Infertilidade e reprodução assistida: o papel do psicólogo em cada etapa

Desejar um filho e não conseguir engravidar é uma experiência que atravessa a vida inteira de uma pessoa: o corpo, a relação, a família, o trabalho, os planos. Farinati, Rigoni e Müller (2006) propõem olhar a infertilidade como um campo da Psicologia da Saúde, a partir de uma visão integrada em que processos físicos, psicológicos e sociais estão ligados.

Segundo as autoras, que citam dados da Organização Mundial da Saúde, estima-se que entre 60 e 80 milhões de pessoas no mundo enfrentem dificuldades para realizar o projeto de maternidade e paternidade em algum momento da vida. A infertilidade é considerada quando não há gravidez após um ano de relações sexuais sem anticoncepção, definição que Vieira e Oliveira (2018) também registram a partir da American Society for Reproductive Medicine.

Este artigo reúne o que o psicólogo precisa saber para atender pessoas e casais com infertilidade, no consultório ou em serviços de reprodução assistida.

Farinati e colaboradoras (2006) descrevem uma ampla gama de sentimentos diante da impossibilidade de ter filhos: medo, ansiedade, tristeza, frustração, desvalia e vergonha, por vezes com quadros importantes de estresse. A queda na autoestima e os sentimentos de inferioridade podem configurar quadros de depressão e ansiedade elevada e afetar a sexualidade e a relação conjugal.

As autoras citam estudos segundo os quais a infertilidade é vivida como evento traumático pela maioria dos casais, e muitas vezes como o evento mais estressante de suas vidas. Mencionam também a ideia de uma "dilaceração biográfica": a história que a pessoa imaginava para si é interrompida.

Vieira e Oliveira (2018) acrescentam um ponto clínico essencial. A partir de Seger e Melamed, lembram que essas reações devem ser vistas pelos profissionais como reações normais diante de uma situação anormal. Isso orienta a postura do psicólogo: acolher o sofrimento sem patologizá-lo de saída, ao mesmo tempo em que se avalia se há um quadro que precisa de tratamento específico.

Farinati e colaboradoras (2006) destacam que o desejo de ter filhos nasce de uma trama de identificações e de motivações diversas. A capacidade de gerar aparece como referência importante da identidade de gênero, e o diagnóstico exige um trabalho de elaboração psíquica para lidar com a possível alteração do projeto de parentalidade.

Outros aspectos descritos pelas autoras ajudam a orientar a escuta:

• a infertilidade pode reativar antigos traumas, perdas, sentimentos de inadequação, ciúme e inveja;
• a pressão social e familiar para ter filhos pesa sobre o casal;
• a pessoa pode passar a se ver como "defeituosa";
• culpa e vergonha podem gerar estigma, isolamento e afastamento de amigos com filhos;
• às vezes, não se distingue o que dói mais: a ausência do filho desejado ou o sentimento de fracasso.

Vieira e Oliveira (2018) falam de uma ferida narcísica provocada pela impossibilidade de conceber pelos meios naturais, e lembram que é comum adiar o projeto parental por razões profissionais ou financeiras, o que torna o diagnóstico ainda mais inesperado.

Farinati e colaboradoras (2006) resumem a infertilidade como uma experiência em três dimensões:

• Médica ou física, pelos inúmeros exames e procedimentos.
• Psicológica, pela intensidade das dificuldades emocionais.
• Social, porque o convívio com a família, com casais com filhos e no trabalho muitas vezes é prejudicado.

As autoras observam ainda que o casal passa longos períodos em contato com profissionais médicos, que acabam por se envolver intimamente na vida do casal. A sexualidade, antes espontânea, passa a ser programada; a privacidade dá lugar a exames, datas e resultados. O psicólogo precisa considerar essas três dimensões ao mesmo tempo.

Na prática, isso significa perguntar não só sobre sentimentos, mas também sobre a rotina de exames, faltas no trabalho, custos do tratamento, apoio ou cobrança da família e mudanças no círculo de amizades. Muitas vezes, é nesses detalhes concretos que o sofrimento se revela com mais clareza.

