Depressão na clínica: avaliação, manejo e quando encaminhar

Toda pessoa fica triste. A Organização Mundial da Saúde (OMS) descreve o transtorno depressivo como diferente das variações comuns do humor e dos sentimentos do dia a dia: ele envolve humor deprimido ou perda de prazer ou interesse nas atividades por longos períodos.

No episódio depressivo, segundo a OMS, esses sintomas duram a maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas, e podem vir acompanhados de dificuldade de concentração, culpa excessiva ou baixa autoestima, desesperança, pensamentos sobre morte ou suicídio, alterações do sono e do apetite e cansaço. O MI-mhGAP (manual da OMS publicado em português pela OPAS) acrescenta o impacto: a pessoa com depressão tem considerável dificuldade no funcionamento diário nas áreas pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional ou em outras.

Na prática, a duração (pelo menos duas semanas), o núcleo (humor deprimido ou perda de interesse e prazer) e o impacto (dificuldade considerável no funcionamento) orientam a hipótese que a avaliação vai confirmar ou descartar. Nenhum desses eixos, isolado, fecha nada.

Luto, reação a adversidades e transtorno depressivo podem coexistir e se confundir. Nas descrições clínicas da CID-11, a OMS registra que o luto normal não é considerado um transtorno, mas que um episódio depressivo pode se sobrepor a ele. A nota descritiva da OMS sobre depressão acrescenta que pessoas que passaram por perdas graves ou outros eventos estressantes têm mais chance de desenvolver depressão. O MI-mhGAP orienta descartar reações normais a uma grande perda recente — mas, no mesmo fluxo, considera provável a depressão, mesmo após uma grande perda nos últimos 6 meses, quando há ideação suicida, crenças de inutilidade, sintomas psicóticos ou lentidão maior que a habitual, ou quando a pessoa tem história de depressão.

A CID-11, classificação da OMS, e as orientações clínicas da OMS descrevem o episódio depressivo por um conjunto de sintomas presentes na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas. Os núcleos são o humor deprimido e a perda de interesse ou prazer; ao redor deles aparecem outros sintomas.

Segundo a OMS, o episódio pode ser leve, moderado ou grave, conforme o número e a gravidade dos sintomas e o impacto no funcionamento. Há padrões diferentes: episódio único, transtorno depressivo recorrente (história de pelo menos dois episódios) e transtorno bipolar, em que episódios depressivos se alternam com períodos de sintomas maníacos. O MI-mhGAP orienta descartar história de mania — elevação do humor ou irritabilidade, diminuição da necessidade de sono, aumento da atividade ou da energia, fala acelerada, comportamentos impulsivos — porque o tratamento do episódio depressivo no transtorno bipolar é diferente.

O MI-mhGAP também orienta verificar condições físicas que podem se assemelhar à depressão ou agravá-la, como anemia, desnutrição, hipotireoidismo, alterações do humor por uso de substâncias e efeitos colaterais de medicamentos. O descarte dessas causas e a decisão sobre medicação são do médico; ao psicólogo cabe encaminhar as demandas que extrapolem seu campo de atuação, como determina o Código de Ética Profissional do Psicólogo (art. 6º, "a").

A avaliação não é um formulário: é um processo relacional que constrói entendimento e vínculo ao mesmo tempo. Ainda assim, alguns eixos precisam ser cobertos de forma sistemática para que nada essencial escape.

• História do quadro: início, curso, gatilhos, episódios anteriores, o que ajudou e o que piorou.
• Sintomas e funcionamento: sono, apetite, energia, concentração, prazer, relações, trabalho/estudos, autocuidado.
• Contexto de vida: perdas, adoecimentos, sobrecarga, condições sociais, apoio disponível.
• História pessoal e familiar: quadros psiquiátricos, uso de substâncias, tentativas prévias.
• Fatores de risco e de proteção: o que sustenta a pessoa e o que a fragiliza.

Instrumentos de rastreio validados podem apoiar a escuta e o acompanhamento da evolução, mas não substituem a entrevista clínica nem fecham diagnóstico sozinhos.

O MI-mhGAP orienta que toda pessoa com mais de 10 anos que apresente uma condição prioritária de saúde mental — a depressão é uma delas —, dor crônica ou sofrimento emocional agudo seja questionada sobre pensamentos ou planos de autoagressão no último mês e sobre atos de autoagressão no último ano, na avaliação inicial e, daí em diante, periodicamente. O mesmo manual afirma que perguntar sobre autoagressão não provoca atos de autoagressão: com frequência, reduz a ansiedade associada a esses pensamentos e ajuda a pessoa a se sentir compreendida. Ele recomenda estabelecer uma relação com a pessoa antes dessas perguntas.

Diante de risco, a diretriz mhGAP da OMS (2023) diz que intervenções do tipo plano de segurança — multicomponentes ou acompanhadas de seguimento ou apoio — podem ser consideradas (recomendação condicional, certeza da evidência muito baixa). Aprofunde no guia dedicado à avaliação de risco de suicídio.

O psicólogo é o profissional da psicoterapia: acolhe, avalia o funcionamento psíquico, formula o caso, conduz o processo terapêutico e sustenta o vínculo ao longo do tratamento. Não faz diagnóstico médico nem prescreve ou ajusta medicamentos — isso é do médico/psiquiatra. Para adultos com depressão moderada a grave, a diretriz mhGAP da OMS (2023) orienta considerar intervenções psicológicas ou tratamento combinado conforme as preferências da pessoa e o balanço entre benefícios e riscos (recomendação condicional, certeza baixa); diante de risco de autoagressão ou suicídio, o MI-mhGAP orienta consultar um especialista em saúde mental, se disponível.

