Compulsão alimentar: como o psicólogo avalia e trata o transtorno de compulsão alimentar

Muitos pacientes chegam ao consultório dizendo que "não têm força de vontade" ou que "comem por ansiedade". Por trás dessas frases pode estar um transtorno de compulsão alimentar, um quadro clínico que merece avaliação cuidadosa e tratamento específico.

Duchesne e colaboradores (2007) descrevem o transtorno da compulsão alimentar periódica como episódios recorrentes de compulsão alimentar sem os comportamentos compensatórios que aparecem na bulimia nervosa, como vômito ou uso de laxantes. Durante o episódio, há sensação de falta de controle sobre a ingestão de grandes quantidades de comida, mesmo sem fome, geralmente até um grande desconforto. Depois vem um intenso mal-estar, com angústia, tristeza, culpa, vergonha ou repulsa por si mesmo.

Os autores lembram que o peso não é critério diagnóstico, mas o quadro se associa com frequência ao sobrepeso e à obesidade. Isso significa que o psicólogo pode encontrar o transtorno em pessoas de qualquer corpo, e que nem toda pessoa com obesidade tem compulsão alimentar.

Nem todo exagero é compulsão. Comer além da conta numa festa, ou beliscar quando está cansado, faz parte da vida. O que caracteriza o episódio de compulsão, segundo Duchesne e colaboradores (2007), é a combinação de grande quantidade, sensação de perda de controle e sofrimento intenso depois.

Os autores registram que o DSM-IV exigia uma frequência mínima de episódios em pelo menos dois dias por semana, por seis meses, para o diagnóstico. Os critérios mudaram em edições posteriores do manual, e o psicólogo deve conferir a versão vigente ao avaliar. O ponto clínico continua o mesmo: regularidade e prejuízo, e não um episódio isolado.

A diferença com a bulimia nervosa está na ausência de compensações. Por isso, a avaliação precisa perguntar diretamente sobre vômitos, laxantes, diuréticos, jejum prolongado e exercício excessivo, sem constrangimento. Se esses comportamentos aparecerem, o quadro e os riscos clínicos são outros, e a articulação médica fica ainda mais urgente.

A avaliação da compulsão alimentar inclui:

• descrição dos episódios: quando acontecem, o que é ingerido, como a pessoa se sente antes, durante e depois;
• padrão alimentar no restante do dia: refeições puladas, dietas, regras sobre alimentos "proibidos";
• comportamentos compensatórios, para diferenciar da bulimia;
• emoções e situações associadas: tédio, solidão, conflitos, estresse no trabalho;
• imagem corporal e autoestima;
• comorbidades: depressão, ansiedade, uso de álcool;
• histórico de tratamentos e de dietas anteriores;
• risco: pensamentos de morte e desesperança em quadros com humor muito baixo.

Um automonitoramento por uma ou duas semanas costuma revelar padrões que a entrevista não capta. Se usar instrumentos, confira o status no SATEPSI, conforme a Resolução CFP nº 31/2022, e siga o roteiro de avaliação psicológica. A anamnese psicológica pode ser adaptada para incluir a história alimentar.

Duchesne e Almeida (2002) descrevem a terapia cognitivo-comportamental como uma intervenção breve, semiestruturada e orientada para metas, amplamente usada em centros de tratamento de transtornos alimentares. Segundo as autoras, o programa para o transtorno da compulsão alimentar periódica foi adaptado do modelo da bulimia e tem como objetivos:

• desenvolver estratégias para controlar os episódios de compulsão;
• modificar hábitos alimentares;
• desenvolver estratégias de adesão ao exercício físico;
• reduzir gradualmente o peso, quando há obesidade associada;
• trabalhar a autoestima, a ansiedade ligada à aparência e as crenças disfuncionais.

Na revisão de Duchesne e colaboradores (2007), que incluiu ensaios clínicos e metanálises publicados entre 1980 e 2006, a TCC resultou em melhora significativa da compulsão e dos sintomas psicopatológicos associados, além de melhoras na autoestima, nas dificuldades interpessoais, no humor e na qualidade de vida, mas sem perda de peso substancial. Os autores concluem que a TCC é eficaz para os componentes psicológicos do quadro, e que seus efeitos sobre o peso e a manutenção a longo prazo ainda precisam ser mais investigados.