Farinati e colaboradoras (2006) apontam que a infertilidade pode trazer perturbações importantes na sexualidade e nos relacionamentos conjugais. Na clínica, alguns padrões aparecem com frequência:

• Sexo com hora marcada. Quando a relação sexual passa a seguir o calendário da ovulação ou do tratamento, o prazer e a espontaneidade costumam diminuir.
• Ritmos diferentes de sofrimento. Um parceiro quer falar o tempo todo sobre o assunto; o outro se fecha. Ambos podem interpretar a diferença como falta de amor ou de envolvimento.
• Culpa e acusação. Quando o diagnóstico está em um dos parceiros, a culpa pode ser intensa, e mágoas antigas podem reaparecer.
• Isolamento social do casal, que evita festas, chás de bebê e encontros com amigos que têm filhos.

O psicólogo pode ajudar o casal a separar momentos de intimidade dos momentos de tratamento, a nomear o que cada um sente e a negociar como querem lidar com perguntas de familiares. Em alguns casos, sessões de terapia de casal complementam o acompanhamento individual.

Vieira e Oliveira (2018), apoiadas em Melamed, descrevem três funções do psicólogo, por meio de acompanhamento breve e focal, entre outros formatos:

1. Escutar e acolher, ajudando o paciente a lidar de forma menos dolorosa com os desdobramentos da infertilidade e do tratamento.
2. Facilitar o enfrentamento de medos, angústias e mitos, oferecendo informação e possibilitando o reconhecimento das reais possibilidades diante dos recursos da medicina.
3. Diminuir o estresse provocado pela infertilidade e pelo tratamento, fortalecendo as capacidades adaptativas do casal.

As autoras também observam que os casais têm tempos diferentes: alguns buscam tratamento imediato, outros são mais ponderados, outros nunca buscam tratamento, e há quem pare e volte meses ou anos depois. Essas escolhas dizem algo sobre como cada casal lida com o problema e devem ser respeitadas, não corrigidas.

Vieira e Oliveira (2018) relatam a construção de um protocolo de atendimento psicológico num serviço de reprodução humana assistida do SUS, no Distrito Federal. Antes do protocolo, a psicóloga elaborava pareceres solicitados pelos médicos, mas atuava de forma isolada da equipe. O protocolo foi organizado em cinco etapas:

1. Fluxograma de atendimento, construído a partir da rotina do serviço, das reuniões de equipe e da escuta dos usuários.
2. Entrevista semiestruturada com o casal.
3. Aplicação de instrumentos de avaliação.
4. Grupo de apoio aos casais em reprodução assistida.
5. Rotina de atuação da psicologia, com revisão periódica do protocolo.

As autoras registram que, naquele serviço, o tempo médio de espera era de até um ano para inseminação intrauterina e de três anos e meio para fertilização in vitro. Essa espera longa é, por si só, uma fonte de sofrimento que o psicólogo precisa considerar. Se você usar instrumentos psicológicos padronizados, confira sempre se estão com parecer favorável no SATEPSI.

A entrevista proposta por Vieira e Oliveira (2018) busca compreender como o casal está emocionalmente e como lida com a infertilidade. Ela reúne cinco blocos de informação:

• Dados sociodemográficos, como idade, escolaridade, profissão e religião.
• História reprodutiva: infertilidade passada e atual, história obstétrica e ginecológica, tratamentos anteriores e seus desdobramentos, tempo de espera, filhos de outras relações ou adotados.
• Estado emocional: grau de ansiedade, fontes de estresse, recursos de manejo, tendência a estados depressivos, antecedentes psiquiátricos e uso de medicamentos.
• Contexto sociofamiliar.
• Exame do estado mental.

As autoras listam queixas frequentes, como a demora em realizar o sonho da parentalidade, a angústia diante da incerteza do prognóstico, dificuldades de adesão ao tratamento, pressão social, excesso de exames e longa espera. No consultório particular, esses mesmos eixos podem orientar a anamnese.

