RPD na TCC: como ensinar, revisar e tirar proveito do registro de pensamentos

O registro de pensamentos disfuncionais é uma das ferramentas mais conhecidas da terapia cognitivo-comportamental, e também uma das mais mal usadas. Muitos terapeutas entregam a folha na segunda sessão, o paciente volta sem preencher, e a técnica é abandonada com a conclusão de que "esse paciente não adere".

Paloski e Christ (2014), retomando Beck, descrevem o RPD como o treino do paciente para anotar seus pensamentos disfuncionais no fim do dia ou, de preferência, no momento em que o desconforto acontece. O registro tem duas funções principais:

• para o paciente, permite continuar identificando, avaliando e questionando os próprios pensamentos entre as sessões;
• para o terapeuta, oferece uma visão realista do que acontece com o paciente fora do consultório, com situações, pensamentos e emoções concretas para trabalhar.

Os autores registram que a técnica é eficaz para modificar pensamentos e crenças desadaptativos, desde que inserida num tratamento com cooperação, confiança e participação ativa do paciente.

O RPD só faz sentido para o paciente se ele entender a lógica que o sustenta. O modelo cognitivo, lembram Paloski e Christ, propõe que emoções e comportamentos são influenciados pela forma como a pessoa percebe os eventos, mais do que pelo evento em si.

Por isso, antes de pedir qualquer registro, os autores indicam fazer psicoeducação explicando e relacionando pensamentos, sentimentos, reações físicas e comportamentos. Um exemplo simples costuma funcionar: duas pessoas recebem a mesma mensagem do chefe pedindo uma conversa. Uma pensa "vou ser demitida" e sente medo; a outra pensa "talvez seja sobre o projeto novo" e sente curiosidade. A situação é a mesma; o pensamento muda a emoção e o que cada uma faz depois.

Quando o paciente percebe isso a partir de um exemplo próprio, o registro deixa de ser uma tarefa burocrática e passa a ser um instrumento de investigação.

Existem várias versões do RPD, com mais ou menos colunas. Uma estrutura progressiva, que pode ser ampliada ao longo do tratamento, é:

1. Situação: onde, quando, com quem, o que estava acontecendo.
2. Pensamento automático: o que passou pela cabeça, nas palavras do próprio paciente.
3. Emoção: o que sentiu e com que intensidade.
4. Comportamento ou reação: o que fez ou deixou de fazer.
5. Resposta alternativa: um pensamento mais equilibrado, construído depois da avaliação.
6. Resultado: como ficou a emoção depois da resposta alternativa.

Agostinho, Donadon e Bullamah (2019) mostram, num relato de caso, como essa sequência aparece na prática: o paciente vê mensagens sobre um projeto, pensa "estou estragando tudo", sente tristeza e culpa e passa a evitar o celular. O registro tornou visível um ciclo que o paciente vivia sem perceber.

Para começar, muitas vezes basta pedir só as três primeiras colunas. A avaliação e a resposta alternativa podem ser construídas juntos na sessão, até que o paciente consiga fazer sozinho.

A forma como o registro é apresentado define boa parte da adesão. Alguns cuidados:

• Preencha o primeiro na sessão. Use uma situação da semana e construa o registro junto com o paciente, mostrando que não existe resposta certa.
• Explique o porquê. "Vamos coletar dados sobre o que acontece com você para entender juntos" funciona melhor do que "preencha essa folha".
• Combine em colaboração. Paloski e Christ, citando Friedberg, lembram que tarefas de casa devem ser combinadas em colaboração e planejadas em passos graduais rumo a um objetivo realista.
• Comece pequeno. Um ou dois registros na semana já são material suficiente.
• Ofereça formatos. Papel, bloco de notas do celular ou mensagem para si mesmo. O formato importa menos do que o registro acontecer perto do momento.
• Antecipe obstáculos. Pergunte o que pode atrapalhar e como contornar.

Se o terapeuta pede o registro e não o revisa, a mensagem implícita é que a tarefa não importava. A revisão deve entrar na agenda da sessão, logo no início.

Agostinho e colaboradores descrevem que, depois do registro, vem a avaliação dos pensamentos, que examina a utilidade e a veracidade de cada um e busca interpretações alternativas. Entre as ferramentas citadas estão:

• questionamento socrático: perguntas sobre o quanto o pensamento é verdadeiro e útil e sobre as consequências de mantê-lo ou mudá-lo;
• inventário de vantagens e desvantagens de manter o pensamento;
• seta descendente, para chegar às crenças que estão por trás dos pensamentos;
• continuum cognitivo, para flexibilizar pensamentos dicotômicos;
• treino de resolução de problemas, quando o pensamento aponta para um problema real.

Paloski e Christ acrescentam a busca de evidências a favor e contra as crenças, que leva à construção de crenças alternativas mais funcionais. No caso relatado por Agostinho e colaboradores, "não estou fazendo nada para melhorar" virou "nem tudo pode ser perfeito; algo está sendo feito". A resposta alternativa não precisa ser positiva; precisa ser mais realista e mais útil.

Algumas perguntas que ajudam na avaliação do pensamento registrado:

• Que evidências apoiam esse pensamento? E quais vão contra?
• Existe outra forma de ver essa situação?
• O que eu diria a um amigo que pensasse isso?
• Qual o pior que pode acontecer? E o melhor? E o mais provável?
• Que efeito tem acreditar nesse pensamento? E mudar?
• Estou confundindo um sentimento com um fato?

