Entrevista motivacional: princípios, técnicas e aplicação na clínica

Todo psicólogo clínico já atendeu alguém que sabe que precisa mudar, fala sobre isso com convicção e, mesmo assim, continua fazendo a mesma coisa. Para muitos profissionais, a reação instintiva é argumentar, alertar sobre riscos e dar conselhos. A entrevista motivacional parte de outra leitura: esse "sim, mas" não é falta de caráter nem de inteligência, e sim ambivalência.

Segundo Andretta e Oliveira (2005), a entrevista motivacional, também chamada de intervenção motivacional ou Motivational Enhancement Therapy, foi desenvolvida por Miller e Rollnick e tem como objetivo principal auxiliar a pessoa nos processos de mudança de comportamento, favorecendo a resolução da ambivalência. Castro e Passos (2005) a descrevem como uma abordagem criada para ajudar o sujeito a reconhecer problemas atuais e potenciais quando há ambivalência e a estimular o compromisso com a mudança, por meio de uma postura persuasiva e encorajadora.

Na prática, isso significa que o psicólogo não entrega a motivação pronta. Ele cria condições para que o paciente encontre e verbalize os próprios motivos para mudar.

Andretta e Oliveira (2005) definem a ambivalência como um conflito entre duas opções e lembram, com base em Davidson, que ela é considerada a essência do problema nos comportamentos dependentes. Um detalhe importante: a ambivalência não é tratada como traço de personalidade, mas como uma interação dinâmica entre a pessoa e a situação que ela vive, com dimensões internas e interpessoais.

Essa leitura muda a postura clínica. Se o paciente diz "eu sei que bebo demais, mas é o único momento em que relaxo", as duas metades da frase são verdadeiras para ele. O trabalho não é derrubar a segunda metade, e sim explorar as duas com curiosidade, até que o próprio paciente pese os prós e contras de forma mais clara.

Quando o terapeuta assume um dos lados da ambivalência, normalmente o do "você precisa mudar", o paciente tende a defender o outro lado. Por isso a técnica insiste tanto na não confrontação.

Andretta e Oliveira (2005) apresentam como segundo pilar da técnica o modelo transteórico de Prochaska e DiClemente, que descreve a prontidão para mudar como estágios pelos quais a pessoa transita de forma flexível. Castro e Passos (2005) reforçam que essa passagem não é linear e pode acontecer estando a pessoa em tratamento ou não. Os estágios descritos são:

• Pré-contemplação: a pessoa não reconhece um problema ou atribui a responsabilidade aos outros.
• Contemplação: já pensa em mudar, mas ainda não fez nada nesse sentido.
• Determinação ou preparação: a intenção está formada, mas falta planejar a ação.
• Ação: a pessoa já está fazendo algo concreto para mudar.
• Manutenção: o desafio é sustentar os ganhos obtidos.
• Recaída: retorno ao padrão anterior, entendido pelos autores como parte do processo e, muitas vezes, como oportunidade de recomeçar de forma mais consciente.

Identificar o estágio ajuda a escolher a intervenção. Propor um plano detalhado a alguém em pré-contemplação costuma gerar resistência; explorar dúvidas indefinidamente com quem já está em ação pode desperdiçar o momento.

Segundo Andretta e Oliveira (2005), Miller e Rollnick descreveram cinco princípios que orientam a técnica e explicitam a postura do terapeuta:

1. Expressar empatia: compreender a perspectiva do paciente sem julgamento, por meio da escuta reflexiva.
2. Desenvolver discrepância: ajudar a pessoa a perceber a distância entre as metas que deseja e os comportamentos que mantém.
3. Evitar a confrontação: discutir e pressionar aumenta a resistência ao tratamento.
4. Acompanhar a resistência: trabalhar com ela, e não contra ela, para facilitar a resolução da ambivalência.
5. Estimular a autoeficácia: fortalecer a crença de que a pessoa tem condições e estratégias para lidar com situações difíceis e obter êxito.

Em outro estudo, as mesmas autoras resumem os princípios como expressar empatia, desenvolver discrepância, evitar discussões, diminuir a resistência e estimular a autoeficácia (Andretta; Oliveira, 2008). As listas variam um pouco entre textos, mas o núcleo é estável: empatia, discrepância, não confrontação e confiança na capacidade do paciente.