Cada fase da reprodução assistida traz desafios próprios. Uma forma prática de organizar o acompanhamento:

• Diagnóstico: acolher o impacto, trabalhar culpa e acusações mútuas, ajudar o casal a buscar informação de qualidade com a equipe.
• Decisão pelo tratamento: explorar expectativas, limites financeiros e emocionais, valores e desejos de cada parceiro, que nem sempre coincidem.
• Durante os procedimentos: manejar a ansiedade da espera, a rotina de exames e a sexualidade programada.
• Resultado negativo: acolher o luto por cada tentativa, que costuma ser invisível para o entorno.
• Gestação: o medo de perder pode continuar mesmo depois do teste positivo.
• Encerramento sem filho: apoiar a decisão de parar e a construção de outros projetos de vida, incluindo, se o casal desejar, outras formas de parentalidade.

Técnicas de regulação emocional, de psicoeducação e de trabalho com o casal são recursos úteis em todas essas fases.

O grupo de apoio é uma das etapas do protocolo de Vieira e Oliveira (2018). A partir dessa ideia, segue uma proposta original de encontro, que pode ser adaptada:

1. Objetivo: reduzir o isolamento e compartilhar estratégias de enfrentamento.
2. Materiais: cartões em branco, canetas e um quadro para registrar ideias do grupo.
3. Passo a passo: rodada de apresentação; cada participante escreve, sem se identificar, a frase que mais ouve dos outros sobre não ter filhos; o grupo lê as frases e conversa sobre como elas afetam cada um; ao final, constroem juntos respostas possíveis e formas de se proteger.
4. Adaptações: encontros só com mulheres, só com homens ou com casais; temas específicos, como espera ou resultado negativo.
5. Cuidados éticos: combinar sigilo, cuidar das comparações entre quem engravidou e quem não, e oferecer escuta individual para quem se mobilizar demais.

Para planejar o formato, veja intervenções em grupo.

• Pareceres solicitados pela equipe. Vieira e Oliveira (2018) relatam pareceres psicológicos pedidos pelos médicos antes do tratamento. Ao elaborá-los, deixe claro ao casal a finalidade do documento e siga as normas do CFP sobre documentos psicológicos.
• Neutralidade sobre decisões. Continuar, parar, usar material doado ou buscar adoção são escolhas do casal. O psicólogo ajuda a pensar, sem impor caminhos.
• Atenção a cada parceiro. O sofrimento pode ser diferente para cada um, e a culpa costuma recair sobre quem tem o diagnóstico.
• Sigilo na equipe. Compartilhe apenas o necessário para o cuidado.
• Diversidade de famílias. Pessoas sozinhas e casais do mesmo sexo também buscam reprodução assistida e merecem a mesma escuta.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Carla, 36 anos, e Rodrigo, 39, tentam engravidar há três anos. Depois de duas tentativas de fertilização sem sucesso, Carla chega à terapia individual dizendo que não aguenta mais ver anúncios de gravidez nas redes sociais e que se afastou da irmã, que acabou de ter um bebê. Rodrigo, segundo ela, "parece não sofrer".

A psicóloga acolhe a tristeza e a raiva como reações compreensíveis diante de uma situação difícil. Investiga sono, apetite, humor e pensamentos, e percebe sinais importantes de tristeza persistente, que passa a acompanhar com atenção. Carla conta que se sente culpada por ter adiado a gravidez por causa da carreira.

Em duas sessões conjuntas, Rodrigo revela que também sofre, mas evita falar para não piorar o estado da esposa. O casal percebe que cada um vivia o luto sozinho. Trabalham a comunicação, os limites com a família e o planejamento de uma terceira tentativa, com uma conversa franca sobre até onde querem ir. Carla volta a se aproximar da irmã aos poucos, e o casal decide fazer mais uma tentativa e, se não der certo, conversar sobre outros caminhos.

• Dizer "relaxa que vem". Frases assim culpabilizam e desconsideram o sofrimento.
• Patologizar reações esperadas, esquecendo que são, muitas vezes, reações normais a uma situação anormal.
• Ignorar o parceiro que parece não sofrer.
• Tomar partido em decisões sobre continuar ou parar o tratamento.
• Não reconhecer o luto de cada tentativa sem sucesso.
• Atuar isolado da equipe, problema que motivou o protocolo de Vieira e Oliveira (2018).