Psicologia e sexualidade: como abordar o tema na clínica e quando pensar em terapia sexual

A sexualidade aparece no consultório muito mais do que nas queixas iniciais. Ela surge no meio de uma conversa sobre o casamento, numa crise de ansiedade antes de um encontro, na tristeza de quem se sente pouco desejado, nos efeitos de uma doença ou de um medicamento. A Resolução CFP nº 001/1999 reconhece isso logo nos considerandos: independentemente da área em que atua, o psicólogo é frequentemente interpelado por questões ligadas à sexualidade, e a forma como cada pessoa vive sua sexualidade faz parte da sua identidade.

Paiva (2008) observa que o senso comum vê o psicólogo como o profissional mais preparado para lidar com a sexualidade, mas questiona se a formação realmente prepara para isso. Na prática, muitos colegas evitam o tema por constrangimento, por medo de parecer invasivos ou por não saberem o que fazer com a resposta. O resultado é que queixas importantes ficam sem escuta.

Este artigo reúne o que o psicólogo precisa saber para incluir a sexualidade na avaliação, reconhecer quando há uma disfunção sexual, decidir entre acompanhar ou encaminhar e entender o que é a terapia sexual.

Paiva (2008) descreve duas grandes abordagens que convivem no campo da sexualidade e que influenciam, muitas vezes sem que percebamos, o modo como escutamos os pacientes.

• A abordagem sexológica, dominante no século XX, reuniu autores como Freud, Kinsey e Masters e Johnson. Segundo a autora, ela teve grandes méritos, como legitimar o prazer e separar a sexualidade da reprodução, mas tendeu a responder a problemas de saúde e a definir normas sobre o que é sexo saudável.
• A abordagem construcionista entende a sexualidade como fenômeno social. Ela olha para desigualdades de gênero, para a discriminação sexual e para os cenários, cenas e roteiros em que a vida sexual acontece.

Para a clínica, a lição de Paiva é dupla. De um lado, o conhecimento sobre resposta sexual e disfunções é útil e necessário. De outro, a autora alerta que muitos profissionais atuam a partir de crenças e valores pessoais, apenas ligeiramente informados pela ciência. Escutar a sexualidade do paciente nos termos dele, e não nos nossos, é o primeiro cuidado técnico.

Abdo e Fleury (2006) resumem a evolução dos modelos que embasam as classificações das disfunções sexuais:

• Kinsey, com seus estudos populacionais publicados a partir de 1948, mostrou que as práticas sexuais eram muito mais variadas do que a ideia de normalidade da época admitia.
• Masters e Johnson, na década de 1960, descreveram um ciclo de resposta sexual em quatro fases: excitação, platô, orgasmo e resolução.
• Kaplan, nos anos 1970, propôs que o desejo antecede a excitação, chegando a um modelo de três fases: desejo, excitação e orgasmo.

O artigo acompanha essa evolução até o modelo de Basson. A partir desses modelos, as disfunções sexuais passaram a ser entendidas como alterações persistentes ou recorrentes em uma ou mais fases do ciclo, ou como dor associada à relação sexual. Segundo Abdo e Fleury, quanto mais cedo no ciclo ocorre o comprometimento, mais complexo tende a ser o quadro.

Esse conhecimento ajuda o psicólogo a organizar a escuta: a queixa é de falta de desejo, de dificuldade de excitação, de orgasmo ou de dor? Mas a classificação nunca substitui a compreensão da história da pessoa.

A forma de perguntar define se o paciente vai falar. Algumas orientações práticas para a anamnese:

• Normalize antes de perguntar. Algo como: "Costumo perguntar a todas as pessoas sobre a vida afetiva e sexual, porque ela faz parte da saúde. Tudo bem falarmos disso?"
• Use perguntas abertas e neutras. "Como está sua vida sexual hoje?" funciona melhor do que "Você tem problemas sexuais?".
• Não presuma orientação sexual, número de parceiros ou práticas. Pergunte sobre "parceria" ou "pessoa com quem se relaciona", até que o paciente diga como prefere nomear.
• Use as palavras do paciente, ou termos claros, sem eufemismos que gerem confusão.
• Respeite o ritmo. Se a pessoa não quiser falar, registre a abertura e retome mais tarde.