Andretta e Oliveira (2005) citam seis elementos-chave, resumidos pelo acrônimo inglês FRAMES, que Castro e Passos (2005) também descrevem ao tratar da intervenção motivacional breve:

• Feedback (devolução): oferecer ao paciente informações sobre a própria situação, de forma clara e sem tom acusatório.
• Responsibility (responsabilidade): deixar explícito que a decisão de mudar é dele.
• Advice (aconselhamento): dar orientações claras quando fizer sentido, com permissão.
• Menu (alternativas): apresentar opções, em vez de um único caminho.
• Empathy (empatia): manter uma postura acolhedora em todo o processo.
• Self-efficacy (autoeficácia): reforçar a esperança e a confiança na própria capacidade.

Castro e Passos (2005) registram que a intervenção motivacional breve tem de uma a três sessões e pode ser comparável a tratamentos mais extensos em dependência de drogas. Andretta e Oliveira (2005) mencionam aplicações em sessão única ou em quatro a cinco sessões.

As fontes destacam que a atividade central da entrevista motivacional é oferecer um ambiente de confiança, onde a pessoa possa falar sobre seus problemas sem retaliação, por meio da escuta reflexiva e da empatia desde o primeiro contato (Andretta; Oliveira, 2005, citando Channon e colaboradores). As autoras também relatam que treinar terapeutas em perguntas abertas e escuta reflexiva facilita os resultados. Na prática clínica, isso se traduz em alguns recursos:

• Perguntas abertas: "O que você ganha quando usa?" e "O que te preocupa nisso?" convidam à reflexão mais do que "Você sabe que faz mal, não sabe?".
• Reflexões: devolver, com outras palavras, o que o paciente disse, inclusive os dois lados da ambivalência: "Por um lado, beber te ajuda a relaxar; por outro, você está cansado das brigas em casa".
• Balança decisória: explorar, junto com o paciente, vantagens e desvantagens de mudar e de não mudar. Andretta e Oliveira (2005) descrevem sessões em que se levantam a história do uso, o padrão de consumo, as áreas de risco e os fatores positivos e negativos.
• Valorizar falas de mudança: quando o paciente diz "eu queria conseguir parar", o psicólogo aprofunda essa fala em vez de passar adiante.
• Escolha compartilhada: o terapeuta oferece alternativas e deixa a escolha com o paciente; quando há decisão, definem juntos metas realistas e executáveis.

Castro e Passos (2005) relatam, com base em Miller e Rollnick e em Oliveira e Malbergier, intervenções aplicadas a comportamentos dependentes, transtornos alimentares, tabagismo, jogo patológico, dependência de substâncias e também à promoção de comportamentos saudáveis. Andretta e Oliveira (2005) acrescentam que a técnica foi inspirada em várias outras abordagens, como a sistêmica, a centrada na pessoa e, principalmente, a cognitivo-comportamental, e que combina elementos diretivos e não diretivos.

Ela também pode ser integrada a outros modelos. As autoras citam um estudo multicêntrico com adolescentes que combinou sessões de entrevista motivacional com terapia cognitivo-comportamental, terapia familiar e treino de habilidades sociais. Para quem trabalha com terapia cognitivo-comportamental, a entrevista motivacional costuma funcionar como uma fase inicial que aumenta a adesão antes das técnicas de mudança.

Andretta e Oliveira (2005) dedicam atenção especial a essa população. Adolescentes raramente buscam ajuda por conta própria, muitas vezes chegam encaminhados pela escola, pela família ou pela justiça, e tendem a minimizar ou negar dificuldades. Nesse cenário, a confrontação aumenta a resistência.

Segundo as autoras, citando Diamond e colaboradores, os cinco princípios não precisam ser adaptados para adolescentes, mas o terapeuta deve considerar a idade, as preferências e o universo desses jovens, com uma comunicação mais concreta. Outro ponto prático: como o futuro costuma ter pouco peso para o adolescente, argumentos sobre prejuízos distantes têm impacto menor do que o foco no aqui e agora. As autoras também registram que, com adolescentes, o objetivo inicial costuma ser a redução do consumo, para depois visar à abstinência.

