Conceitualização cognitiva: o que é e como fazer, passo a passo

Na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), conceitualizar um caso é traçar um panorama de como aquela pessoa funciona e, a partir disso, escolher a forma mais eficaz de intervir. O mesmo processo aparece com outros nomes: formulação de caso, conceituação cognitiva ou enquadre cognitivo do caso.

Neufeld e Cavenage (2010), retomando Judith Beck, descrevem a conceitualização como um mapa que orienta o trabalho com o cliente. Sem ela, a terapia corre o risco de virar uma sequência de técnicas soltas; com ela, cada intervenção tem um porquê ligado à história e às dificuldades daquela pessoa.

Um detalhe importante: a conceitualização organiza um conjunto de problemas apresentados pelo paciente, e não a pessoa inteira. Ela é uma hipótese de trabalho, não um rótulo.

A conceitualização se apoia nos três níveis de cognição descritos pela TCC:

• Pensamentos automáticos: rápidos, particulares a cada pessoa, surgem na avaliação do que acontece no momento. É o nível mais acessível.
• Crenças intermediárias: regras, atitudes e suposições, muitas vezes no formato "se… então…" ou "eu deveria…". Funcionam de modo rígido e dão sustentação às crenças centrais.
• Crenças centrais: ideias globais e absolutas sobre si, os outros, o mundo e o futuro, formadas na infância a partir das relações com pessoas significativas.

Completam o quadro as estratégias compensatórias: comportamentos que todo mundo usa às vezes, mas que causam sofrimento quando viram regra e acabam reforçando o próprio sistema de crenças.

O instrumento mais usado é o Diagrama de conceitualização cognitiva proposto por Judith Beck. Ele tem duas partes que se conversam:

• Parte de cima (estrutura): dados relevantes da história de vida, crenças centrais, crenças intermediárias e estratégias compensatórias.
• Parte de baixo (dia a dia): situações típicas e, para cada uma, o pensamento automático, o significado desse pensamento, a emoção e o comportamento.

A parte de baixo é a mesma lógica do modelo cognitivo (situação, pensamento, emoção, reação do corpo e comportamento). Por isso ela costuma ser preenchida primeiro: é a porta de entrada para chegar às crenças.

A partir da prática clínica e de supervisão, Neufeld e Cavenage (2010) propõem uma sequência para quem está começando. Não é um modelo novo, e sim um roteiro para organizar o processo. Antes de tudo, vem o levantamento da história do paciente.

1. Psicoeducação sobre o modelo cognitivo. Confira se o paciente entendeu a relação entre pensamento, emoção e comportamento, usando a parte de baixo do diagrama. Em paralelo, o terapeuta já esboça o diagrama com os dados da sessão; iniciantes devem levar esse esboço à supervisão.
2. Levantamento de situações. Use situações do cotidiano do paciente para identificar situação, pensamento, emoção, reação do corpo e comportamento. Depois, transforme isso em tarefa de casa, cobrindo diferentes áreas da vida.
3. Registro no diagrama. Com dados suficientes, escolha junto com o paciente situações típicas que mostrem temas diferentes. Registre com as palavras dele, sem termos técnicos.
4. Significado dos pensamentos automáticos. Pergunte o que as situações têm em comum e explore o que cada pensamento diz sobre ele ("o que isso significa sobre mim?"). Pensamentos que parecem diferentes podem ter o mesmo significado.
5. Crenças centrais, intermediárias e estratégias. Complete frases como "eu sou…", "os outros são…", "o mundo é…" e "o futuro é…"; depois transforme as crenças em regras "se… então…" e investigue os "deveria" e "tenho que".
6. Fechar o ciclo e definir metas. Verifique se o paciente percebe a natureza cíclica do sistema de crenças, retome uma visão normalizadora e decidam juntos por onde começar a intervir.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Camila, 28 anos, procura terapia por ansiedade no trabalho. Depois de algumas sessões de levantamento e de psicoeducação, terapeuta e paciente chegam a um esboço como este:

• Dados relevantes da história: pai muito exigente com notas; elogios só quando tirava a nota máxima; mudança de escola na adolescência, quando se sentiu deslocada.
• Crença central sobre si: "Eu não sou boa o suficiente."
• Crenças intermediárias: "Se eu errar, vão perceber que sou incompetente." "Eu tenho que fazer tudo perfeito."
• Estratégias compensatórias: revisar o trabalho muitas vezes, evitar pedir ajuda, aceitar todas as demandas para não decepcionar.
• Situação 1: o gestor pede para conversar no fim do dia. Pensamento automático: "Fiz alguma coisa errada." Significado: "Sou incompetente." Emoção: ansiedade. Comportamento: passa a tarde revisando e-mails antigos.
• Situação 2: uma colega recebe elogio na reunião. Pensamento automático: "Ela é muito melhor do que eu." Significado: "Não sou boa o suficiente." Emoção: tristeza. Comportamento: fica em silêncio pelo resto da reunião.

Repare que as duas situações são diferentes, mas o significado dos pensamentos é o mesmo. Esse é exatamente o movimento da quarta etapa de Neufeld e Cavenage: perceber o que as situações têm em comum para chegar à crença central.

