Formulação de caso: o que é, principais modelos e passo a passo

Duas pessoas podem chegar ao consultório com a mesma queixa, por exemplo ansiedade, e precisar de caminhos terapêuticos muito diferentes. O que diferencia esses caminhos é a formulação de caso: a compreensão individualizada de como os problemas daquela pessoa surgiram, o que os mantém hoje e o que pode ajudar a mudá-los.

A formulação não é um diagnóstico. O diagnóstico descreve um padrão de sintomas; a formulação explica por que aquele padrão aparece naquela pessoa, naquele contexto. Também não é um texto definitivo: é uma hipótese de trabalho, construída com os dados disponíveis e revista à medida que o tratamento avança.

Na terapia cognitiva, Knapp e Beck (2008) descrevem que, desde o início do tratamento, o terapeuta desenvolve, idealmente de forma colaborativa, uma conceitualização cognitiva do paciente. Na análise do comportamento, o equivalente é a análise funcional. Na psicanálise, fala-se em construção do caso. Os nomes mudam, mas a função é parecida: dar direção ao trabalho clínico.

• Escolher intervenções: a técnica certa depende do que mantém o problema, e não apenas do nome do quadro.
• Priorizar: quando há muitas queixas, a formulação mostra quais estão no centro e quais são consequências.
• Prever obstáculos: crenças, esquivas e padrões de relação tendem a aparecer também na terapia.
• Compartilhar com o paciente: uma formulação explicada em linguagem simples é, ela mesma, uma intervenção, porque dá sentido ao sofrimento.
• Organizar a supervisão: é muito mais fácil discutir um caso quando ele está formulado.
• Avaliar o progresso: se as hipóteses estão corretas, as mudanças nos fatores mantenedores devem vir acompanhadas de melhora.

Knapp e Beck (2008) lembram que o terapeuta cognitivo precisa ser um bom estrategista, planejando procedimentos com mais chance de produzir mudança. A formulação é o mapa dessa estratégia.

Na terapia cognitiva, a formulação organiza os níveis de cognição descritos por Knapp e Beck (2008):

• Crenças nucleares ou esquemas: ideias centrais sobre si, os outros e o mundo, que podem ficar inativas e ser ativadas por situações análogas às experiências precoces que as formaram. Os autores dão o exemplo "É impossível eu ser amado".
• Crenças condicionais e pressupostos: regras do tipo "se... então", como "Se eu não tiver uma mulher que me ame, não sou nada".
• Estratégias compensatórias: manobras cognitivas e comportamentais usadas para evitar o contato com as crenças; aliviam no momento, mas, segundo os autores, podem reforçar e piorar as crenças a longo prazo.
• Pensamentos automáticos e distorções: interpretações rápidas que surgem nas situações e geram emoções, comportamentos e reações físicas.

Knapp e Beck também descrevem o modelo diátese-estresse: certas crenças funcionam como vulnerabilidade, que se manifesta quando situações específicas as ativam. Para um passo a passo detalhado desse modelo, veja o guia de conceitualização cognitiva.

Na análise do comportamento, a formulação toma a forma de análise funcional. Abreu (2006) explica que entender os comportamentos de um cliente implica investigar as variáveis que os instalaram e os mantêm ao longo da história, mapeando os eventos antecedentes e consequentes. Comportamento, antecedentes e consequências formam a unidade de análise chamada tríplice contingência.

Abreu mostra como isso se aplica à depressão, a partir de Ferster: o quadro pode ser ligado à perda de atividades que produzem reforço positivo e a padrões de fuga e esquiva, como dormir em excesso para evitar tarefas ou problemas difíceis. O autor também registra que, na proposta de Jacobson e colaboradores, o terapeuta mapeia as contingências que mantêm os comportamentos do cliente e o ensina a fazer sua própria análise funcional.

Uma formulação comportamental responde a perguntas como: em que situações o problema aparece? o que a pessoa faz? o que acontece logo depois? o que esse comportamento produz ou evita? Para revisar os fundamentos, veja o guia de análise do comportamento.

Na tradição psicanalítica, a formulação ganha outro formato. D'Agord (2005), a partir da supervisão de estágio em psicopatologia, propõe um método de estudo e construção do caso organizado em um roteiro de tópicos. Dois deles são destacados pela autora:

• Exame do estado mental: descrição das funções alteradas, como atenção, senso-percepção, memória, orientação, consciência, pensamento, linguagem, inteligência, afeto e conduta.
• Posição transferencial: como o paciente se apresenta, em que lugar situa o profissional em seu discurso e como o profissional se sente nesse lugar.

A autora observa que o tópico da posição transferencial era considerado o momento mais difícil da construção do caso, justamente porque implica quem escuta e costuma ser escrito em primeira pessoa. Ela também descreve a construção do caso como um processo de ressignificação da experiência, que se dá na forma de um texto.

Aqui, a formulação é menos um diagrama e mais uma escrita que articula história, sintoma, discurso e transferência. Para situar a abordagem, veja psicanálise: o que é e como funciona.

Apesar das diferenças teóricas, uma boa formulação de caso costuma reunir alguns elementos:

1. Lista de problemas descrita em termos concretos.
2. Fatores de origem: história de vida, aprendizagens e experiências marcantes.
3. Fatores desencadeantes: o que precipitou a busca de ajuda agora.
4. Fatores mantenedores: o que faz o problema continuar hoje, seja um padrão de pensamento, uma contingência ou uma repetição relacional.
5. Recursos e forças do paciente e da rede de apoio.
6. Hipótese central que articula esses elementos.
7. Implicações para o tratamento: metas, intervenções e possíveis obstáculos.

