Ansiedade social em crianças e adolescentes: como avaliar e intervir

Toda criança tímida já ouviu que "vai passar quando crescer". Às vezes passa. Em outros casos, a timidez esconde um medo intenso que vai fechando portas: a criança deixa de responder em sala, de ir a aniversários, de pedir ajuda, e o adolescente passa a faltar em dias de apresentação e a evitar qualquer situação em que possa ser observado.

Isolan, Pheula e Manfro (2007) descrevem o transtorno de ansiedade social como um medo intenso e persistente de situações sociais ou de desempenho, com receio de agir de forma humilhante ou constrangedora, que leva à evitação. A diferença em relação à timidez está na intensidade, na persistência e, principalmente, no prejuízo que o medo causa.

Segundo a revisão, o início costuma ocorrer na adolescência, mas pode ser mais precoce, por volta dos 7 ou 8 anos, e o início precoce se associa a pior prognóstico. O transtorno é mais frequente em adolescentes do que em crianças.

Os autores destacam que a ansiedade social pode prejudicar o funcionamento emocional, social e escolar e predispõe ao uso de drogas, à depressão e a outros transtornos de ansiedade, com os quais é frequentemente comórbida. Para o psicólogo, isso significa duas coisas: vale levar a sério o "só é tímido" quando há prejuízo, e vale investigar sempre outros quadros associados.

Algumas situações típicas na fala de pais, professores e dos próprios jovens:

• não falar em sala de aula, mesmo sabendo a resposta;
• pavor de apresentar trabalhos, ler em voz alta ou ser chamado ao quadro;
• evitar comer na frente dos outros, usar banheiros públicos ou atender o telefone;
• dificuldade de iniciar conversas ou de entrar em grupos já formados;
• sintomas físicos antes de situações sociais, como rubor, tremor, suor, dor de barriga;
• preocupação intensa, antes e depois, com o que os outros podem ter pensado;
• em adolescentes, uso das redes sociais como substituto do contato presencial.

Na sessão, a própria situação de atendimento pode ser ansiogênica: olhar para o chão, respostas curtas e silêncio podem ser expressão do quadro, e não falta de vontade.

A revisão observa que muitos estudos misturavam diferentes transtornos de ansiedade e raramente usavam instrumentos específicos para ansiedade social, e que os resultados eram medidos por escalas clínicas, questionários e relatos dos pais. Para a prática, isso reforça a importância de uma avaliação que combine fontes:

• entrevista com a criança ou o adolescente, com perguntas concretas sobre situações temidas e evitadas;
• entrevista com os pais sobre história, início, situações e o que a família faz diante da evitação;
• informações da escola, com autorização, já que muitas situações temidas acontecem lá;
• instrumentos, quando úteis, com status conferido no SATEPSI para avaliação psicológica;
• investigação de comorbidades, especialmente outros transtornos de ansiedade e depressão.

Uma lista de situações sociais com a nota de medo de 0 a 10 que a criança dá a cada uma serve ao mesmo tempo como avaliação e como base para a escada de exposição.

• "Em que situações você fica mais nervoso perto de outras pessoas?"
• "O que você imagina que vai acontecer de pior?"
• "O que você faz para não ter que passar por essas situações?"
• "Quando não consegue evitar, o que faz para ninguém perceber que está nervoso?"
• "Depois que a situação passa, você fica pensando nela? O que pensa?"
• "Tem alguma situação social em que você se sente à vontade?"

A pergunta sobre o que a pessoa faz para não ser notada revela os comportamentos de segurança, que precisarão ser retirados aos poucos durante a exposição. E a última pergunta mostra recursos e contextos seguros, úteis para começar a escada.

Algumas exposições podem ser feitas no próprio consultório ou perto dele, antes de levar o desafio para a escola:

• ler um texto em voz alta para o terapeuta, depois gravando o áudio;
• apresentar um tema de interesse por dois minutos, com o terapeuta fazendo perguntas;
• ligar para uma loja e perguntar o horário de funcionamento;
• pedir uma informação a alguém na recepção do prédio;
• fazer de propósito um pequeno "erro" social combinado e observar a reação real das pessoas.

Cada exposição é planejada com a criança ou o adolescente, com a nota de medo antes e depois, e com conversa sobre o que foi previsto e o que aconteceu.

Evitar situações sociais pode ter várias origens. Na avaliação, vale diferenciar:

• timidez sem prejuízo importante;
• mutismo seletivo, em que a criança não fala em determinadas situações;
• ansiedade de separação, em que o medo central é se afastar dos pais;
• autismo, em que há dificuldade de entender as regras sociais desde cedo;
• depressão, com retraimento e perda de interesse;
• bullying, quando a evitação é uma resposta compreensível a uma situação real de violência entre pares.