Essa informação é importante para o contrato terapêutico: o objetivo da psicoterapia é o comportamento alimentar e o sofrimento, não a balança. Para os fundamentos da abordagem, veja terapia cognitivo-comportamental.

Duchesne e Almeida (2002) explicam um mecanismo central: os episódios de compulsão são favorecidos pela restrição alimentar. Entre os pensamentos que contribuem está o "tudo ou nada": a pessoa adota regras rígidas e, diante de um pequeno deslize, abandona completamente o controle. Em vez de questionar a rigidez da regra, interpreta o deslize como prova de fraqueza pessoal, o que reforça a baixa autoestima.

Na prática, o psicólogo ajuda a pessoa a:

• identificar as próprias regras alimentares ("nunca posso comer doce", "se comi um pedaço, já estraguei o dia");
• perceber como a regra prepara o terreno para o episódio;
• testar alternativas mais flexíveis, em parceria com o nutricionista;
• reconhecer o pensamento dicotômico em outras áreas da vida. Veja exemplos em distorções cognitivas.

Comer em horários regulares, sem longos jejuns, costuma ser um dos primeiros passos combinados com a equipe. Vale lembrar que mudanças desse tipo geram ansiedade no início: o paciente pode temer que comer com regularidade leve a perder o controle. Antecipar esse medo e acompanhar os primeiros dias de perto ajuda a sustentar a mudança.

Duchesne e Almeida (2002) relatam que a TCC ensina técnicas de autocontrole para reduzir ansiedade, tristeza e outros sentimentos que facilitam os episódios, e que essas estratégias podem ser usadas como alternativa para inibir o comportamento.

Uma atividade original para o consultório é o intervalo de dez minutos. Objetivo: criar um espaço entre o impulso e a ação. Material: um cartão ou nota no celular com três atividades alternativas escolhidas pelo paciente. Passo a passo:

1. ao perceber o impulso, a pessoa anota a hora e a emoção do momento;
2. escolhe uma atividade do cartão e a realiza por dez minutos, como sair para caminhar, ligar para alguém ou tomar um banho;
3. depois, avalia de zero a dez a força do impulso;
4. registra o resultado, tenha ou não ocorrido o episódio.

Adaptação: o intervalo pode começar com dois ou três minutos. Cuidado ético: apresentar a técnica como experimento, nunca como teste de força de vontade; se o episódio ocorrer, o registro vira material de análise, não motivo de culpa.

Nunes-Costa, Lamela e Gil-Costa (2009) explicam que a terapia comportamental dialética, criada para o transtorno de personalidade borderline, foi adaptada para a bulimia e a compulsão alimentar porque esses quadros envolvem dificuldades na regulação dos afetos. Nessa leitura, o episódio funciona como forma de aliviar estados emocionais negativos.

Os autores descrevem módulos como orientação ao modelo, com análise da cadeia de cada episódio (gatilhos, vulnerabilidades, emoções, pensamentos e comportamentos), tolerância ao mal-estar, mindfulness, regulação emocional e efetividade interpessoal. Concluem que, embora os estudos de eficácia ainda sejam escassos, os resultados disponíveis parecem favoráveis.

Mesmo sem aplicar o modelo completo, o psicólogo pode incorporar a análise em cadeia e o treino de regulação emocional. Para conhecer a abordagem, veja terapia comportamental dialética (DBT).

A compulsão alimentar tem repercussões clínicas e nutricionais, e o tratamento costuma ser mais completo quando envolve médico e nutricionista. Duchesne e Almeida (2002) relatam, no contexto da bulimia, que associar a TCC à medicação pode aumentar a eficácia do tratamento farmacológico; a decisão sobre remédios é sempre médica.

Encaminhe para avaliação médica quando houver obesidade com complicações, suspeita de comportamentos compensatórios, sintomas depressivos importantes ou uso de substâncias. Se surgirem pensamentos de morte com risco grave e imediato, não deixe a pessoa sozinha e acione o SAMU (192) ou oriente ida a um serviço de urgência.

