Adesão ao tratamento: o que é e quais estratégias o psicólogo pode usar

Todo psicólogo clínico já viveu a cena: o paciente chega motivado, faz duas ou três boas sessões, começa a desmarcar e, um dia, simplesmente não volta. Ou continua vindo, mas nunca faz o registro combinado, esquece o exercício, chega sempre atrasado. Nos dois casos, o tema é o mesmo: adesão ao tratamento.

Silvares e Pereira (2012), citando Peck, definem adesão como a extensão em que o comportamento do paciente coincide com a prescrição clínica. Os autores lembram, porém, que em psicoterapia a adesão não envolve apenas a assiduidade aos encontros, mas também o seguimento das recomendações terapêuticas, como tarefas entre sessões e mudanças combinadas no dia a dia.

Há também uma discussão de termos. Ainda segundo Silvares e Pereira, Mullen considera que palavras como cooperação e compliance enfatizam o mero seguimento de regras e sugere "concordância", que envolve paciente e profissional; já Scott e Pope defendem "aderência", destacando o papel ativo do clínico na aliança. Para a prática, a ideia útil é esta: adesão não é obediência, é um acordo vivo que o psicólogo ajuda a construir e a sustentar.

Os números da literatura ajudam a dimensionar o problema. Silvares e Pereira (2012) relatam que uma revisão de Wierzbicki e Pekarik, com 125 estudos, mostrou que quase metade dos pacientes que iniciam psicoterapia não a concluem, e que um estudo brasileiro em clínica-escola encontrou resultado semelhante ao longo de cinco anos.

Gastaud e Nunes (2010) descrevem as consequências: o paciente que abandona não se beneficia plenamente do atendimento e pode perder a esperança de ser ajudado; há desgaste financeiro e afetivo para os dois lados; e o terapeuta e o serviço tendem a se sentir frustrados e desacreditados. As autoras lembram ainda que praticamente todas as formas de psicoterapia exigem mais do que algumas sessões, o que torna o resultado dependente da perseverança do paciente.

Por isso, cuidar da adesão não é um detalhe administrativo. É parte do trabalho clínico, tão importante quanto escolher a técnica certa.

A literatura aponta que a adesão resulta de vários fatores ao mesmo tempo. Santin, Ceresér e Rosa (2005), ao revisar a adesão no transtorno bipolar, organizam esses fatores em três grupos que servem bem como mapa clínico:

• Fatores ligados ao paciente: atitudes e crenças sobre o tratamento, falta de conhecimento sobre o quadro, uso de álcool e outras drogas, estrutura familiar e gravidade dos sintomas.
• Fatores ligados ao tratamento: esquemas complexos, efeitos indesejados e exigências difíceis de encaixar na rotina.
• Fatores ligados ao profissional: suas atitudes em relação ao problema e a qualidade da interação com o paciente.

Silvares e Pereira (2012) acrescentam um achado importante: em um estudo citado por eles, a relação terapêutica foi o único preditor relevante de desistência em um grupo de terapia breve com adultos. Também registram que famílias que atravessam várias situações adversas no momento do tratamento tendem a abandonar com mais frequência, e que, com crianças e adolescentes, a decisão de desistir costuma ser da família, e não apenas do paciente.

Nem toda desistência é igual. Silvares e Pereira (2012), apoiados em Kazdin e Mazurick, propõem examinar a desistência de acordo com o momento do tratamento, porque as causas mudam conforme a fase. Ela pode ocorrer:

• antes do início, entre o primeiro contato e a triagem ou a primeira sessão;
• no começo do processo, quando o vínculo ainda é frágil e as expectativas não foram alinhadas;
• mais adiante, quando surgem melhora parcial, cansaço, mudanças de vida ou temas difíceis.