Os autores concluem que a TCC é a abordagem psicoterápica com mais evidências de eficácia para ansiedade social em crianças e adolescentes, com resultados que se mantêm no seguimento, e a consideram provavelmente a primeira escolha nos casos leves a moderados. Os componentes descritos nos programas revisados são:

1. Psicoeducação, presente em praticamente todos os programas: entender o que é ansiedade, como funciona o ciclo de evitação e por que enfrentar aos poucos ajuda.
2. Exposição gradual às situações temidas, componente central dos protocolos.
3. Reestruturação cognitiva dos pensamentos negativos em situações sociais.
4. Treino de habilidades sociais, muitas vezes em grupo.
5. Elementos como treino de assertividade, resolução de problemas e relaxamento.
6. Envolvimento dos pais, com resultados mistos nos estudos.

A exposição gradual é o coração do tratamento e também a parte que mais assusta pacientes e famílias. Um caminho prático:

1. Montar com o jovem a lista de situações temidas e dar uma nota de medo a cada uma.
2. Ordenar da mais fácil para a mais difícil.
3. Começar por uma situação com medo moderado, que ele consiga enfrentar.
4. Permanecer na situação até o medo baixar, sem usar comportamentos de segurança, como olhar o celular ou falar baixinho para não ser notado.
5. Repetir até ficar mais fácil e só então subir um degrau.
6. Conversar depois sobre o que ele previu que aconteceria e o que de fato aconteceu.

Parte das exposições pode ser feita em sessão, com ensaios e role-play; outra parte vira tarefa entre sessões. O terapeuta combina, não impõe: a criança precisa sentir que tem controle sobre o ritmo.

Pensamentos como "todo mundo vai rir de mim", "vou travar e passar vergonha" ou "eles acham que eu sou estranho" mantêm o medo e a evitação. A reestruturação cognitiva ajuda o jovem a perceber esses pensamentos, a examinar as evidências e a considerar alternativas mais realistas.

Com crianças, recursos visuais funcionam melhor: balões de pensamento, personagens que representam o "pensamento medroso" e o "pensamento corajoso", histórias. Com adolescentes, vale usar exemplos do cotidiano dele e transformar previsões em experimentos: "vamos testar se alguém vai rir se você fizer uma pergunta na aula".

Muitos jovens com ansiedade social evitaram tanto as situações que tiveram poucas oportunidades de praticar. O treino de habilidades sociais, descrito em vários programas da revisão, trabalha competências como iniciar e manter conversas, entrar em grupos, fazer e receber elogios, dizer não e pedir ajuda. O formato em grupo tem a vantagem de oferecer pares para praticar, e alguns programas incluíram também a generalização com colegas fora do consultório.

Os autores destacam a necessidade de educar a família, manter comunicação com a escola e tratar comorbidades. Na prática:

• Com os pais: explicar que proteger demais, falar pela criança ou permitir que ela falte nos dias difíceis alivia no curto prazo e mantém o medo; ensinar a reforçar cada pequena exposição.
• Com a escola: combinar, com autorização, apresentações em etapas (primeiro para o professor, depois para um pequeno grupo), evitar expor a criança sem preparo e oferecer oportunidades de participação gradual.

Os estudos sobre o ganho adicional de envolver os pais tiveram resultados mistos, mas a orientação à família aparece nas recomendações clínicas dos autores.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Júlia, 13 anos, chega porque começou a faltar nos dias de apresentação e passou a almoçar sozinha na biblioteca. Diz que tem certeza de que vai "falar alguma besteira" e que todos vão perceber o rosto vermelho. Em casa, conversa normalmente com a família.

Na avaliação, a psicóloga conversa com Júlia, com os pais e, com autorização, com a orientadora da escola. Monta com ela uma lista de situações: responder a uma pergunta do professor, perguntar algo a uma colega, sentar com um grupo no intervalo, apresentar um trabalho. O plano combina psicoeducação, reestruturação dos pensamentos de "todo mundo vai rir", ensaios em sessão e exposição gradual. A escola combina que a primeira apresentação será só para a professora. Os pais aprendem a não deixá-la faltar e a reconhecer cada passo. Depois de alguns meses, Júlia ainda sente nervosismo, mas apresenta trabalhos e voltou a almoçar com colegas.

• Tratar como timidez. Quando há prejuízo e evitação persistente, esperar "passar" costuma piorar o quadro.
• Exposição rápida demais. Pular degraus gera fracasso e reforça o medo.
• Tolerar comportamentos de segurança. Enfrentar a situação escondida atrás do celular reduz o efeito da exposição.
• Trabalhar só na sala. Sem exposições na vida real, os ganhos não se generalizam.
• Esquecer as comorbidades. Depressão e outros transtornos de ansiedade são frequentes e precisam entrar no plano.

Embora a revisão de referência trate de crianças e adolescentes, muitos adultos chegam à clínica com ansiedade social não tratada desde a adolescência, muitas vezes já com depressão ou uso de álcool para enfrentar situações sociais. Os princípios de psicoeducação, exposição gradual, reestruturação cognitiva e treino de habilidades costumam orientar também esse trabalho, adaptados às situações da vida adulta, como reuniões, entrevistas de emprego e encontros.