TDAH ou ansiedade? Como fazer o diagnóstico diferencial em adultos

Um adulto chega ao consultório dizendo que não consegue se concentrar, esquece compromissos, começa tarefas e não termina, sente-se inquieto e dorme mal. A pergunta que aparece logo é: TDAH ou ansiedade? As duas hipóteses explicam boa parte da queixa, e a resposta muda todo o plano de trabalho.

O Painel brasileiro de especialistas sobre diagnóstico do TDAH em adultos, coordenado por Mattos e colaboradores (2006), lembra que muitos sintomas listados para o TDAH são idênticos ou semelhantes a sintomas de outros transtornos, e que o diagnóstico diferencial exige uma avaliação especializada. A desatenção, por exemplo, aparece também em quadros de humor e de ansiedade.

Do lado da ansiedade, Allgulander (2007) descreve o transtorno de ansiedade generalizada com excesso de preocupação, tensão, dificuldades de concentração, irritabilidade, inquietação e insônia. Quase todos esses sintomas poderiam constar numa queixa de TDAH. Daí a necessidade de olhar além da lista.

Dias e colaboradores (2007) resumem as principais dificuldades do diagnóstico do TDAH na vida adulta: boa parte do conhecimento veio de estudos com crianças, o ponto de corte de seis sintomas foi definido em pesquisas com crianças e adolescentes, e é preciso demonstrar comprometimento em ao menos dois ambientes. Além disso, alguns sintomas descritos nos manuais são pouco apropriados para adultos.

Mesmo com essas ressalvas, alguns traços orientam o raciocínio clínico:

• Curso de vida: sintomas de desatenção e/ou hiperatividade e impulsividade presentes desde a infância, ainda que só percebidos mais tarde.
• Persistência: as dificuldades aparecem em fases calmas e agitadas da vida, não apenas em períodos de estresse.
• Comprometimento funcional: o painel de Mattos e colaboradores (2006) cita prejuízos em trabalho, estudos, relacionamentos e direção de veículos, e alerta que a prevalência é superestimada quando o comprometimento não é avaliado.
• Contexto de alta demanda: o mesmo painel observa que pessoas com vulnerabilidade intermediária podem mostrar o quadro apenas em ambientes exigentes, típicos da vida adulta.

Segundo Allgulander (2007), a característica central do transtorno de ansiedade generalizada é a preocupação. O autor observa que essas pessoas costumam buscar ajuda por causa dos sintomas físicos, como tensão muscular e insônia, ou de uma depressão secundária, e não pela preocupação em si. Ou seja, a queixa inicial pode esconder o núcleo do quadro.

No caso descrito pelo autor, uma mulher com excelente histórico profissional passa a ter dificuldades de concentração, irritabilidade, inquietação e sono ruim como consequência de não conseguir parar de se preocupar com o futuro da filha. A desatenção, ali, é efeito da preocupação, não um traço de longa data.

Allgulander (2007) também registra que o quadro se associa a relacionamentos disfuncionais, queda de desempenho no trabalho e tendência ao isolamento, e aumenta o risco de depressão e de uso problemático de álcool. Por isso, o psicólogo precisa investigar também essas áreas.

Vale mapear explicitamente o território comum e o que cada quadro costuma acrescentar:

• Dificuldade de concentração: no TDAH, a mente se dispersa para estímulos variados, inclusive agradáveis; na ansiedade, ela volta sempre para as mesmas preocupações.
• Inquietação: no TDAH, ligada a busca de estímulo e dificuldade de esperar; na ansiedade, ligada a tensão e sensação de alerta.
• Esquecimentos: no TDAH, presentes ao longo da vida e em situações neutras; na ansiedade, mais intensos em períodos de preocupação elevada.
• Procrastinação: no TDAH, a tarefa é adiada por falta de estímulo ou desorganização; na ansiedade, por medo de errar ou de não dar conta.
• Sono ruim: pode ocorrer nos dois, mas na ansiedade costuma vir com pensamentos repetitivos na hora de deitar.

