Insônia na clínica: como aplicar a TCC para insônia (TCC-I)

A queixa de sono ruim aparece em quase todo tipo de atendimento: no paciente deprimido que acorda de madrugada, na pessoa ansiosa que rumina na cama, no adulto sobrecarregado que "desliga" só depois da meia-noite. Muitas vezes a insônia é tratada como detalhe, algo que vai melhorar sozinho quando o quadro principal melhorar. Nem sempre é assim.

Pentagna, Castro e Conway (2022) defendem que a insônia não deve ser vista apenas como sintoma, mas como condição comórbida, frequentemente ligada a transtornos psiquiátricos. Ela pode anteceder outros problemas de saúde, e sua persistência pode aumentar o risco de recaída do quadro associado. Em algumas situações, segundo os autores, tratar a insônia junto pode ser o ponto de virada para a remissão da doença de base.

Passos e colaboradores (2007) acrescentam que a persistência da insônia é fator de risco para depressão, e que os transtornos ansiosos e de pânico parecem mais associados à dificuldade de iniciar e de manter o sono. Por isso, a insônia conversa diretamente com temas como depressão e transtornos de ansiedade.

A TCC para insônia, conhecida pela sigla TCC-I, reúne técnicas cognitivas e comportamentais voltadas aos fatores que mantêm o problema. Segundo Pentagna e colaboradores (2022), ela é considerada a principal recomendação atual para tratar a insônia: tem bons resultados, poucas contraindicações e poucos efeitos colaterais, e apresenta os melhores resultados de longo prazo.

Os mesmos autores fazem um alerta que interessa diretamente à categoria: apesar de ser a principal opção há muitos anos, a TCC-I ainda é vista como estratégia nova por causa da escassez de psicólogos qualificados e do pouco conhecimento médico sobre a insônia. Eles registram que a técnica não é ensinada na maioria dos cursos de psicologia no Brasil e que a Associação Brasileira do Sono criou, em 2017, um exame anual de certificação.

Passos e colaboradores (2007) lembram ainda que o tratamento medicamentoso é o mais comum, mas pode trazer prejuízos de longo prazo, como tolerância e dependência. Por isso, a TCC-I também tem sido estudada como apoio à redução gradual de hipnóticos, sempre em parceria com o médico responsável.

Segundo Passos e colaboradores (2007), com base na Classificação Internacional de Distúrbios do Sono, ter insônia é apresentar dificuldades repetidas para iniciar ou manter o sono, despertar precoce ou sono não restaurador, com prejuízo para o funcionamento diurno. Pentagna e colaboradores (2022) destacam que o diagnóstico se baseia sobretudo numa história clínica bem feita, com conhecimento dos critérios da ICSD-3 e do DSM-5.

Na avaliação, vale investigar:

• horário de deitar, tempo até adormecer, despertares e horário de levantar;
• cochilos, uso de telas, cafeína, álcool e nicotina;
• medicamentos em uso e quem os prescreveu;
• pensamentos e preocupações sobre o sono;
• impacto no trabalho, no humor e nas relações;
• sinais de outros transtornos do sono ou condições clínicas que exijam avaliação médica.

Pentagna e colaboradores observam que a polissonografia não é necessária para diagnosticar insônia e deve ser indicada em situações específicas, como suspeita de outro transtorno do sono ou falta de resposta ao tratamento. Quando houver suspeita de quadro clínico associado, encaminhe para avaliação médica antes de aplicar técnicas mais exigentes.

Sem dados, a TCC-I vira chute. O diário do sono é o instrumento que permite ao psicólogo e ao paciente enxergar o padrão real, e não apenas a impressão de que "não dormi nada". Ele também é indispensável para calcular a restrição de sono, que depende do tempo na cama e do tempo total de sono.

Um diário simples pode incluir, para cada noite:

• hora em que deitou e hora em que apagou a luz;
• tempo estimado até adormecer;
• número e duração dos despertares;
• hora em que acordou e hora em que saiu da cama;
• qualidade do sono, numa nota de zero a dez;
• cochilos, cafeína, álcool e medicamentos do dia.

