Avaliação psicológica bariátrica: o que investigar, como conduzir e como documentar

Quem trabalha em serviços de obesidade recebe com frequência o pedido: "preciso da avaliação do psicólogo para a cirurgia". Muitas vezes o paciente chega vendo esse momento como uma etapa burocrática, quase um carimbo. Para o profissional, porém, a avaliação psicológica bariátrica é um processo técnico com finalidade clara, que exige método, ética e um documento bem fundamentado.

Flores (2014), em revisão da literatura nacional e internacional publicada nos Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, descreve o psicólogo como parte da equipe multiprofissional responsável pela avaliação pré-operatória do candidato. A autora registra que o sucesso da cirurgia depende, além do ato cirúrgico, de mudanças de comportamento, e que um dos objetivos da avaliação é preparar o paciente para o pós-operatório.

Este guia organiza o que o psicólogo precisa saber para conduzir esse trabalho: o enquadre normativo, os fatores a investigar, os recursos disponíveis, as questões polêmicas e a forma de comunicar o resultado ao paciente e à equipe.

A Portaria GM/MS nº 424/2013, que organiza a linha de cuidado do sobrepeso e da obesidade no SUS, trata o tratamento cirúrgico como apenas parte do tratamento integral da obesidade. Entre os critérios para indicação, a portaria inclui o compromisso consciente do paciente em participar de todas as etapas da programação, com avaliação pré-operatória rigorosa, que abrange explicitamente a avaliação psicológica, ao lado da nutricional, clínica, cardiológica, endocrinológica, pulmonar, gastroenterológica e anestésica.

A mesma portaria lista contraindicações que dialogam diretamente com o trabalho do psicólogo:

• limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;
• quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas, ressalvando que quadros psiquiátricos graves sob controle não são contraindicativos obrigatórios.

O texto também exige que o indivíduo e seus responsáveis compreendam todos os aspectos do tratamento e assumam o compromisso com o seguimento pós-operatório. E registra que, entre os critérios, está o insucesso de um tratamento clínico longitudinal que inclui, entre outros recursos, a atenção psicológica. Ou seja: o psicólogo pode estar presente antes, durante e depois da decisão cirúrgica, e não apenas na emissão de um parecer pontual.

Flores (2014) reuniu os fatores psicossociais mais citados na literatura para avaliar a prontidão do candidato. Eles podem servir de roteiro para a entrevista:

• compreensão da cirurgia e das mudanças de estilo de vida que ela exige;
• expectativas em relação aos resultados;
• capacidade de aderir às recomendações pré e pós-operatórias;
• comportamento alimentar: história do peso, dietas e atividade física;
• comorbidades psiquiátricas atuais e anteriores;
• motivos para buscar a cirurgia;
• suporte social e satisfação conjugal;
• uso de substâncias;
• condição socioeconômica;
• funcionamento cognitivo, autoestima, história de experiências traumáticas e qualidade de vida.

A autora ressalta que há consenso razoável sobre esses fatores e sobre a maior parte das contraindicações. Também observa que a avaliação pré-operatória tem características próprias e difere de outras avaliações psicológicas tradicionais, justamente porque o foco está na prontidão para uma mudança de vida de longo prazo.

Segundo Flores (2014), entrevista clínica e testagem psicológica aparecem como os recursos mais valiosos para obter informações sobre o funcionamento psicológico do candidato. Na entrevista, costumam ser investigados o comportamento do paciente, a presença de sintomas psiquiátricos, a compreensão do procedimento, o comportamento alimentar, o nível de estresse, a presença de ambiente estável e de apoio, as expectativas e as razões que levaram à cirurgia.

A autora descreve um roteiro internacional semiestruturado, desenvolvido em um serviço de psicologia médica nos Estados Unidos, que organiza a entrevista em sete grandes áreas: história de peso, dieta e nutrição; comportamento alimentar atual; história médica; compreensão do procedimento, dos riscos e do regime pós-operatório; motivação e expectativas; relacionamentos e rede de apoio; e funcionamento psiquiátrico. Flores registra que esse roteiro não foi traduzido nem adaptado ao Brasil, mas as áreas ajudam a montar um roteiro próprio.

