Sono infantil e psicologia: como o psicólogo avalia e intervém nos problemas de sono da criança

Pais exaustos, crianças irritadas durante o dia, brigas na hora de dormir, a cama do casal ocupada há anos: problemas de sono infantil chegam ao consultório com frequência, às vezes como queixa principal, às vezes escondidos atrás de uma queixa de comportamento. Rafihi-Ferreira, Pires e Silvares (2019) lembram que dificuldades de sono são comuns na infância e estão ligadas ao funcionamento diurno, a problemas emocionais e de comportamento e ao estresse familiar.

Nunes e Bruni (2015), em revisão publicada no Jornal de Pediatria, afirmam que as abordagens comportamentais são, em geral, eficazes para a insônia infantil, embora a adesão dos cuidadores possa ser difícil. É justamente aí que o psicólogo tem papel central: compreender o que mantém o problema, ajustar a intervenção à realidade da família e sustentar os pais durante as semanas mais difíceis.

O sono infantil é, portanto, um campo de trabalho em equipe. O pediatra avalia causas médicas; o psicólogo trabalha os comportamentos, as rotinas e as interações que se organizam em torno da hora de dormir.

Nunes e Bruni (2015) definem a insônia infantil como dificuldade de iniciar o sono sem ajuda do cuidador, despertares frequentes com dificuldade de voltar a dormir ou despertar precoce, com sofrimento ou prejuízo. Na infância, descrevem dois tipos principais:

• Distúrbio de associação para o início do sono: a criança precisa de uma condição específica ou da presença do cuidador para adormecer e para voltar a dormir após os despertares normais da noite. Segundo os autores, costuma se resolver por volta dos 3 a 4 anos.
• Distúrbio por falta de limites: típico da idade pré-escolar e escolar, quando as regras da hora de dormir não são mantidas. A criança adia, negocia e resiste, e o tempo total de sono pode diminuir.

Os autores também descrevem quadros mais comuns na adolescência, como higiene do sono inadequada, atraso de fase do sono e insônia psicofisiológica. Rafihi-Ferreira e colaboradores (2019) usam o termo insônia comportamental infantil para os quadros em que o problema é mantido por padrões de comportamento: a criança tem dificuldade para adormecer ou manter o sono, acorda várias vezes e resiste a voltar a dormir, especialmente sem os pais.

A relação entre sono e comportamento vai nos dois sentidos. No relato de caso de Rafihi-Ferreira e colaboradores (2019), gêmeos de 2 anos com insônia comportamental apresentavam, antes da intervenção, escores na faixa clínica para problemas internalizantes e externalizantes; após o programa de orientação aos pais, os escores ficaram abaixo do ponto de corte clínico. Os autores citam ainda um estudo brasileiro com pré-escolares em que um programa de cinco sessões trouxe ganhos no sono e redução de problemas de comportamento.

Nunes e Bruni (2015) lembram que a insônia é frequentemente associada a condições como depressão, TDAH, transtorno do espectro autista, epilepsia e síndrome de Tourette, que também precisam ser diagnosticadas. E Rafihi-Ferreira, Alckmin-Carvalho, Silvares e Ollendick (2021) relacionam medos noturnos a ansiedade, problemas de sono e de comportamento diurno.

Na prática, isso significa que uma criança irritada, desatenta ou opositora pode estar, em parte, mal dormida, e que uma criança ansiosa pode ter o sono como principal campo de expressão do sofrimento. Investigar o sono faz parte de qualquer avaliação infantil bem feita.

Nunes e Bruni (2015) recomendam uma história detalhada das rotinas de dormir, dos padrões de sono e vigília e do impacto na família, além de exame físico, feito pela equipe médica, para descartar causas secundárias. Entre os recursos citados estão:

• diário de sono, por cerca de duas semanas;
• questionários validados e instrumentos de rastreio;
• actigrafia e, como padrão de referência, polissonografia, de indicação médica.

Rafihi-Ferreira e colaboradores (2019) usaram um diário de sono e comportamento preenchido pelos pais, uma escala de hábitos e higiene do sono e um inventário de comportamento, com avaliações antes, depois e em seguimentos de um e seis meses. Os próprios autores apontam como limitação a dependência do relato dos pais e a ausência de medida objetiva.

Na entrevista, vale perguntar: a que horas a criança vai para a cama e a que horas adormece? Onde dorme? O que acontece nos 30 a 60 minutos antes? Quem a coloca para dormir e como? O que acontece quando acorda à noite? Há ronco, pausas na respiração ou movimentos estranhos? Esses últimos sinais pedem encaminhamento médico. Se usar instrumentos padronizados, confira o status no SATEPSI e siga a Resolução CFP nº 31/2022.

Nunes e Bruni (2015) listam medidas de higiene do sono que servem de base para qualquer intervenção:

• horários regulares para dormir e acordar;
• limitar cafeína, inclusive em refrigerantes e chocolates;
• rotina calma antes de dormir;
• quarto confortável, silencioso e escuro;
• restringir telas antes de dormir;
• não usar o quarto como lugar de castigo.

No caso dos gêmeos descrito por Rafihi-Ferreira e colaboradores (2019), as crianças assistiam à televisão e faziam brincadeiras agitadas antes de dormir. No seguimento de seis meses, a resistência à hora de dormir voltou parcialmente, e os autores relacionam esse retorno a rotinas inconsistentes, à volta da televisão e às brincadeiras agitadas à noite. A higiene do sono não é um detalhe: é o que sustenta os ganhos.

Rafihi-Ferreira e colaboradores (2019) descrevem uma rotina de dormir calma, de 30 a 40 minutos, sempre na mesma ordem, por exemplo banho, história, oração e cama, terminando no espaço de sono da criança. Os autores destacam que a rotina deve respeitar a cultura da família. Nunes e Bruni (2015) também citam as rotinas positivas entre as técnicas comportamentais.

