Transtorno bipolar: o papel do psicólogo na psicoeducação, na adesão e na prevenção de recaídas

O transtorno bipolar é uma condição crônica e recorrente, marcada por episódios de alteração do humor, segundo Santin, Ceresér e Rosa (2005). Os autores lembram que ele se associa a prejuízos socioeconômicos importantes e que o tratamento costuma ser prolongado, o que faz da adesão um dos maiores desafios.

Knapp e Isolan (2005) são diretos: o tratamento farmacológico é essencial, mas, mesmo entre pacientes que aderem à medicação, muitos não permanecem sem sintomas ao longo do acompanhamento. Foi essa lacuna que levou ao desenvolvimento de intervenções psicoterápicas associadas.

Esse é o ponto de partida do psicólogo: não substituir o tratamento médico, mas somar-se a ele. Prescrever, ajustar ou suspender remédios é decisão do psiquiatra. Ao psicólogo cabe ajudar a pessoa a entender o próprio quadro, sustentar o tratamento, perceber sinais de alerta cedo e reorganizar a vida para reduzir recaídas. Sobre os limites de cada profissão, veja psicólogo pode receitar remédio?

Knapp e Isolan (2005) resumem os objetivos das abordagens psicoterápicas no transtorno bipolar:

• aumentar a adesão ao tratamento;
• reduzir os sintomas residuais;
• identificar pródromos, ou seja, sinais iniciais de um novo episódio, para prevenir recaídas;
• diminuir as hospitalizações e o tempo de internação;
• melhorar a qualidade de vida do paciente e da família.

Os autores acrescentam que essas abordagens podem melhorar o funcionamento social e ocupacional e a capacidade de lidar com situações estressantes. Na revisão, a psicoeducação e a terapia cognitivo-comportamental aparecem com as evidências mais consistentes. Intervenções com familiares e a terapia interpessoal e de ritmo social mostram eficácia em situações específicas, e os estudos com psicoterapia psicodinâmica tinham limitações metodológicas.

Knapp e Isolan também registram que ainda faltam estudos para confirmar esses dados e para desenvolver tratamentos específicos para as diferentes fases e tipos do transtorno, um lembrete de humildade para o clínico.

Antes de qualquer técnica, o psicólogo precisa de um mapa da história da pessoa. Nas primeiras sessões, vale investigar:

• história dos episódios: quantos foram, como começaram, quanto duraram e como terminaram;
• tratamento atual: quem acompanha, há quanto tempo, como a pessoa avalia esse cuidado;
• crenças sobre o diagnóstico e a medicação, que Santin, Ceresér e Rosa (2005) apontam como fatores ligados à adesão;
• uso de álcool e outras drogas, também citado pelas autoras;
• sono, rotina e trabalho, que darão base ao monitoramento;
• rede de apoio: quem convive com a pessoa e quem ela autoriza a participar;
• risco: pensamentos de morte, tentativas anteriores e comportamentos perigosos em fases de elevação do humor.

Se a pessoa chega sem acompanhamento psiquiátrico e há suspeita de transtorno bipolar, o encaminhamento para avaliação médica é parte da conduta, e não um detalhe. Use também a anamnese psicológica como roteiro, adaptando as perguntas ao quadro. Ao final dessa etapa, combine com o paciente objetivos concretos, como reduzir internações, manter o trabalho ou dormir melhor, e revise-os periodicamente.

Segundo Knapp e Isolan (2005), um dos principais objetivos da psicoeducação é a adesão à medicação. Baseada no modelo biopsicossocial, ela oferece informações sobre a natureza e o tratamento do transtorno, com conteúdos teóricos e práticos para que a pessoa compreenda e lide melhor com o quadro. Outros temas incluem a identificação precoce de sintomas prodrômicos, o evitamento de drogas de abuso e o manejo de situações de estresse e ansiedade.