Algumas perguntas que costumam render boas informações:

• "O que você sabe sobre a cirurgia que vai fazer? Como imagina os primeiros meses depois dela?"
• "Como a comida aparece nos momentos difíceis do seu dia?"
• "Quem vai estar com você no pós-operatório? Quem apoia e quem é contra a decisão?"
• "O que você espera que mude na sua vida além do peso?"
• "Como você se saiu nas tentativas anteriores de tratamento? O que ajudou e o que atrapalhou?"

Flores (2014) relata que, na literatura internacional, os recursos mais citados para testagem formal foram inventários de sintomas e testes de personalidade, além de escalas sobre comportamento alimentar. A autora faz um alerta importante para o contexto brasileiro: vários instrumentos usados no exterior não estavam aprovados para uso no Brasil pelo Conselho Federal de Psicologia na época da revisão, e nenhum recurso brasileiro específico para pacientes bariátricos foi encontrado.

Na prática, isso significa que a escolha dos instrumentos é responsabilidade técnica do psicólogo e precisa seguir a Resolução CFP nº 31/2022. Segundo o CFP, a norma estabelece que o psicólogo deve basear sua decisão, obrigatoriamente, em métodos, técnicas e instrumentos reconhecidos cientificamente, e que a aplicação, correção e interpretação dos testes devem seguir o manual técnico aprovado no SATEPSI.

Antes de incluir qualquer teste no protocolo, confira o status atual no SATEPSI, porque ele pode mudar com o tempo. Escalas e questionários sem parecer favorável podem até ter uso em pesquisa, mas não devem sustentar sozinhos a conclusão de um documento psicológico. Para revisar o raciocínio geral do processo, vale consultar o guia sobre como conduzir uma avaliação psicológica.

A compulsão alimentar é o ponto mais controverso da avaliação. Flores (2014) mostra que os autores se dividem: alguns defendem que o comer compulsivo pode entrar em remissão após a cirurgia e, por isso, deve ser avaliado com cuidado, e não tratado automaticamente como contraindicação; outros relatam que profissionais consideram sintomas ativos como contraindicação definitiva ou possível; há ainda quem recomende que o comportamento alimentar seja normalizado com terapia antes da cirurgia.

Diante dessa falta de consenso, a autora registra que há evidências associando compulsão alimentar clinicamente significativa a piores resultados cirúrgicos. Para o psicólogo, a saída mais segura é descrever com precisão o padrão alimentar encontrado, discutir o caso com a equipe e, quando indicado, propor acompanhamento psicológico antes da cirurgia, em vez de emitir uma conclusão binária sem fundamentação.

Não há número fixo de sessões definido em norma. Flores (2014) não encontrou na literatura internacional referências à duração do processo e, entre publicações brasileiras, identificou grande variabilidade, inclusive avaliações feitas em um único encontro ou segundo o julgamento de cada profissional. A autora infere que, pela necessidade de entrevista e testagem, o processo demanda mais de um encontro, e cita estudo em que pacientes operados relataram que gostariam de ter sido mais bem preparados psicologicamente, com mais de uma sessão.

A Resolução CFP nº 06/2019 ajuda a pensar essa questão: ao descrever o laudo e o relatório, pede que os procedimentos adotados sejam pertinentes à complexidade do que está sendo demandado, e que o documento informe o número de encontros e o tempo de duração do processo. Uma avaliação de prontidão para uma cirurgia de grande porte dificilmente se resolve em uma conversa rápida.

Flores (2014) destaca que a avaliação é uma oportunidade única de psicoeducação sobre as mudanças decorrentes da cirurgia, de oferta de apoio e de preparo para as modificações de comportamento do pós-operatório. A autora descreve três papéis do psicólogo nesse processo: pesquisador, que coleta dados; educador, que fornece informações; e terapeuta, que aumenta a motivação e maneja emoções que surgem durante a avaliação.