Nenhum desses contrastes decide sozinho. Eles ajudam a formular hipóteses que serão testadas com a história de vida e outras fontes.

Na entrevista clínica, algumas perguntas costumam esclarecer bastante:

1. "Quando isso começou?" Dificuldades desde a escola sugerem TDAH; início associado a um período de mudanças ou pressão sugere ansiedade.
2. "Em que você pensa quando perde o foco?" Respostas como "em mil coisas diferentes" sugerem dispersão; "no que pode dar errado" sugere preocupação.
3. "Nas férias ou em fases tranquilas, a desatenção some?" Melhora clara em períodos sem pressão favorece ansiedade.
4. "Como você se sai em tarefas de que gosta muito?" Pessoas com TDAH podem hiperfocar em atividades estimulantes e falhar nas rotineiras.
5. "O que acontece no seu corpo quando está assim?" Tensão, aperto no peito e alerta constante apontam para ansiedade.
6. "Como eram seus boletins e os comentários dos professores?" Registros escolares ajudam a reconstruir o curso de vida.

Dias e colaboradores (2007) destacam que, ao contrário da avaliação de crianças, a de adultos se baseia sobretudo no autorrelato, e que lembrar sintomas da infância é difícil. Por isso recomendam ouvir outros informantes, como cônjuge e pais, e investigar de forma abrangente os ambientes em que há prejuízo.

O painel de Mattos e colaboradores (2006) acrescenta que adultos com TDAH geralmente conseguem relatar seus sintomas de forma satisfatória, mas tendem a relatar menos sintomas do que os informantes. Também questiona a exigência rígida de início antes dos 7 anos e lembra que, na prática, aparecem pessoas com início mais tardio.

Na prática, isso significa:

• pedir, com autorização do paciente, uma conversa com um familiar que o conheceu na infância;
• examinar boletins, cadernos antigos e relatórios escolares, quando disponíveis;
• montar uma linha do tempo dos sintomas e dos acontecimentos de vida;
• verificar se o prejuízo aparece em pelo menos dois contextos, como trabalho e casa.

A pergunta "TDAH ou ansiedade?" às vezes tem como resposta "os dois". Mattos e colaboradores (2006) afirmam que a presença de comorbidades é extremamente comum no TDAH, em crianças e adultos, e que ela modifica significativamente a apresentação do quadro. Observam ainda que adultos que buscam por conta própria serviços especializados podem apresentar mais ansiedade e depressão.

O mesmo painel registra uma diferença importante entre os sistemas classificatórios da época: a CID-10 excluía o diagnóstico de TDAH na presença de comorbidade com ansiedade e depressão, o que tornava o diagnóstico mais restritivo. Os autores defendem que avaliar comorbidades não deve desestimular o diagnóstico de mais de um transtorno.

Uma leitura clínica frequente é a de um adulto com TDAH não reconhecido que, após anos de atrasos, esquecimentos e críticas, desenvolve preocupação constante com falhar. Nesses casos, tratar só a ansiedade deixa a base intacta, e tratar só o TDAH ignora um sofrimento real.

Embora a dúvida mais frequente seja entre TDAH ou ansiedade, a desatenção do adulto pode ter outras origens, e o diagnóstico diferencial fica incompleto sem elas. Mattos e colaboradores (2006) citam o exemplo do transtorno bipolar: a diferenciação com o TDAH pode ser difícil em alguns casos, e a comorbidade entre os dois modifica a apresentação clínica e o curso. O painel também lembra que a desatenção é um dos sintomas listados para transtornos do humor.

Allgulander (2007), por sua vez, observa que a ansiedade generalizada aumenta o risco de depressão e de uso problemático de álcool, e que muitas pessoas chegam ao atendimento justamente por uma depressão secundária. Assim, vale investigar com cuidado:

• Humor: períodos de tristeza persistente, perda de interesse ou fases de energia muito aumentada.
• Sono: privação crônica de sono prejudica atenção e memória em qualquer pessoa.
• Substâncias: álcool, cafeína em excesso e outras substâncias alteram concentração e inquietação.
• Condições médicas: quando há sinais físicos relevantes, o encaminhamento para avaliação médica ajuda a descartar causas orgânicas.