Uma pergunta frequente de quem está começando é quantas situações são necessárias para uma boa conceitualização. Para responder, Neufeld propôs um mapa de situações por área da vida, apresentado no artigo de 2010. A ideia é distribuir as situações levantadas pelas diferentes áreas da vida do paciente, como trabalho ou estudo, família, relacionamento afetivo, amizades, saúde e lazer.

O mapa tem duas funções: dar uma visão global do paciente e mostrar visualmente quanto espaço uma dificuldade ocupa na vida dele. Se todas as situações vêm do trabalho, talvez a conceitualização esteja incompleta, ou talvez o problema seja mesmo restrito àquela área. Em ambos os casos, o mapa ajuda a decidir quando há dados suficientes para começar a preencher o diagrama.

Mostrar o diagrama ao paciente é um momento delicado. Algumas formas de conduzir que respeitam o que o artigo recomenda:

• Apresente como hipótese: "Juntando o que você me contou nas últimas semanas, eu pensei numa forma de organizar isso. Quero ver com você se faz sentido."
• Use as palavras dele: se o paciente diz "eu sempre estrago tudo", é assim que a crença aparece no papel, e não como "crença de incompetência".
• Construa junto: deixe espaços em branco para o paciente completar, especialmente nas crenças e nas estratégias.
• Confira o impacto: "Como é ver isso assim, no papel?" Muitos pacientes sentem alívio e culpa ao mesmo tempo.
• Feche com esperança: lembre que a crença é uma parte do funcionamento, aprendida ao longo da vida, e que reconhecê-la é o primeiro passo para mudar a forma como ela é ativada.

Neufeld e Cavenage sugerem que terapeutas menos experientes levem o esboço do diagrama à supervisão antes de apresentá-lo ao paciente. Kuyken e colegas, citados no artigo, descrevem esse processo como uma conceitualização colaborativa entre supervisor e supervisionado, que acontece em paralelo à construída com o paciente.

Na supervisão, a conceitualização ajuda a discutir o plano de tratamento, o andamento da terapia, os resultados das intervenções, os impasses e as reações do próprio terapeuta. Um bom exercício é trazer o diagrama com as dúvidas marcadas: quais crenças ainda são suposições, quais situações faltam, onde o terapeuta sente que "travou".

A conceitualização só cumpre sua função quando orienta o que vem depois. Na sexta etapa da proposta, terapeuta e paciente decidem juntos quais aspectos serão prioridade, e a conceitualização serve como justificativa explícita para essa escolha.

No exemplo de Camila, o plano poderia começar pelos pensamentos automáticos mais frequentes no trabalho, com registro de pensamentos e exame de evidências, seguir para experimentos comportamentais que testem a regra "se eu errar, vão perceber que sou incompetente" (como pedir ajuda numa tarefa e observar o que acontece) e, mais adiante, trabalhar a crença central. A conceitualização volta a ser consultada sempre que o tratamento empaca.

Os autores reunidos no artigo insistem que a conceitualização seja feita de forma colaborativa. Kuyken, Padesky e Dudley chamam isso de empirismo colaborativo: o terapeuta traz a teoria e a pesquisa da TCC, e o paciente traz o conhecimento profundo da própria vida.

Quando o paciente participa, ele tende a questionar o que não faz sentido, se apropria do mapa e encontra um motivo convincente para seguir o tratamento. Os mesmos autores recomendam incluir também os pontos fortes e a resiliência do paciente, e não só os problemas.

Judith Beck lembra que cabe ao terapeuta decidir quando, como e quanto do esboço inicial compartilhar, sempre conferindo se aquilo faz sentido para o paciente.

A conceitualização não termina numa sessão. Ela funciona como um fio condutor do tratamento e deve ser retomada sempre que necessário, especialmente quando aparecem impasses: queda na adesão, tarefas de casa que não acontecem ou problemas na aliança terapêutica. Esses impasses, aliás, costumam revelar crenças importantes.

Uma boa conceitualização, segundo os critérios de Rangé citados no artigo, é útil, simples, coerente com a teoria, explica comportamentos passados, dá sentido aos presentes e ajuda a prever os futuros.

• Pular a psicoeducação. Sem entender o modelo cognitivo, o paciente não consegue participar do mapa.
• Conceitualizar com poucas situações. Situações de uma só área da vida podem esconder crenças importantes.
• Usar jargão. "Sou inseguro" vale mais do que "crença de vulnerabilidade", se é assim que o paciente fala.
• Tratar como definitiva. É uma hipótese que se testa e se ajusta com o retorno do paciente.
• Encerrar sem normalizar. Ver as próprias crenças no papel pode gerar alívio e culpa ao mesmo tempo; reforce que é só uma parte do funcionamento e que a consciência disso é uma ferramenta.
• Travar sem perceber. Waller, citado por Neufeld e Cavenage, observa que o processo pode emperrar por um comportamento de busca de segurança do terapeuta e do paciente. Leve isso para a supervisão.

Vale também lembrar o limite apontado no próprio artigo: a conceitualização é central na prática clínica da TCC, mas as pesquisas sobre a sua confiabilidade, principalmente na parte inferencial, ainda são limitadas.