Peça o preenchimento pela manhã, com estimativas aproximadas, e oriente que o paciente não fique olhando o relógio durante a noite para "acertar" os números. Revise o diário em toda sessão, calculando médias semanais. Passos e colaboradores (2007) citam como referência de efetividade a redução da latência do sono para menos de 30 minutos e o aumento do tempo total de sono em mais de 30 minutos, além da melhora do funcionamento diurno.

Passos e colaboradores (2007) definem a higiene do sono como um método que educa hábitos de saúde, como dieta, exercício e uso de substâncias, e de ambiente, como luz, barulho, temperatura e colchão, que favorecem ou prejudicam o sono. Entre as recomendações citadas estão:

• usar o quarto e a cama somente para dormir e para a atividade sexual;
• reduzir barulho, luz e temperatura excessiva durante o período de sono;
• evitar cafeína, nicotina e bebidas alcoólicas nas últimas quatro a seis horas antes de dormir.

Na prática, a higiene do sono funciona melhor como parte do pacote do que sozinha. Muitos pacientes chegam já conhecendo essas regras e frustrados porque "já fizeram tudo". O papel do psicólogo é ajudar a transformar recomendações genéricas em combinados concretos e analisar o que impede a mudança, como o celular que funciona como única pausa do dia.

Segundo Passos e colaboradores (2007), a terapia de controle de estímulos parte da premissa de que a insônia é uma resposta condicionada a fatores de tempo, como o tempo gasto na cama, e de ambiente, como o quarto e a cama. O objetivo é treinar a pessoa a reassociar o quarto e a cama a um início rápido do sono, reduzindo atividades incompatíveis com dormir e planejando um ciclo vigília-sono consistente.

Na prática clínica, isso costuma se traduzir em combinados como:

1. deitar apenas quando sentir sono, e não apenas cansaço;
2. usar a cama só para dormir e para a vida sexual, sem trabalho, refeições ou séries;
3. se não conseguir dormir depois de um tempo que pareça longo, levantar, ir para outro cômodo com luz baixa e fazer algo calmo, voltando quando o sono vier;
4. manter o mesmo horário de levantar todos os dias, inclusive nos fins de semana;
5. evitar cochilos longos durante o dia.

A fonte relata um estudo em que o controle de estímulos reduziu de forma significativa o tempo acordado após o início do sono, sugerindo que ele ajuda a consolidar o sono.

A restrição de sono é poderosa e exige cuidado. Passos e colaboradores (2007) a descrevem como a redução do tempo na cama para que ele se aproxime do tempo total de sono. No exemplo da fonte, se a pessoa dorme em média cinco horas e fica oito horas na cama, a recomendação inicial é reduzir o tempo na cama para cinco horas.

O ajuste é gradual e guiado pelo diário. A eficiência do sono é a relação entre o tempo dormido e o tempo na cama. Enquanto ela estiver abaixo do patamar definido no protocolo, reduz-se o tempo na cama em 15 a 20 minutos por semana; quando o patamar é atingido, aumenta-se nos mesmos 15 a 20 minutos semanais, até chegar a um tempo de sono suficiente. Para prevenir sonolência diurna excessiva, a fonte recomenda que o tempo na cama não fique abaixo de cinco horas.

Pentagna e colaboradores (2022) alertam que a restrição de sono e o controle de estímulos, principais técnicas da TCC-I, podem causar desconforto transitório que alguns pacientes não toleram. Por isso:

• explique a lógica antes de começar e combine a técnica, sem impor;
• investigue atividades de risco com sonolência, como dirigir ou operar máquinas, e oriente cuidado nos primeiros dias;
• discuta com o médico assistente quando houver comorbidades clínicas ou psiquiátricas relevantes;
• revise o plano semanalmente e ajuste conforme a resposta.

Passos e colaboradores (2007) explicam que a terapia cognitiva busca modificar crenças e atitudes equivocadas sobre o sono. A fonte cita três alvos típicos:

• expectativa irreal sobre o sono necessário: "preciso dormir oito horas ou não funciono";
• concepção inadequada das causas: "minha insônia é só um desequilíbrio químico";
• amplificação das consequências: "não consigo fazer nada depois de uma noite ruim".

Esses pensamentos aumentam a ansiedade na hora de deitar, e a ansiedade dificulta o sono, fechando um ciclo. O registro de pensamentos disfuncionais e o trabalho com distorções cognitivas ajudam a examinar evidências. O próprio diário do sono vira fonte de dados: muitas vezes o paciente descobre que funcionou razoavelmente bem num dia em que tinha certeza de que seria um desastre.