Esse trabalho conjunto não é hierárquico, é complementar. O psiquiatra cuida do diagnóstico médico e da farmacoterapia; o psicólogo trabalha significados, padrões de pensamento e comportamento, relações e história. Na comunicação com outros profissionais, o Código de Ética (art. 6º, "b") manda compartilhar somente informações relevantes para qualificar o serviço prestado, resguardando o caráter confidencial das comunicações e assinalando a quem recebe a responsabilidade de preservar o sigilo.

Manter-se na própria competência (Código de Ética, art. 1º, "b"), encaminhar quando indicado (art. 6º, "a") e registrar a evolução e os encaminhamentos (Resolução CFP nº 01/2009, art. 2º, III e IV) são exigências técnicas e éticas — não formalidades.

A OMS lista entre os tratamentos psicológicos eficazes para depressão a ativação comportamental, a terapia cognitivo-comportamental (TCC), a psicoterapia interpessoal e a terapia de solução de problemas. Na diretriz mhGAP de 2023, a recomendação para adultos com depressão moderada a grave é oferecer intervenções psicológicas estruturadas — ativação comportamental, terapia psicodinâmica breve, TCC, terapia interpessoal, terapia de solução de problemas e terapias de "terceira onda" (recomendação forte, certeza moderada da evidência). A diretriz recomenda o conjunto e registra que vale incluir uma variedade dessas intervenções nos serviços de saúde, para responder às preferências das pessoas.

• Ativação comportamental: está na lista da OMS; na parte de promoção do funcionamento, o MI-mhGAP orienta incentivar a pessoa a retomar (ou continuar) atividades que antes eram prazerosas.
• Trabalho cognitivo: segundo a OMS, tratamentos psicológicos podem ensinar novas formas de pensar, de enfrentar dificuldades ou de se relacionar com os outros.
• Terapias de terceira onda: na revisão que embasa a diretriz da OMS, o grupo inclui intervenções baseadas em mindfulness, terapia de aceitação e compromisso, terapia metacognitiva e terapia comportamental dialética.
• Terapia interpessoal e terapia psicodinâmica breve: também estão na lista da diretriz de 2023.

Na escolha entre medicamento e intervenção psicológica, a OMS pede atenção à capacidade de oferecer cada intervenção (formação e disponibilidade) e às preferências da pessoa. Em todos os contatos, o MI-mhGAP orienta oferecer psicoeducação, reduzir o estresse, reforçar o apoio social, promover o funcionamento nas atividades diárias e avaliar se há risco iminente de suicídio.

Encaminhar não é falha do psicólogo: no relacionamento com profissionais não psicólogos, o Código de Ética (art. 6º, "a") manda encaminhar a profissionais ou entidades habilitados e qualificados as demandas que extrapolem o seu campo de atuação.

O MI-mhGAP orienta consultar um especialista quando há suspeita de episódio depressivo no transtorno bipolar, quando há sintomas psicóticos (como delírios ou alucinações) e diante de risco de autoagressão ou suicídio. Para depressão moderada a grave, a OMS orienta considerar intervenção psicológica ou tratamento combinado com medicamento — decisão que envolve o médico e as preferências da pessoa.

Ao dialogar com o outro profissional, compartilhe só o que é relevante (Código de Ética, art. 6º, "b"); o dever de sigilo (art. 9º) continua valendo. Encaminhar não encerra o vínculo: a OMS prevê o tratamento combinado, com a psicoterapia ao lado do cuidado médico.

O MI-mhGAP traz mensagens de psicoeducação para a pessoa e os cuidadores: a depressão é uma condição muito comum, que pode acometer qualquer pessoa; ter depressão não significa ser fraco ou preguiçoso; e é uma concepção errônea achar que a pessoa pode controlar facilmente os sintomas pela simples força de vontade. O manual lembra que atitudes negativas de outras pessoas ("você deve ser mais forte", "reaja") podem vir do fato de a depressão não ser uma condição visível — por isso a psicoeducação alcança também a família.

• Rotina e autocuidado: manter horários regulares para dormir e acordar, manter-se fisicamente ativo, comer regularmente e retomar atividades que antes eram prazerosas (MI-mhGAP).
• Rede de apoio: passar tempo com amigos de confiança e com a família e participar de atividades comunitárias (MI-mhGAP).
• Sinais de alerta: o MI-mhGAP orienta dizer à pessoa e aos cuidadores que pensamentos de autoagressão ou suicídio são comuns na depressão e que, se aparecerem, a pessoa não deve tomar nenhuma medida, e sim contar a alguém de confiança e voltar imediatamente para obter ajuda.
• Seguimento: o MI-mhGAP orienta que o seguimento continue até que a pessoa não tenha mais sintomas de depressão.

Muitas pessoas com depressão também apresentam sintomas de ansiedade (MI-mhGAP) — veja o guia sobre transtornos de ansiedade na clínica. Na rede pública, a Atenção Básica é a principal porta de entrada do SUS, inclusive para a saúde mental, e os CAPS acolhem pessoas em intenso sofrimento psíquico (Ministério da Saúde).