Em estudo com adolescentes autores de ato infracional, Andretta e Oliveira (2008) aplicaram a entrevista motivacional como intervenção breve voltada a estimular a mudança de comportamento, mostrando seu uso também em contextos com baixa motivação inicial.

Castro e Passos (2005) revisaram instrumentos que exploram a motivação como fator capaz de predizer resultados no tratamento da dependência de substâncias. As autoras identificaram quatro escalas, duas delas com versões validadas em português, e concluíram que a teoria motivacional permite uma avaliação pragmática com instrumentos de validade e confiabilidade que variam de boa a excelente. Também lembram que a motivação pode ter origem externa, como pressões e ações coercitivas, ou interna.

Antes de usar qualquer escala na prática, verifique se o instrumento é adequado ao seu contexto e, quando se tratar de teste psicológico, confira o status no SATEPSI, conforme a Resolução CFP nº 31/2022. Na rotina clínica, perguntas simples também ajudam a acompanhar a prontidão: "De zero a dez, quão importante é para você mudar isso agora?" e "De zero a dez, quão confiante você se sente de que conseguiria?". As respostas abrem espaço para explorar o que eleva a nota e o que a mantém baixa.

A entrevista motivacional é, por definição, uma abordagem que respeita a autonomia. Andretta e Oliveira (2005) descrevem estratégias mais persuasivas do que coercitivas e mais compreensivas do que argumentativas. Isso tem implicações éticas concretas para o psicólogo:

• A meta é do paciente: o profissional pode informar, devolver dados e aconselhar, mas não decide pelo outro.
• Encaminhamentos coercitivos pedem transparência: quando o paciente chega por exigência da família, da escola ou da justiça, vale explicar o que será compartilhado com terceiros e o que fica no sigilo.
• Riscos graves não ficam em segundo plano: as autoras lembram a importância de monitorar comportamentos que levariam a problemas sérios, como dirigir alcoolizado; nesses casos, o plano de proteção vem antes da exploração da ambivalência.
• Técnica fundamentada: o Código de Ética pede o uso de técnicas reconhecidamente fundamentadas na ciência psicológica e o registro adequado do processo.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Rafael, 34 anos, chega ao consultório por insistência da esposa, que reclama do consumo de álcool nos fins de semana. Na primeira sessão, ele diz: "Todo mundo bebe, não sei por que só eu sou o problema". A psicóloga percebe sinais de pré-contemplação e decide não discutir.

Em vez de listar riscos, ela reflete: "Você sente que está sendo cobrado mais do que os outros". Rafael relaxa e conta que, de fato, tem acordado mal às segundas e que já se atrasou no trabalho. A psicóloga pergunta o que ele gosta no hábito de beber e o que o incomoda. Juntos, montam uma balança decisória. Ao final, Rafael diz: "Não quero parar, mas não queria perder a confiança do meu chefe".

Na terceira sessão, a profissional pergunta quão importante, de zero a dez, seria reduzir o consumo. Ele responde "seis" e explica que não deu nota menor porque pensa na filha. A psicóloga oferece um menu de opções; Rafael escolhe, ele mesmo, testar um limite nos sábados e registrar como se sente. A profissional anota no prontuário o estágio de mudança, as metas combinadas e a decisão do paciente, e combina revisar o plano em duas semanas.

• Confundir entrevista motivacional com persuasão insistente: argumentar contra a ambivalência costuma reforçar o lado que resiste.
• Ignorar o estágio de mudança: oferecer um plano de ação a quem ainda não reconhece o problema.
• Fazer perguntas fechadas em sequência: o paciente responde "sim" ou "não" e não reflete.
• Tratar a recaída como fracasso: as fontes a descrevem como parte do processo de mudança.
• Escolher a meta pelo paciente: a decisão é dele; o psicólogo oferece alternativas e informações.
• Usar a técnica sem formação: a abordagem parece simples, mas exige treino em escuta reflexiva e supervisão. O Código de Ética pede que o psicólogo assuma apenas atividades para as quais esteja capacitado.
• Não registrar o processo: metas, decisões e evolução devem constar no prontuário.