Terapia cognitiva com crianças e adolescentes: técnicas, adaptações e atividades

A terapia cognitiva parte de uma ideia central: a forma como interpretamos as situações influencia o que sentimos e fazemos. Knapp e Beck (2008) explicam que as crenças se formam a partir de experiências pessoais e da identificação com pessoas significativas, e que o ambiente da criança facilita ou inibe a emergência de determinados esquemas. Por isso, intervir cedo, na infância e na adolescência, tem um sentido clínico especial.

Os mesmos autores registram que a terapia cognitiva foi desenvolvida para aplicação individual, em grupo, com casais, famílias, adultos, adolescentes e crianças. Com o público infantojuvenil, porém, a técnica não é simplesmente encolhida. Ela é reorganizada em torno do nível de desenvolvimento, do brincar, do contexto familiar e escolar e da motivação, que nem sempre é da própria criança.

Se você está começando, vale revisar antes os fundamentos em o que é a TCC e em conceitualização cognitiva.

Pheula e Isolan (2007), em revisão sobre psicoterapia baseada em evidências na infância e adolescência, observam que boa parte dos estudos da área investigou técnicas cognitivo-comportamentais, em parte porque elas favorecem tratamentos manualizados e medidas objetivas. Citando Kendall e colaboradores, os autores apontam por que essas técnicas se ajustam bem a essa faixa etária: são orientadas à resolução de problemas, ligam processamento de informação a emoções específicas, trabalham domínios sociais, usam tarefas e permitem verificar melhora em situações práticas, além de terem caráter focal e educativo que facilita a adesão.

A revisão resume achados por quadro:

• Fobias específicas: modelagem participante e técnicas de reforço são consideradas bem estabelecidas; a exposição gradual com manejo de contingências mostrou mais efeito que a modelagem isolada.
• Ansiedade: programas com múltiplos componentes, como o Coping Cat, combinaram reestruturação cognitiva, treino de habilidades sociais e manejo de contingências.
• Depressão: a TCC em grupo é considerada de provável eficácia.
• TDAH: treinamento comportamental dos pais e intervenções em sala de aula têm eficácia bem estabelecida, enquanto técnicas cognitivas isoladas não demonstraram eficácia nos estudos revisados.

Knapp e Beck (2008) também relatam, a partir de uma revisão de metanálises, tamanhos de efeito grandes para depressão em adolescentes e para transtornos de depressão e ansiedade em crianças.

Trabalhar com crianças exige ajustar o modelo cognitivo a capacidades que ainda estão se formando. Algumas adaptações práticas:

• Linguagem concreta. Pensamentos viram balões de fala, emoções viram cores ou termômetros, e crenças viram regras que a criança acha que precisa seguir.
• Mais comportamento, menos abstração. Quanto menor a criança, maior o peso de técnicas comportamentais, modelagem e reforço.
• Sessões com ritmo variado. Momentos curtos de conversa intercalados com jogos, desenho e dramatização.
• Metas visíveis. Quadros, adesivos e escalas ajudam a criança a perceber o próprio progresso.
• Com adolescentes, mais espaço para o diálogo socrático, para a autonomia nas escolhas e para temas de identidade, grupo e futuro. Para o início do vínculo, veja primeira sessão com adolescente.

Pheula e Isolan (2007) lembram, porém, que a psicopatologia infantil é complexa e que pacientes mais graves e com comorbidades costumam precisar de abordagens combinadas. Manuais rígidos podem prejudicar a relação terapêutica; a combinação de técnicas com foco claro, mas com flexibilidade, tende a funcionar melhor na clínica.

Diferentemente do que acontece com adultos, os pais costumam participar ativamente da terapia cognitiva com crianças. Isolan, Pheula e Manfro (2007), ao revisarem o tratamento da ansiedade social, descrevem estudos em que a TCC associada a uma abordagem familiar teve resultados superiores à TCC isolada, e programas em que os pais eram ensinados a reforçar as habilidades sociais adquiridas e a encorajar a participação dos filhos em atividades fora das sessões.