Ela relata ainda que muitos pacientes, depois da avaliação, disseram ter sido valioso discutir diferentes questões, e que uma experiência positiva nesse momento prepara o terreno para que a pessoa busque ajuda no futuro, caso surjam dificuldades depois da cirurgia. Recursos de psicoeducação e de manejo da motivação podem ser úteis nessa etapa, sempre deixando claro ao paciente qual é a finalidade do encontro.

O resultado da avaliação deve ser comunicado em documento coerente com a Resolução CFP nº 06/2019. Quando há um processo de avaliação psicológica com finalidade de subsidiar uma decisão, o documento indicado é o laudo psicológico (art. 13), que apresenta procedimentos e conclusões, limitando-se às informações necessárias e relacionadas à demanda. Em equipes multiprofissionais, a resolução permite que o laudo ou as informações da avaliação componham um documento único, desde que o psicólogo preserve o sigilo e registre apenas o necessário.

Alguns cuidados práticos:

• deixe explícita a finalidade: avaliação pré-operatória para cirurgia bariátrica, a pedido de quem;
• descreva os procedimentos, as pessoas ouvidas e o número de encontros;
• evite expressões vagas como "apto" ou "inapto" sem análise que as sustente;
• quando houver condições a cumprir antes da cirurgia, descreva-as com clareza, como acompanhamento psicológico ou psiquiátrico;
• indique, no último parágrafo, o prazo do conteúdo, considerando a natureza dinâmica do que foi avaliado (art. 17).

A resolução também estabelece o dever de realizar ao menos uma entrevista devolutiva para entrega do laudo (art. 18) e de manter protocolo de entrega (art. 16). A devolutiva é o momento de explicar ao paciente, em linguagem acessível, o que foi encontrado e quais os próximos passos. Para estruturar o texto, veja também o guia sobre modelos de laudo psicológico em diferentes contextos.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Rosana, 38 anos, chega encaminhada pelo cirurgião com o pedido de "liberação psicológica". Na primeira entrevista, diz que já fez "todas as dietas" e que a cirurgia é sua "última chance". Quando a psicóloga pergunta como imagina o pós-operatório, Rosana fala em "comer de tudo, só que menos".

Em quatro encontros, a psicóloga investiga história do peso, rotina alimentar, rede de apoio e expectativas, e aplica instrumentos cujo status favorável confere no SATEPSI. Surgem episódios semanais de comer em grande quantidade após discussões com o marido, que é contra a cirurgia. Rosana não relata uso de álcool, e não há sinais de quadro psiquiátrico não controlado.

A psicóloga discute o caso com a equipe e emite laudo descrevendo o padrão alimentar, a compreensão ainda parcial sobre a cirurgia e a necessidade de fortalecer o suporte familiar. Recomenda acompanhamento psicológico por alguns meses, com foco no comer emocional e na preparação para o pós-operatório, e nova avaliação ao fim desse período. Na devolutiva, Rosana se frustra no início, mas aceita o plano quando entende que ele aumenta suas chances de sucesso.

• Tratar a avaliação como formalidade. A Portaria MS 424/2013 fala em avaliação pré-operatória rigorosa; um encontro rápido raramente cumpre esse papel.
• Usar instrumentos sem conferir o SATEPSI. Flores (2014) mostra que muitos recursos estrangeiros não tinham uso aprovado no Brasil.
• Emitir conclusão binária sem análise. A Resolução 06/2019 veda afirmações sem sustentação em fatos ou teorias.
• Ignorar o comportamento alimentar. É um dos fatores mais citados e o mais controverso da avaliação.
• Esquecer o papel educativo. A avaliação é também uma oportunidade de preparar o paciente para o pós-operatório.
• Não fazer devolutiva. Ela é dever do psicólogo na entrega do laudo.
• Expor informações além do necessário à equipe. No documento multiprofissional, registre apenas o que cumpre os objetivos do trabalho.