Na prática, um roteiro de psicoeducação pode incluir:

• o que é o transtorno bipolar e como os episódios aparecem na vida daquela pessoa;
• por que o tratamento é de longo prazo, mesmo quando ela se sente bem;
• o papel de cada profissional da equipe;
• o efeito de álcool, outras drogas e privação de sono;
• como reconhecer os primeiros sinais de mudança;
• o que fazer quando eles aparecem.

Faça isso em doses pequenas, com linguagem simples e materiais que a pessoa leve para casa. Para técnicas gerais, veja psicoeducação na psicoterapia.

Santin, Ceresér e Rosa (2005) mostram que a baixa adesão no transtorno bipolar tem causas ligadas ao paciente, ao medicamento e ao médico. Entre os fatores do paciente estão crenças e atitudes sobre o tratamento, uso de álcool e drogas, falta de conhecimento sobre a doença e a gravidade do quadro. Do lado do medicamento, esquemas complicados, efeitos adversos e interações. Do lado do profissional, atitudes em relação à doença e a qualidade da relação com o paciente.

Os autores listam razões relatadas pelos próprios pacientes para não usar os estabilizadores de humor, como a ideia de ter o humor controlado por remédios, a dificuldade de aceitar uma doença crônica e a sensação de estar bem e não precisar mais da medicação.

O psicólogo pode trabalhar essas crenças sem assumir o papel de fiscal. Algumas perguntas úteis:

• "O que você pensa sobre o tratamento que está fazendo?"
• "Já pensou em parar? O que te levou a isso?"
• "Que efeitos te incomodam? Você já conversou sobre eles com seu psiquiatra?"

Quando surgirem efeitos adversos ou desejo de interromper, a orientação é sempre levar a questão ao médico, nunca ajustar por conta própria. Santin e colaboradoras (2005) apontam psicoeducação, terapia cognitivo-comportamental e terapia focada na família como estratégias propostas para aumentar a adesão.

Identificar pródromos é um dos objetivos centrais citados por Knapp e Isolan (2005). Cada pessoa tem sinais próprios, e o trabalho é descobri-los juntos, olhando para episódios anteriores.

Uma atividade original para isso é a linha do tempo dos episódios. Objetivo: identificar o que veio antes de cada episódio. Material: uma folha comprida ou um quadro. Passo a passo:

1. marque na linha os episódios de que a pessoa se lembra;
2. para cada um, pergunte o que mudou nas semanas anteriores: sono, energia, gastos, uso do celular, irritabilidade, isolamento;
3. destaque os sinais que se repetem;
4. monte com eles um plano de ação escrito: sinal, quem avisar, o que fazer.

Adaptação: com autorização do paciente, um familiar pode contribuir com o que observou. Cuidado ético: o plano pertence à pessoa; combine com ela o que será compartilhado e com quem.

O plano deve deixar claro que, diante de sinais de novo episódio, o primeiro passo é contatar o psiquiatra para reavaliação. Se houver risco grave e imediato à vida, oriente acionar o SAMU (192) ou ir a um serviço de urgência.

Entre os objetivos da TCC no transtorno bipolar, Knapp e Isolan (2005) citam ensinar métodos para monitorar a ocorrência, a gravidade e o curso dos sintomas, além de oferecer técnicas não farmacológicas para lidar com sintomas e problemas.

Um registro diário simples costuma bastar: nota de humor, horas de sono, nível de energia, eventos importantes e uso de substâncias. Revisado em sessão, ele ajuda a enxergar padrões que a memória sozinha não capta.

A terapia interpessoal e de ritmo social, citada pelos autores, chama atenção para a regularidade da rotina. Na prática clínica, vale observar horários de dormir e acordar, refeições, trabalho e contato social, e planejar com antecedência situações que bagunçam a rotina, como viagens, plantões e festas.