A literatura não é uniforme, e isso precisa ser dito. Pheula e Isolan (2007) citam estudos em que a participação dos pais não trouxe benefício adicional, como em técnicas de exposição gradual para fobias e em um programa de grupo para adolescentes deprimidos com sessões opcionais para os pais. A decisão sobre quanto e como incluir a família depende do quadro, da idade e da dinâmica familiar.

Na prática, os pais podem atuar como coterapeutas em tarefas de casa, como modelos de enfrentamento e como fonte de informação. Para estruturar esse trabalho, veja orientação parental.

As fontes consultadas descrevem um conjunto de técnicas que reaparece em diferentes protocolos:

• Psicoeducação: ensinar à criança e à família como funcionam a emoção, o pensamento e o comportamento no quadro específico. Veja psicoeducação na psicoterapia.
• Reconhecimento de emoções e sinais corporais: no Coping Cat, descrito por Isolan, Pheula e Manfro (2007), o primeiro passo é ensinar a criança a reconhecer os próprios sintomas de ansiedade.
• Reestruturação cognitiva: identificar e questionar pensamentos negativos em situações difíceis, construindo alternativas mais funcionais. Veja a lista de distorções cognitivas.
• Autoinstrução: frases de enfrentamento que a criança aprende a dizer para si mesma.
• Exposição gradual: enfrentar situações temidas em degraus, com reforço.
• Modelagem e dramatização: aprender observando e ensaiando; Knapp e Beck (2008) descrevem o role-play no consultório seguido de prática em situações reais.
• Resolução de problemas: definir o problema, gerar alternativas, avaliar consequências e testar uma solução.
• Treino de habilidades sociais e assertividade.
• Relaxamento, presente em programas para ansiedade social.
• Manejo de contingências: reforço do comportamento desejado, com participação dos pais.
• Programação de atividades prazerosas, útil em quadros depressivos, em diálogo com a ativação comportamental.

Um erro frequente é aplicar um pacote de técnicas sem relação com o que mantém o problema. A revisão de Pheula e Isolan (2007) e os protocolos descritos por Isolan, Pheula e Manfro (2007) sugerem algumas perguntas para orientar a escolha:

1. Qual é o sintoma-alvo? Esquiva fóbica pede exposição gradual; tensão constante pode pedir relaxamento; isolamento social pede habilidades sociais e exposição a situações com pares.
2. Qual é a idade e o nível de linguagem? Crianças pequenas respondem melhor a técnicas comportamentais e lúdicas; adolescentes toleram melhor o questionamento de pensamentos.
3. O que mantém o comportamento? Se a família reforça a esquiva sem perceber, os pais precisam estar no plano.
4. Há comorbidades? Quadros combinados costumam exigir intervenções com vários componentes.
5. Como vou medir a mudança? Registros simples e escalas de autoavaliação ajudam a acompanhar o progresso.

Knapp e Beck (2008) descrevem uma abordagem colaborativa e psicoeducativa, em que o plano de tratamento e a pauta de cada sessão são discutidos com o paciente e as tarefas entre sessões são planejadas em conjunto. Essa organização ajuda muito com crianças, que se sentem mais seguras quando sabem o que vai acontecer. Uma sequência possível:

1. Chegada e termômetro do dia: como a semana foi, em uma palavra ou numa escala visual.
2. Revisão da tarefa de casa, valorizando o esforço mais do que o resultado.
3. Agenda combinada: um ou dois temas, escolhidos com a criança.
4. Técnica principal, apresentada de forma lúdica e praticada na sessão.
5. Nova tarefa pequena e clara, que os pais saibam como apoiar.
6. Fechamento com algo prazeroso, como um jogo curto, para que a sessão termine bem.

Com adolescentes, a mesma estrutura funciona com menos recursos visuais e mais negociação. Reserve, quando necessário, alguns minutos ao final para alinhar com os pais, sem expor o conteúdo íntimo da sessão.

As atividades abaixo são propostas originais, construídas a partir das técnicas descritas nas fontes. Adapte-as à idade e ao caso.