Os fatores mantenedores merecem atenção especial, porque são o alvo mais direto das intervenções. Na linguagem cognitiva, são as estratégias compensatórias que reforçam crenças; na comportamental, as consequências que mantêm a esquiva; na psicanalítica, os modos de repetição que aparecem inclusive na relação terapêutica.

1. Colete dados de forma ampla. Entrevistas iniciais, anamnese, observação e, quando indicado, instrumentos padronizados. No caso descrito por Remor (2000), por exemplo, a avaliação combinou entrevista clínica com critérios diagnósticos e medidas de ansiedade e depressão aplicadas antes e depois do tratamento.
2. Descreva os problemas atuais com exemplos recentes e específicos.
3. Escolha duas ou três situações típicas e analise cada uma em detalhe, segundo o modelo da sua abordagem.
4. Procure padrões que se repetem entre as situações.
5. Conecte com a história: de onde podem ter vindo essas crenças, contingências ou modos de relação?
6. Escreva uma hipótese central em poucas frases.
7. Derive o plano: metas, intervenções e ordem de prioridade.
8. Compartilhe com o paciente, quando a abordagem prevê, em linguagem simples, e peça que ele corrija o que não fizer sentido.
9. Defina como vai testar a hipótese: o que deveria mudar se ela estiver correta?

Se a anamnese ainda não está estruturada, o guia de anamnese psicológica ajuda a organizar a coleta.

A formulação é provisória por definição. Knapp e Beck (2008) descrevem que, na terapia cognitiva, o feedback do paciente sobre a sessão e sobre o tratamento é solicitado rotineiramente, o que cria oportunidades de corrigir mal-entendidos. Esse mesmo movimento serve para revisar a formulação.

Alguns momentos pedem revisão:

• quando surgem informações novas e importantes da história;
• quando as intervenções não produzem o efeito esperado;
• quando o paciente melhora em um ponto e outro problema ganha destaque;
• quando a relação terapêutica repete padrões que a formulação não previa;
• em pontos fixos do processo, por exemplo a cada dez sessões.

Revisar não é sinal de erro. Uma formulação que nunca muda provavelmente está sendo usada mais para confirmar ideias do que para entender o paciente.

Nas abordagens colaborativas, a formulação é construída e revista junto com o paciente. Knapp e Beck (2008) descrevem que, na terapia cognitiva, o tratamento usa uma abordagem colaborativa e psicoeducativa, com experiências de aprendizagem que ensinam o paciente a reconhecer as relações entre cognição, afeto e comportamento. Apresentar a formulação é uma dessas experiências.

Algumas orientações para esse momento:

• Use as palavras do paciente. Em vez de "crença nuclear de desvalor", escreva a frase que ele mesmo trouxe, como "eu nunca sou suficiente".
• Comece por uma situação concreta e recente, e só depois amplie para os padrões e a história.
• Desenhe. Um diagrama simples com setas costuma ser mais claro do que uma explicação longa.
• Apresente como hipótese: "Pelo que entendi até aqui, parece que... Isso faz sentido para você?"
• Convide correções. Quando o paciente discorda ou acrescenta algo, a formulação melhora.
• Ligue ao plano: mostre como cada intervenção proposta atua sobre um ponto do diagrama.

Na análise funcional, o mesmo princípio aparece na proposta descrita por Abreu (2006), em que o cliente aprende a fazer sua própria análise funcional. Em abordagens psicanalíticas, a construção do caso costuma permanecer como instrumento do analista e não é apresentada ao paciente dessa forma.

A formulação de caso faz parte do raciocínio clínico e pode ser registrada de forma resumida no prontuário, como hipótese de trabalho e plano terapêutico, com linguagem técnica, objetiva e respeitosa. Evite rótulos definitivos e registre que se trata de hipótese em construção.

Na supervisão, a formulação é a melhor porta de entrada para discutir um caso. Levar um resumo com problemas, hipótese central e plano permite que o supervisor ajude a testar alternativas. D'Agord (2005) mostra como a escrita do caso, inclusive da posição transferencial, é um instrumento de formação do próprio profissional. Veja também o guia de supervisão clínica.

Ao discutir casos fora do prontuário, preserve o sigilo: retire nomes, locais e detalhes que permitam identificar o paciente.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Júlia, 28 anos, busca terapia por crises de ansiedade antes de apresentações no trabalho. Nas entrevistas, relata que adia tarefas, revisa slides até a madrugada e, às vezes, pede para um colega apresentar no lugar dela.

A psicóloga, de orientação cognitivo-comportamental, analisa três situações recentes. Em todas aparece o pensamento "vão perceber que eu não sei nada", com ansiedade intensa e revisão excessiva ou esquiva. Na história, surgem uma família muito exigente e lembranças de humilhação na escola.

A hipótese central fica assim: uma crença de incompetência, possivelmente ligada às experiências escolares, é ativada em situações de avaliação; a revisão excessiva e a esquiva aliviam no momento, mas impedem Júlia de descobrir que consegue se apresentar, mantendo a crença. O plano inclui psicoeducação, registro de pensamentos e exposições graduais a apresentações. A psicóloga compartilha o diagrama com Júlia, que acrescenta um dado novo: a crença aparece também com o namorado. A formulação é ajustada, e o tema das relações entra no plano.

• Confundir formulação com diagnóstico e parar no nome do quadro.
• Formular cedo demais, com poucos dados, e depois só buscar confirmações.
• Fazer uma formulação genérica, que serviria para qualquer paciente com a mesma queixa.
• Ignorar fatores mantenedores e focar só nas origens.
• Esquecer recursos e forças do paciente.
• Não compartilhar nem revisar a formulação ao longo do processo.
• Misturar modelos sem critério, usando conceitos de abordagens diferentes sem coerência teórica.
• Escrever no prontuário rótulos definitivos em vez de hipóteses de trabalho.