Registrar essas investigações no prontuário mostra que o raciocínio considerou alternativas antes de chegar à conclusão.

Um percurso possível para o psicólogo:

1. Entrevista inicial ampla, com queixa, história de desenvolvimento, escolaridade, trabalho, relacionamentos, sono e uso de substâncias.
2. Linha do tempo dos sintomas, marcando períodos de melhora e piora.
3. Informantes, com autorização do paciente.
4. Instrumentos escolhidos conforme a pergunta clínica. Escalas e testes devem ter parecer favorável no SATEPSI para uso profissional, conforme a Resolução CFP nº 31/2022; confira o status de cada um antes de usar.
5. Avaliação de funções cognitivas, quando necessário, por profissional com formação em funções executivas e atenção.
6. Integração dos dados e formulação de hipóteses, considerando a possibilidade de comorbidade.
7. Devolutiva clara e encaminhamentos, inclusive para avaliação médica quando houver indicação de medicação.

Para o passo a passo geral do processo avaliativo, veja o guia de avaliação psicológica.

O diagnóstico diferencial não é um exercício teórico: ele define o foco do trabalho. Quando predomina a ansiedade, a intervenção tende a trabalhar a relação com a preocupação, a tolerância à incerteza e a regulação da tensão. Allgulander (2007) registra que a terapia cognitivo-comportamental tem eficácia demonstrada e pode melhorar a forma de pensar sobre problemas e questões sem resposta.

Quando predomina o TDAH, o trabalho costuma incluir psicoeducação, organização de rotina, apoios externos de memória e ajustes no ambiente de estudo e trabalho, em diálogo com o médico quando houver tratamento medicamentoso.

Quando há comorbidade, a ordem importa. Muitas vezes é útil começar pelo que mais compromete o funcionamento no momento e reavaliar sintomas ao longo do processo. Reduzir a ansiedade pode revelar com mais nitidez o que é desatenção de base, e organizar a rotina pode diminuir parte da preocupação.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Marina, 34 anos, analista financeira, chegou dizendo que achava ter TDAH: não conseguia terminar relatórios, esquecia reuniões e passava as noites acordada. Na entrevista, o psicólogo Bruno perguntou quando aquilo começou. Marina contou que sempre foi organizada, tirava boas notas e era elogiada pelos professores. As dificuldades surgiram havia oito meses, quando assumiu uma equipe nova.

Ao perguntar em que pensava quando perdia o foco, ela respondeu: "No que meu chefe vai achar, em ser demitida, em não dar conta". Contou tensão nos ombros e aperto no peito antes das reuniões. Nas férias, tudo melhorou. Com autorização, Bruno conversou com a mãe de Marina, que confirmou uma infância sem queixas de desatenção.

A hipótese principal foi de quadro ansioso, com desatenção secundária à preocupação. Bruno explicou o raciocínio na devolutiva, propôs um plano focado na ansiedade e combinou reavaliar a atenção após algumas semanas. Com a redução da preocupação, a concentração de Marina voltou ao padrão anterior.

O caso mostra por que a autodescrição "acho que tenho TDAH" deve ser acolhida como hipótese, e não como conclusão. A queixa era legítima; a explicação era outra.

• Diagnosticar pela lista de sintomas. Desatenção sozinha não define TDAH nem ansiedade.
• Ignorar o curso de vida. Sem a linha do tempo, é impossível saber se o quadro é de base ou recente.
• Confiar só no autorrelato. Dias e colaboradores (2007) mostram as limitações da memória sobre a infância.
• Descartar a comorbidade. Escolher uma hipótese só por simplicidade deixa parte do sofrimento sem atenção.
• Não avaliar prejuízo funcional. Sem comprometimento real em mais de um contexto, o diagnóstico de TDAH fica frágil.
• Esquecer outras causas. Sono ruim, depressão e uso de substâncias também afetam a atenção.
• Usar instrumentos sem conferir o SATEPSI. A escolha deve respeitar a Resolução CFP 31/2022.