Gastaud e Nunes (2010) mostram que definir abandono é difícil: critérios baseados só em faltas ou em número de sessões falham, porque alguns pacientes melhoram rápido e outros interrompem cedo demais. As autoras discutem a proposta de Kazdin, em que o abandono envolve três condições: o paciente deixa o tratamento, a decisão é unilateral e o terapeuta a considera prematura. Também lembram que a maioria dos pacientes não verbaliza o motivo da desistência. Na prática, isso significa que o psicólogo precisa perguntar antes que o paciente desapareça.

Como o abandono costuma ser precedido por faltas ou sucessivas desmarcações, segundo Gastaud e Nunes (2010), vale acompanhar alguns sinais com atenção:

• faltas seguidas, remarcações frequentes ou atrasos crescentes;
• tarefas entre sessões que nunca são feitas, sempre com justificativas;
• discurso de que "está tudo bem" logo após o alívio inicial dos sintomas;
• queixas vagas sobre custo, horário ou distância que surgem de repente;
• silêncios, irritação ou desconforto quando a sessão se aproxima de temas centrais;
• no atendimento infantil, responsáveis que deixam de responder mensagens ou não comparecem às devolutivas.

Nenhum desses sinais, sozinho, prova que o paciente vai desistir. Eles são convites para uma conversa franca sobre o processo, feita com curiosidade e sem tom de cobrança.

Silvares e Pereira (2012) reúnem recomendações clínicas de Scott e Pope que podem ser adaptadas à psicoterapia. Transformadas em rotina de consultório, ficam assim:

1. Assuma que a adesão será um desafio em algum momento. Trate o tema desde o contrato, e não só quando o problema aparece.
2. Use perguntas não ameaçadoras. Em vez de "por que você não fez?", pergunte "o que atrapalhou o exercício desta semana?".
3. Abra espaço para falar das dificuldades e das alternativas. O paciente precisa sentir que pode discordar sem romper o vínculo.
4. Dê informações claras e adaptadas sobre como funciona o tratamento, quanto tempo pode levar e o que esperar.
5. Simplifique a rotina: combine quando, onde e como cada tarefa será feita.
6. Converse sobre custos e benefícios de seguir ou não o plano.
7. Inclua familiares ou pessoas próximas quando fizer sentido e houver consentimento.
8. Mantenha contato em períodos de maior risco, como férias, mudanças de rotina ou após uma sessão muito difícil.
9. Aceite o direito do paciente de recusar uma recomendação e mantenha o diálogo aberto.

Os autores observam que informar com clareza, respeitar as escolhas do paciente e simplificar rotinas são marcas de uma relação de colaboração, e não de simples prescrição. É essa a base da aliança terapêutica.

Santin, Ceresér e Rosa (2005) defendem que uma das medidas para melhorar a adesão é identificar as atitudes que levam o paciente a interromper o tratamento e discuti-las nas consultas, oferecendo informação sobre o quadro e o tratamento. As autoras destacam que psicoeducação, terapia cognitivo-comportamental e terapia focada na família foram propostas como estratégias para aumentar a adesão no transtorno bipolar, e que é vital que os profissionais perguntem aos pacientes sobre problemas de adesão.

Na psicoterapia em geral, isso se traduz em três movimentos práticos:

• explicar o modelo de trabalho, em linguagem simples, para que o paciente entenda por que cada etapa existe (veja o guia de psicoeducação na psicoterapia);
• definir metas em conjunto, concretas e revisáveis, que façam sentido para o paciente e não apenas para o terapeuta;
• revisar o progresso periodicamente, mostrando o que mudou e o que ainda falta, o que ajuda a sustentar a motivação quando o alívio inicial passa.

Silvares e Pereira (2012) lembram que, em psicoterapia, adesão inclui seguir as recomendações terapêuticas. Na prática, boa parte delas são tarefas entre sessões. Algumas orientações ajudam:

• Construa a tarefa junto com o paciente, na própria sessão, em vez de entregá-la pronta no último minuto.
• Comece pequeno: uma tarefa curta e possível vale mais do que um plano ambicioso que gera fracasso.
• Defina dia, horário e lugar, como sugerem as recomendações de rotina citadas pelos autores.
• Antecipe obstáculos: pergunte o que pode atrapalhar e o que o paciente fará se isso acontecer.
• Retome sempre a tarefa na sessão seguinte. Tarefa não revisada ensina que ela não importa.
• Trate a tarefa não feita como dado clínico, e não como falha moral: o que ela revela sobre esquiva, rotina ou expectativas?