O objetivo não é convencer o paciente, e sim ajudá-lo a examinar o próprio pensamento. Quando o terapeuta argumenta demais, o paciente tende a defender o pensamento original.

O registro pode e deve ser adaptado ao paciente. Algumas variações úteis:

• Versão simplificada: para quem tem pouca familiaridade com escrita, três perguntas bastam: o que aconteceu, o que pensei, o que senti.
• Versão por áudio: o paciente grava uma mensagem curta descrevendo a situação e o pensamento; na sessão, os dois transformam o áudio em registro.
• Escalas de intensidade: avaliar emoção e crença no pensamento de zero a dez, antes e depois da resposta alternativa, ajuda o paciente a perceber mudanças pequenas que passariam despercebidas.
• Adolescentes: formatos visuais, como balões de pensamento, ou notas no celular costumam funcionar melhor do que tabelas.
• Registro de situações positivas: pedir também o registro de momentos em que a pessoa lidou bem com algo ajuda a equilibrar a atenção, que na depressão costuma se voltar só para o que deu errado.
• Atendimento on-line: uma planilha ou documento compartilhado permite revisar o registro na tela durante a sessão.

Qualquer que seja o formato, mantenha a estrutura básica: situação, pensamento, emoção e reação. Ela é o que permite enxergar a ligação entre o que a pessoa pensa e o que sente, que é a base de todo o trabalho com o RPD.

Também vale lembrar que o registro é material clínico. Se o paciente entregar folhas ou mensagens, trate esse conteúdo com o mesmo sigilo do prontuário e combine com ele como os registros serão guardados.

Com o tempo, os registros revelam padrões. Os mesmos temas se repetem em situações diferentes: incapacidade, rejeição, desamparo. Paloski e Christ lembram que, na depressão, a tríade cognitiva, com visão negativa de si, do mundo e do futuro, é um alvo típico, com pensamentos como "nunca conseguirei ser feliz".

No caso de Agostinho e colaboradores, o trabalho com pensamentos automáticos precedeu o trabalho com crenças intermediárias e centrais, feito na fase intermediária do tratamento. Essa ordem é importante: começar pelas crenças centrais antes de o paciente dominar o registro dos pensamentos do dia a dia costuma gerar resistência.

Os padrões encontrados nos registros também alimentam a conceitualização cognitiva, que, segundo Paloski e Christ, começa no primeiro contato, é revista ao longo do tratamento e deve ser conferida com o paciente em momentos estratégicos.

A não realização da tarefa é informação clínica, não falha moral. Algumas hipóteses para investigar:

• Não entendeu a lógica. Volte à psicoeducação com um exemplo dele.
• Tarefa grande demais. Reduza para uma coluna ou um registro.
• Perfeccionismo. Medo de "fazer errado" paralisa; mostre registros incompletos como aceitáveis.
• Dificuldade de identificar pensamentos. Comece pelas emoções e pergunte "o que passou pela sua cabeça quando sentiu isso?".
• Escrever lembra a escola. Ofereça áudio ou mensagens.
• Evitação. Registrar o pensamento faz entrar em contato com o sofrimento; valide e gradue.
• Sintomas intensos. Em depressão grave, Paloski e Christ lembram que o RPD entra num plano maior, com outras técnicas como agenda de atividades prazerosas e tarefa graduada, e, quando indicado, medicação.

Um dos princípios da TCC é ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta. Agostinho e colaboradores relatam que, na fase final, foram usados cartões de enfrentamento e a revisão das técnicas aprendidas para prevenir recaídas. O RPD é uma das ferramentas que o paciente pode continuar usando sozinho quando perceber sinais de piora.

Na preparação para a alta, vale revisar com o paciente seus registros antigos, identificar os pensamentos que mais se repetiram e as respostas alternativas que funcionaram, e montar um pequeno guia pessoal.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Bruno, 29 anos, procura terapia com queixas de desânimo e irritação no trabalho. Na terceira sessão, a psicóloga explica o modelo cognitivo com uma situação que ele trouxe: o chefe não respondeu a um e-mail. Juntos, preenchem as três primeiras colunas: situação (e-mail sem resposta), pensamento ("ele acha meu trabalho ruim"), emoção (ansiedade e raiva) e reação (passou a tarde sem conseguir produzir).

Bruno leva a tarefa de registrar uma situação parecida na semana, pelo celular. Volta com dois registros. Na revisão, a psicóloga pergunta que evidências ele tem de que o chefe acha seu trabalho ruim; Bruno lembra que recebeu elogio no mês anterior e que o chefe estava em viagem. Constroem a resposta alternativa: "ele pode estar ocupado; se houver problema, posso perguntar". A ansiedade, avaliada de zero a dez, cai de oito para quatro. Nas semanas seguintes, os registros mostram o mesmo tema em situações com a família, e o trabalho passa para a crença de que ele precisa da aprovação constante dos outros para se sentir competente.

• Entregar a folha sem psicoeducação. Sem entender o modelo, o paciente não vê sentido no registro.
• Pedir o registro completo de início. Seis colunas na primeira semana desanimam.
• Não revisar. Tarefa não revisada some na semana seguinte.
• Transformar a revisão em debate. O questionamento socrático é investigação conjunta, não disputa.
• Exigir pensamento positivo. A resposta alternativa deve ser realista, não otimista.
• Usar o RPD como única técnica. Em quadros graves, ele precisa de outras intervenções, como ativação comportamental.