A fonte descreve também a intenção paradoxal: em vez de se esforçar para dormir, o paciente é orientado a encarar o comportamento temido de ficar acordado, o que reduz a ansiedade pré-sono e pode facilitar o adormecer.

Segundo Passos e colaboradores (2007), as intervenções de relaxamento surgiram porque pacientes com insônia frequentemente relatam alto estado de alerta, físico e mental, de dia e de noite. O relaxamento muscular progressivo, que alterna tensão e relaxamento de grupos musculares, busca reduzir a tensão física. A fonte relata, porém, um estudo em que o grupo com controle de estímulos, restrição de sono e higiene do sono teve resultados melhores do que o grupo só com relaxamento.

Pentagna e colaboradores (2022) citam abordagens que vêm sendo investigadas para ampliar a eficácia:

• terapia para insônia baseada em mindfulness, que muda a relação com os pensamentos em vez de contestar seu conteúdo;
• intervenções baseadas na terapia de aceitação e compromisso, que aumentam a flexibilidade para lidar com os sintomas e com as dificuldades de adesão.

Para aprofundar, veja os textos sobre mindfulness e ACT.

Passos e colaboradores (2007) registram que, desde a década de 1990, os estudos passaram a comparar a chamada terapia multicomponente, que associa terapia cognitiva, controle de estímulos, restrição de sono e higiene do sono, com bons resultados na latência e no tempo acordado à noite. Uma organização possível, a ser adaptada a cada caso:

1. Avaliação e diário: história do sono, rastreio de outras condições e início do diário.
2. Psicoeducação: como o sono funciona, o que mantém a insônia e a lógica do tratamento.
3. Higiene e controle de estímulos: combinados concretos e revisão de barreiras.
4. Restrição de sono: definição da janela de sono a partir do diário, com ajustes semanais.
5. Trabalho cognitivo: crenças sobre sono, ruminação na cama e catastrofização do dia seguinte.
6. Prevenção de recaída: plano para noites ruins, que são esperadas, sem voltar aos velhos hábitos.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Rogério, 41 anos, gerente comercial, relata insônia há mais de um ano. Deita às 22h para "garantir o sono", fica rolando na cama, olha o celular e só dorme por volta de uma da manhã. Acorda às 4h e não volta a dormir. Nos fins de semana, fica na cama até as 10h para "compensar".

O psicólogo pede duas semanas de diário. Os registros mostram cerca de oito horas e meia na cama e pouco mais de cinco horas de sono. Rogério acredita que "sem oito horas vai perder o emprego".

Depois da psicoeducação, eles combinam: cama só para dormir, horário fixo para levantar às 6h todos os dias e saída da cama quando o sono não vier. Com o diário em mãos, definem uma janela inicial de cerca de cinco horas e meia, respeitando o mínimo recomendado. O psicólogo orienta cuidado ao dirigir nos primeiros dias, e Rogério conversa com seu médico, que acompanha o plano.

A primeira semana é difícil, com mais sono durante o dia. Nas seguintes, Rogério passa a adormecer mais rápido, e a janela é ampliada aos poucos. Em paralelo, examinam a crença das oito horas usando os próprios dados do diário. Depois de algumas semanas, ele relata sono mais contínuo e menos medo da noite.

• Tratar a insônia só como sintoma. Pentagna e colaboradores (2022) defendem abordá-la como condição comórbida, com tratamento próprio.
• Parar na higiene do sono. Ela é um componente, não o tratamento inteiro.
• Aplicar restrição de sono sem diário. O cálculo da janela depende de dados reais de tempo na cama e de sono.
• Ignorar o desconforto inicial. Restrição e controle de estímulos podem gerar desconforto transitório; sem explicação e acompanhamento, o paciente abandona.
• Descuidar da segurança. A sonolência dos primeiros dias pede atenção a atividades como dirigir.
• Mexer em medicação. Redução de hipnóticos é decisão médica; o psicólogo atua em parceria.
• Atuar além da formação. Como a TCC-I não é ensinada na maioria dos cursos, segundo Pentagna e colaboradores, busque formação e supervisão.