Silvares e Pereira também alertam para um cuidado metodológico: pacientes podem relatar alta adesão quando ela é baixa. Por isso, peça para ver o registro, conte o que foi feito com detalhes e evite perguntas que só admitem "sim".

O contrato terapêutico é o primeiro instrumento de adesão. Ao combinar horários, frequência, política de faltas e forma de comunicação, o psicólogo cria previsibilidade e reduz mal-entendidos. Vale conferir o guia de política de faltas e no-show e o de contrato de prestação de serviço psicológico.

Quando as faltas começam, a orientação é tratar o tema na sessão, e não apenas pelo aplicativo de mensagens. Algumas perguntas úteis:

• "Percebi que nas últimas semanas ficou mais difícil vir. O que está acontecendo?"
• "Tem alguma coisa nas nossas sessões que está pesando ou não está ajudando?"
• "O horário e o formato ainda funcionam para você?"

Silvares e Pereira (2012) registram que contratos verbais ou escritos entre profissionais e pacientes mostraram vantagem em parte dos estudos revisados, mas sem efeitos de longo prazo na adesão. Em outras palavras, o contrato ajuda, mas não substitui a relação.

Com crianças e adolescentes, a adesão passa pela família. Silvares e Pereira (2012) relatam um estudo com 61 crianças e adolescentes em tratamento comportamental da enurese com alarme: as famílias que desistiram tinham filhos significativamente mais novos, e os autores relacionam o achado à intolerância parental, apontando a necessidade de trabalho educativo intenso com os pais.

Na prática clínica infantil e juvenil, isso sugere:

• explicar aos responsáveis, logo no início, o tempo esperado do processo e o papel deles;
• combinar devolutivas periódicas, para que a família perceba o andamento;
• validar o cansaço dos pais e ajustar tarefas à rotina real da casa;
• com adolescentes, negociar diretamente com eles as metas e as regras de sigilo, para que se sintam parte do acordo.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Renata, 34 anos, chega à terapia com queixas de ansiedade no trabalho. Nas três primeiras sessões, relata alívio. Na quarta semana, desmarca; na quinta, chega atrasada e diz que "talvez já esteja bem". As tarefas de registro combinadas não foram feitas.

A psicóloga decide abordar o tema diretamente: "Percebi que a terapia ficou mais difícil de encaixar. Podemos conversar sobre isso?". Renata conta que o registro a fazia pensar no chefe e piorava a ansiedade à noite, e que o custo das sessões semanais apertou o orçamento.

Juntas, elas reveem o plano: a tarefa passa a ser um registro de dois minutos, feito no fim do expediente, e não antes de dormir; a psicóloga explica de novo por que o registro ajuda e mostra o que já mudou desde a primeira sessão; e combinam um formato quinzenal por um período, com reavaliação em um mês. Renata volta a comparecer com regularidade e passa a trazer os registros. A falta, aqui, não foi tratada como desinteresse, mas como informação sobre o processo.

• Culpar o paciente pela não adesão, sem examinar o plano, a relação e as condições de vida.
• Ignorar as primeiras faltas e esperar o abandono para agir.
• Propor tarefas grandes demais ou pouco explicadas, que geram fracasso e vergonha.
• Não retomar as tarefas na sessão seguinte.
• Confiar só no autorrelato, sem pedir detalhes ou ver os registros, como alertam Silvares e Pereira (2012).
• Insistir no mesmo formato quando horário, custo ou modalidade claramente deixaram de funcionar.
• Esquecer a família no atendimento de crianças e adolescentes.
• Deixar de registrar no prontuário as faltas, os combinados e as revisões do plano.

Para aprofundar a prevenção do abandono, veja também o guia sobre abandono da psicoterapia.