Duchesne e colaboradores (2007) citam ainda adaptações dos protocolos para aumentar o número de pacientes que respondem, como mais ênfase na regulação do humor. Isso reforça a importância de revisar o plano quando a melhora não vem.

Duchesne e colaboradores (2007) descrevem o mal-estar que sucede o episódio: angústia, culpa, vergonha e repulsa por si mesmo. Essa vergonha também entra no consultório. Muitos pacientes demoram a contar o que comem, minimizam a frequência dos episódios ou chegam esperando ser repreendidos, como já aconteceu em outros atendimentos.

Por isso, as primeiras sessões merecem atenção especial ao vínculo:

• pergunte sobre os episódios com naturalidade, usando a mesma linguagem do paciente;
• evite expressões de surpresa ou julgamento diante do que é relatado;
• explique o ciclo restrição, episódio e culpa como um padrão comum, que pode ser compreendido e mudado;
• pergunte quais são as expectativas da pessoa e ajuste aquelas centradas apenas no peso;
• combine metas observáveis, como reduzir a frequência de episódios ou fazer refeições regulares.

Quando o paciente sente que pode falar sem ser julgado, o automonitoramento fica mais fiel e o tratamento avança com mais segurança.

Ao longo do tratamento, episódios isolados tendem a voltar em momentos de estresse. O pensamento tudo ou nada descrito por Duchesne e Almeida (2002) pode transformar um lapso em abandono de tudo o que foi construído, e é justamente esse padrão que precisa ser trabalhado na fase final.

Monte com o paciente um plano de prevenção de recaídas que inclua:

• situações de risco pessoais, como datas festivas, viagens, conflitos ou períodos de muito trabalho;
• sinais de alerta, como voltar a pular refeições ou retomar regras rígidas;
• estratégias que funcionaram, registradas por escrito;
• uma frase de autoinstrução para o dia seguinte a um episódio, como "um episódio é informação, não fracasso";
• quando e como retomar as sessões com o psicólogo, sem esperar que o padrão antigo se instale de novo.

Espaçar as sessões aos poucos, em vez de encerrar de forma abrupta, ajuda a testar o plano com apoio. Veja orientações em alta e encerramento da psicoterapia.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Cláudia, 41 anos, busca terapia por indicação do endocrinologista. Conta que passa o dia quase sem comer e, à noite, sozinha, come "tudo o que vê pela frente". Depois, sente vergonha e promete começar uma dieta rigorosa na segunda-feira.

A psicóloga investiga comportamentos compensatórios, que Cláudia nega, e propõe duas semanas de automonitoramento. O registro mostra um padrão: jejum durante o dia, cansaço e solidão à noite, episódio, culpa e nova promessa de restrição. Juntas, nomeiam a regra "se comi doce, o dia está perdido".

Em parceria com a nutricionista, Cláudia passa a fazer refeições regulares. Na terapia, treina o intervalo de dez minutos e trabalha a solidão, retomando contato com amigas. Os episódios ficam menos frequentes. A psicóloga deixa claro, desde o início, que o foco é o comportamento alimentar e o bem-estar, não o número na balança.

• Tratar como falta de força de vontade, reforçando culpa e vergonha.
• Prometer emagrecimento como resultado da psicoterapia.
• Apoiar dietas muito restritivas, que alimentam o ciclo.
• Não perguntar sobre compensações, deixando passar uma bulimia.
• Atender isolado, sem médico e nutricionista.
• Comentar o corpo do paciente de forma avaliativa.
• Ignorar depressão e ansiedade associadas.

Registre no prontuário a avaliação inicial, o padrão dos episódios, os objetivos combinados, os encaminhamentos e os contatos com a equipe, com autorização do paciente. Evite registrar julgamentos sobre o corpo; descreva comportamentos e sofrimento.

Cuide também da linguagem nas sessões. Termos como "comida boa" e "comida ruim" reforçam a lógica do tudo ou nada; prefira falar de padrões, contextos e escolhas. O contrato de prestação de serviço pode explicitar que a psicoterapia trabalha o comportamento e as emoções, e que o acompanhamento nutricional e médico é complementar.