainda que monitorar a aliança com o adolescente e com os responsáveis ajuda a estabelecer os limites do sigilo, discutir os interesses da família e cumprir as combinações do contrato.

Na prática, isso pede objetivos que façam sentido para o adolescente, e não só para os pais, e encontros próprios com a família. Veja primeira sessão com adolescente.

A aliança pode ser acompanhada de maneira informal e formal. Informalmente, o terapeuta pergunta ao paciente como está sendo a terapia, observa sinais de ruptura e leva o tema à supervisão. Formalmente, existem instrumentos de pesquisa, como o Revised Helping Alliance Questionnaire (HAq-II), citado por Gastaud e Nunes (2010), construído a partir da definição de aliança como colaboração em torno de tarefas, objetivos e vínculo.

Murta e Rocha (2014), citando Castonguay e colaboradores, recomendam que o terapeuta aprenda a monitorar mudança, deterioração ou falta de avanço, perceba o grau de profundidade do vínculo e a forma como ele próprio contribui ou não para a aliança. Veja supervisão clínica.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Lucas, 32 anos, buscou terapia por crises de ansiedade. Nas primeiras semanas, a aliança parecia boa: ele vinha pontualmente e fazia os registros propostos. Na oitava sessão, a psicóloga sugeriu uma tarefa de exposição gradual. Lucas concordou, mas na semana seguinte chegou atrasado, disse que "não teve tempo" e respondeu às perguntas com monossílabos.

A psicóloga percebeu sinais de ruptura e nomeou: "Fiquei com a impressão de que a proposta da semana passada não fez muito sentido para você." Depois de hesitar, Lucas disse que se sentiu pressionado e que achou que ela o considerava "fraco" por ainda ter medo.

A psicóloga agradeceu a sinceridade, reconheceu que talvez tivesse avançado rápido demais e explicou novamente o objetivo da exposição. Juntos, renegociaram a tarefa em passos menores. Ela também apontou que o medo de ser visto como fraco aparecia em outras relações dele. Nas semanas seguintes, Lucas voltou a se engajar. No prontuário, a psicóloga registrou a ruptura, a conversa e o novo acordo.

• Confundir aliança com simpatia. Um paciente que gosta do terapeuta pode não concordar com os objetivos nem com as tarefas.
• Cuidar só do vínculo. Objetivos e tarefas também precisam de acordo explícito.
• Não explicar como a terapia funciona. Sem isso, o paciente não sabe com o que está concordando.
• Ignorar sinais de ruptura. Faltas, atrasos e concordância superficial costumam anteceder o abandono.
• Reagir com defensividade às críticas. Isso aprofunda a ruptura em vez de repará-la.
• Atribuir toda ruptura ao paciente. A literatura mostra que condutas do terapeuta também prejudicam a aliança.