Na anamnese psicológica, vale incluir perguntas sobre educação sexual recebida, crenças religiosas e familiares sobre sexo, experiências marcantes, satisfação atual, mudanças recentes, saúde física e uso de medicamentos. Abdo e Fleury (2006) destacam que a educação sexual repressora ou permissiva e o ambiente controlador ou estimulante estão entre os fatores que influenciam a resposta sexual.

Quando surge uma queixa específica, Abdo e Fleury (2006) apontam parâmetros que orientam a avaliação, todos aplicáveis à escuta psicológica:

• Tempo de evolução. As autoras indicam que um mínimo de seis meses de sintomas é critério para caracterizar uma disfunção. Dificuldades pontuais, ligadas a um momento difícil, pedem outra leitura.
• Primária ou secundária. A dificuldade sempre existiu ou apareceu depois de um período sem problemas?
• Generalizada ou situacional. Acontece em qualquer situação ou só com certa parceria, em certo contexto?
• Condições da parceria. As autoras dão um exemplo esclarecedor: um homem com ejaculação precoce pode levar a parceira a se considerar anorgásmica, quando, na verdade, é a rapidez dele que impede a conclusão do ciclo.
• Qualidade da estimulação. Estímulo inadequado em foco, intensidade ou duração muda o diagnóstico.
• Idade e experiência sexual da pessoa.

Abdo e Fleury também lembram que os fatores se sobrepõem: um quadro pode começar por causa orgânica e ser agravado pela repercussão emocional, ou começar por razões psíquicas e se cronificar com doenças próprias da idade. Por isso, a avaliação médica faz parte do cuidado.

A terapia sexual é o acompanhamento psicoterápico voltado para dificuldades da vida sexual, como problemas de desejo, excitação, orgasmo ou dor. Ela pode ser individual, de casal ou em grupo, e costuma combinar psicoeducação, trabalho com crenças e emoções, comunicação na relação e exercícios combinados para fazer em casa.

Abdo e Fleury (2006) descrevem a psicoterapia de grupo tematizada e de tempo limitado como modalidade de escolha para muitos casos de falta de desejo em mulheres. Segundo as autoras, o acolhimento do grupo favorece a capacidade de interagir com os parceiros, e o método, além da ação psicoeducativa, usa técnicas que facilitam a desinibição e a expressão, desenvolvendo habilidades de comunicação e auto-observação.

Almeida e colaboradores (2018) desenvolveram um protocolo breve de terapia cognitivo-comportamental em grupo para mulheres na pós-menopausa com disfunção sexual. As crenças sexuais disfuncionais trabalhadas incluíam conservadorismo, pecado, crenças sobre idade, imagem corporal, afetividade e maternidade, e houve melhora tanto na função sexual quanto nessas crenças. Os próprios autores ressaltam os limites do estudo: amostra pequena e ausência de grupo controle.

Na prática, a terapia sexual pede formação específica. O psicólogo generalista pode e deve acolher o tema, mas casos de disfunção estabelecida se beneficiam de quem tem preparo e supervisão na área.

Abdo e Fleury (2006) defendem uma equipe multidisciplinar, capaz de oferecer acompanhamento psicoterápico e medicamentoso quando necessário. Para o psicólogo, isso significa:

• sugerir avaliação médica sempre que houver dor, mudança súbita, doença crônica, uso de medicamentos ou alterações hormonais;
• conversar com o médico assistente, com autorização do paciente, para alinhar hipóteses e condutas;
• encaminhar para psicólogo com formação em terapia sexual quando a queixa exigir intervenções específicas que você não domina;
• avaliar se a queixa sexual é parte de outro quadro, como depressão ou ansiedade, que precisa ser tratado em conjunto.

Encaminhar não é desistir do paciente. Muitas vezes o psicólogo segue acompanhando a pessoa enquanto outro profissional cuida da dimensão específica da queixa.