Para que o monitoramento não vire mais uma obrigação abandonada, combine com o paciente um formato que caiba na rotina dele: uma tabela impressa na geladeira, uma nota no celular ou um aplicativo de agenda. Comece com dois ou três itens e acrescente outros só se fizer sentido. Em cada sessão, reserve alguns minutos para olhar o registro juntos, valorizando o esforço de preencher, mesmo quando houver falhas. Pergunte o que a pessoa percebeu ao olhar a própria semana, antes de oferecer sua leitura. Com o tempo, o objetivo é que ela mesma reconheça as mudanças e saiba quando acionar o plano, ganhando autonomia no próprio cuidado.

Knapp e Isolan (2005) listam, entre os objetivos da TCC, educar pacientes e familiares sobre o transtorno, aumentar o efeito protetor da família e diminuir o trauma e o estigma associados à doença. As intervenções com familiares também aparecem como eficazes em determinadas situações.

Com autorização do paciente, o psicólogo pode oferecer encontros de orientação familiar para:

• explicar o quadro e o tratamento;
• combinar quais sinais a família pode observar e como comunicá-los sem acusação;
• reduzir críticas e conflitos que aumentam o estresse;
• definir o que fazer em uma crise.

Fora do consultório, conheça a rede do território, como CAPS e atenção básica, para encaminhamentos e continuidade do cuidado.

Além da psicoeducação, Knapp e Isolan (2005) descrevem objetivos da TCC que se aplicam bem ao consultório: facilitar a aceitação e a cooperação com o tratamento, ajudar a enfrentar fatores estressantes que atrapalham o tratamento e estimular a aceitação da doença.

Na prática, isso inclui trabalhar pensamentos como "tomar remédio é sinal de fraqueza" ou "desta vez eu controlo sozinho", resolver problemas concretos que geram estresse e acolher o luto pela imagem de si antes do diagnóstico. A terapia cognitivo-comportamental oferece ferramentas para esse trabalho.

Em fases depressivas, investigue o risco com atenção e articule rapidamente com o psiquiatra. Em fases de elevação do humor, sessões mais curtas e focadas em segurança, sono e redução de riscos costumam funcionar melhor que intervenções longas e reflexivas.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Marcos, 34 anos, chega encaminhado pelo psiquiatra após uma internação por episódio de mania. Diz que se sente bem e pensa em parar o remédio, porque "ficou sem graça".

O psicólogo não discute a medicação em si: pergunta o que Marcos perdeu e o que ganhou desde o início do tratamento, e acolhe a sensação de "sem graça". Sugere que ele leve a queixa ao psiquiatra e, com autorização, envia um breve relato ao médico.

Nas sessões seguintes, fazem a linha do tempo dos episódios. Descobrem que, antes da mania, Marcos dormia cada vez menos, fazia muitas compras online e trocava mensagens de madrugada. Montam um plano: se dormir menos de seu habitual por várias noites seguidas, Marcos avisa a esposa e marca retorno com o psiquiatra. A esposa participa de dois encontros de orientação. Meses depois, Marcos percebe os primeiros sinais, aciona o plano e a equipe ajusta o tratamento antes de um novo episódio.

• Opinar sobre dose ou suspensão de remédio, o que é decisão médica.
• Trabalhar isolado, sem contato com o psiquiatra.
• Tratar a adesão como obediência, sem investigar as crenças e os incômodos da pessoa.
• Fazer psicoeducação em uma única sessão, com excesso de informação.
• Ignorar o sono e a rotina, peças centrais na prevenção de recaídas.
• Deixar a família de fora quando o paciente autoriza e quer a participação dela.
• Não ter plano de crise escrito e combinado.

Registre no prontuário os temas de psicoeducação trabalhados, o plano de sinais de recaída, os contatos com o psiquiatra e as autorizações do paciente para comunicação com familiares e outros profissionais. Comunicações com a equipe devem conter apenas o necessário para o cuidado.

Se usar escalas ou testes, confira o status no SATEPSI, conforme a Resolução CFP nº 31/2022. Em situações de risco, o Código de Ética Profissional do Psicólogo (CFP, 2005) orienta a decidir pelo menor prejuízo quando for necessário quebrar o sigilo; deixe isso claro no contrato.