1. Termômetro das emoções. Objetivo: reconhecer e graduar emoções. Materiais: cartolina com um termômetro de 0 a 10 e figuras de situações do dia a dia. Passo a passo: a criança escolhe uma situação, nomeia a emoção, marca a intensidade e conta o que sentiu no corpo. Adaptações: para os menores, use três cores em vez de números; com adolescentes, use o celular para registros diários. Cuidados: não force a criança a falar de situações que ela ainda não quer abordar.

2. Detetive dos pensamentos. Objetivo: introduzir a reestruturação cognitiva. Materiais: fichas com balões de pensamento e uma lupa de brinquedo. Passo a passo: a criança escreve o pensamento que apareceu numa situação difícil, reúne pistas a favor e contra e, por fim, cria um pensamento alternativo. Adaptações: com crianças pequenas, use personagens em vez da própria experiência. Cuidados: o objetivo não é pensar positivo, e sim pensar de modo mais realista.

3. Escada da coragem. Objetivo: organizar a exposição gradual. Materiais: desenho de uma escada e adesivos. Passo a passo: criança e terapeuta listam situações temidas, ordenam do mais fácil ao mais difícil e combinam um degrau por vez, com elogio a cada avanço. Adaptações: os pais registram em casa os degraus praticados. Cuidados: o ritmo é negociado; exposição imposta tende a gerar recusa.

4. Semáforo das soluções. Objetivo: treinar resolução de problemas. Materiais: três círculos de papel nas cores do semáforo. Passo a passo: no vermelho, a criança para e diz qual é o problema; no amarelo, pensa em pelo menos três saídas e nas consequências de cada uma; no verde, escolhe uma e combina como testar. Adaptações: com adolescentes, aplique a conflitos com amigos ou com a família. Cuidados: evite oferecer a resposta pronta.

Muitos colegas buscam um material de técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes em PDF para levar às sessões. Folhas de registro, termômetros e escadas impressas são úteis, mas alguns cuidados ajudam a usá-las bem:

• Prefira montar o próprio material a partir das técnicas que você domina, com linguagem ajustada à idade e à cultura do paciente.
• Respeite direitos autorais: não reproduza fichas de manuais protegidos nem distribua cópias de livros.
• Não confunda folha de atividade com teste psicológico. Registros clínicos não substituem instrumentos de avaliação, e testes só devem ser usados se estiverem com parecer favorável no SATEPSI, conforme a Resolução CFP nº 31/2022; confira o status no sistema.
• A técnica vem da conceitualização, não do arquivo disponível. Um PDF bem diagramado não compensa uma técnica mal indicada.
• Guarde no prontuário os registros produzidos pela criança que forem relevantes para o acompanhamento.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Beatriz, de 10 anos, chegou à terapia porque deixara de ir às festas de aniversário e chorava antes das apresentações na escola. Dizia que todos iriam rir dela. Os pais, para evitar o sofrimento, passaram a justificar as faltas.

A psicóloga começou com psicoeducação sobre ansiedade para Beatriz e para os pais, usando o termômetro das emoções. Em seguida, trabalhou com o detetive dos pensamentos: a frase todos vão rir de mim foi examinada a partir de pistas reais, e Beatriz chegou a uma alternativa mais realista. Juntas, montaram uma escada da coragem, que começava por cumprimentar uma colega e terminava com uma apresentação curta para a turma.

Os pais participaram de encontros quinzenais, aprendendo a elogiar cada degrau e a não oferecer saídas de esquiva. Também foram ensaiadas, por dramatização, conversas em grupo. Depois de algumas semanas, Beatriz foi a uma festa e ficou até o fim; a apresentação escolar aconteceu com ansiedade, mas sem fuga.

• Transpor o protocolo de adultos sem adaptar linguagem, ritmo e recursos lúdicos.
• Aplicar técnicas soltas sem conceitualização nem relação com o sintoma-alvo.
• Insistir em reestruturação cognitiva com crianças muito pequenas, quando técnicas comportamentais seriam mais adequadas.
• Ignorar a família, que muitas vezes mantém a esquiva sem perceber.
• Empurrar exposições sem negociar o ritmo com a criança.
• Confundir pensar positivo com reestruturação.
• Usar material pronto da internet sem checar origem, adequação e direitos autorais.
• Não medir a evolução, o que dificulta revisar o plano quando ele não funciona.