A sexualidade é um tema em que o risco de o profissional impor seus valores é alto. Alguns pontos firmes:

• Não discriminação. A Resolução CFP nº 001/1999 determina, no art. 1º, que os psicólogos atuem segundo os princípios éticos da profissão, especialmente os que tratam da não discriminação e da promoção do bem-estar.
• Orientação sexual não é doença. A mesma resolução afirma que a homossexualidade não constitui doença, distúrbio nem perversão, e veda ações que favoreçam sua patologização.
• Sigilo. Informações sobre a vida sexual são especialmente sensíveis. Registre no prontuário o necessário para o acompanhamento, sem detalhes desnecessários.
• Limites do enquadre. Exercícios e tarefas são feitos pelo paciente em sua vida privada; nunca envolvem contato físico com o terapeuta.
• Consentimento. Explique a proposta de trabalho e combine o que será abordado.

Algumas situações exigem cuidado redobrado e, muitas vezes, ação além da psicoterapia:

• relatos de relações sexuais sem consentimento, coerção ou violência na relação atual;
• histórias de violência sexual, que pedem abordagem cuidadosa do trauma e respeito ao tempo do paciente;
• dor persistente na relação, que sempre pede avaliação médica;
• queixas sexuais surgidas após início de medicamento, que devem ser discutidas com quem prescreveu, sem orientar a suspensão por conta própria;
• sofrimento intenso ligado a culpa religiosa ou familiar, em que o psicólogo ajuda a pessoa a refletir sem impor uma posição.

Paiva (2008) lembra, a partir da experiência com a prevenção da aids, que muitas cenas sexuais de risco acontecem em contextos de desigualdade e violência, e não por falta de informação. Perguntar sobre o contexto, e não só sobre o comportamento, faz diferença.

Falar de sexualidade com tranquilidade depende também de como o profissional lida com o assunto. Vale se perguntar com honestidade:

• Que temas me deixam desconfortável ou me fazem mudar de assunto?
• Que valores aprendi sobre sexo, e como eles podem aparecer na minha escuta?
• Reajo de forma diferente conforme a orientação sexual, a idade ou o gênero do paciente?

Paiva (2008) defende que a formação em psicologia precisa redescobrir a sexualidade e superar abordagens baseadas em valores pessoais. Leitura, cursos de qualidade, análise pessoal e supervisão ajudam o psicólogo a transformar desconforto em competência técnica, sem fingir uma neutralidade que não existe.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Renata, 38 anos, busca terapia por ansiedade no trabalho. Na terceira sessão, quando a psicóloga pergunta, de forma aberta, como está a vida afetiva e sexual, Renata fica em silêncio e depois conta que há cerca de um ano quase não sente desejo e evita o marido, o que tem gerado brigas.

A psicóloga investiga com calma: o desejo era bom antes? Sim, a dificuldade é secundária. Acontece em qualquer situação? Renata percebe que se sente sem energia de modo geral, que dorme mal e que a sobrecarga com o trabalho e com os filhos ocupa todos os espaços. Também relata que começou um medicamento novo no período. A psicóloga sugere que ela converse com o médico sobre o remédio e combina, com autorização, um contato com ele.

Nas sessões seguintes, trabalham a sobrecarga, a culpa por "falhar como esposa" e a comunicação com o marido, que participa de duas sessões conjuntas. Com o ajuste feito pelo médico e as mudanças na rotina, o desejo melhora aos poucos. A psicóloga registra que, se a queixa persistir, avaliará encaminhamento para terapia sexual especializada.

• Nunca perguntar. Esperar que o paciente traga o tema sozinho faz muitas queixas ficarem escondidas.
• Perguntar com pressupostos. Assumir heterossexualidade, monogamia ou práticas específicas fecha a conversa.
• Psicologizar tudo. Ignorar fatores físicos e medicamentos atrasa o cuidado adequado.
• Medicalizar tudo. Reduzir a sexualidade a fases e sintomas apaga a história e a relação.
• Impor valores pessoais. Paiva (2008) alerta para esse risco com clareza.
• Atuar além da formação. Terapia sexual exige preparo; quando faltar, encaminhe e busque supervisão.