O segundo componente é o reforço positivo: os pais elogiam ou recompensam comportamentos calmos e adequados, como ficar na cama e não chorar, e evitam reforçar comportamentos de protesto. Para crianças maiores, um quadro de estrelas pode ajudar, como no estudo sobre medos noturnos de Rafihi-Ferreira e colaboradores (2021), em que estrelas por noites dormindo sozinha eram trocadas por atividades no fim de semana.

Ajude a família a montar a rotina por escrito, com horários realistas, e a decidir quem faz cada etapa. Uma rotina que só funciona quando um dos pais está presente tende a se desfazer.

A lógica da intervenção comportamental, segundo Rafihi-Ferreira e colaboradores (2019), é que, quando o cuidador sempre ajuda a criança a adormecer, ela pode não aprender a se acalmar sozinha. Por isso, os pais aprendem a mudar as próprias respostas. Os autores descrevem três variações de extinção:

• extinção sistemática: deixar a criança no quarto e ignorar protestos até o horário de acordar, com exceções em caso de risco de machucar-se ou doença;
• extinção com presença dos pais: os pais ficam no quarto, mas sem interagir;
• extinção gradual: os pais saem, ignoram os protestos e checam a criança em intervalos que aumentam com o tempo.

Os autores explicam que as variações são consideradas igualmente eficazes, mas a gradual e a com presença dos pais demoram mais para mostrar resultados, e que existem justamente porque a extinção é estressante para os pais. No caso dos gêmeos, as checagens começaram com intervalos de 5 minutos e depois 10, com uma frase breve de tranquilização.

Dois avisos são essenciais para a família. Primeiro, a inconsistência é o principal obstáculo: atenção intermitente pode fortalecer o choro. Segundo, é esperado um aumento temporário do comportamento no início, a chamada explosão de extinção, como ocorreu com um dos gêmeos, que passou a sair da cama com mais frequência na primeira semana antes de melhorar. Preparar os pais para isso evita que desistam no pior momento.

Nunes e Bruni (2015) afirmam que opções farmacológicas só devem ser consideradas quando as medidas comportamentais falham, por tempo limitado e junto com o tratamento comportamental, e que distúrbios primários do sono, como apneia e síndrome das pernas inquietas, devem ser tratados primeiro. Essas decisões são médicas. O psicólogo não indica nem ajusta medicação, mas pode e deve encaminhar quando houver sinais como ronco, pausas respiratórias, sonolência diurna intensa, movimentos anormais durante o sono ou suspeita de outras condições associadas.

Também é papel do psicólogo comunicar à equipe o que observa sobre rotina, interação familiar e comportamento, para que o cuidado seja integrado. Na prática, combine com a família quem será o ponto de contato com o pediatra, registre no prontuário os encaminhamentos feitos e retome o plano comportamental depois da avaliação médica, já que, mesmo quando há indicação de medicação, Nunes e Bruni (2015) recomendam mantê-la junto com as medidas comportamentais. Se a família perguntar sobre remédios ou suplementos, oriente que essa conversa é com o médico e lembre que psicólogo não pode receitar remédio.

O programa descrito por Rafihi-Ferreira e colaboradores (2019) teve cinco sessões de 60 minutos com a mãe, sem as crianças presentes: as três primeiras semanais e as duas últimas quinzenais. Os autores observam que mães de gêmeos relatam mais estresse e exaustão, o que reforça a importância de olhar também para o cuidador.

Uma sequência possível para a orientação:

1. psicoeducação sobre sono infantil e sobre o que mantém o problema;
2. análise do diário de sono e definição de metas;
3. montagem da rotina e da higiene do sono;
4. escolha da variação de extinção mais compatível com a família;
5. acompanhamento, ajuste e plano de manutenção.

Escute os valores da família sobre dormir junto, cultura e espaço da casa antes de propor mudanças. O objetivo é que a família durma melhor, não impor um único modelo. Para aprofundar a condução, veja orientação parental: como fazer.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Os pais de Gabriel, de 4 anos, relatam que ele só dorme com a mãe deitada ao lado, leva mais de uma hora para adormecer e acorda duas ou três vezes por noite chamando por ela. Durante o dia, a escola descreve um menino irritado e com pouca tolerância a frustrações.

O diário de duas semanas mostra horários de dormir variando muito, tablet até a hora de deitar e o pai assumindo a rotina apenas nos fins de semana, de forma diferente da mãe. O pediatra descarta problemas respiratórios. A psicóloga trabalha com os pais uma rotina fixa de 30 minutos, sem telas, igual para os dois, e uma extinção gradual com checagens breves. Avisa sobre o aumento temporário do choro.

Na primeira semana, Gabriel chora mais e a mãe quase desiste. A psicóloga faz um contato extra, revisa o registro com ela e mostra que o tempo de choro já começa a diminuir no quinto dia. Em um mês, Gabriel adormece sozinho em cerca de vinte minutos e acorda menos. A escola relata um menino mais disposto. No seguimento, os pais recebem orientação para retomar a rotina após viagens e feriados.

• Não investigar o sono em crianças com queixas de comportamento, irritação ou desatenção.
• Deixar de encaminhar quando há sinais de causas médicas.
• Propor extinção sem preparar os pais para o aumento temporário do choro.
• Aceitar aplicação inconsistente, que pode piorar o problema.
• Ignorar higiene do sono e telas, base de qualquer intervenção.
• Impor um modelo único sem considerar a cultura e a estrutura da família.
• Não planejar a manutenção, já que a resistência pode voltar com rotinas desorganizadas, como no seguimento descrito por Rafihi-Ferreira e colaboradores (2019).