Alcoolismo: intervenção breve, motivação e o papel do psicólogo

O uso problemático de álcool raramente é a queixa principal. Ele aparece de lado: na paciente ansiosa que "toma umas taças para dormir", no paciente deprimido que bebe todo fim de semana até apagar, no casal que briga sempre depois de festas. Se o psicólogo não pergunta, muitas vezes não fica sabendo.

Silva Filho e colaboradores (2023) lembram que, entre as substâncias psicoativas, o álcool é a mais consumida pela população brasileira, segundo o último levantamento nacional citado pelos autores. Pereira e colaboradores (2013) descrevem como, historicamente, o consumo excessivo foi tratado com moralismo e repressão, visto como falta de vergonha ou caso de polícia, até que se consolidou a compreensão do problema como questão de saúde.

Essa história ainda pesa. Silva Filho e colaboradores citam estudos que mostram que profissionais de saúde podem se deixar influenciar por crenças pessoais e conceitos morais ao lidar com o consumo de álcool. Por isso, o primeiro passo do psicólogo é revisar as próprias atitudes: a postura que funciona é a de cuidado, sem julgamento.

Nem todo consumo problemático é dependência química. Pereira e colaboradores (2013) relatam que os conceitos de abuso e dependência foram estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde em 1977 e destacam que hoje não se pode pensar apenas em abstinência como única resposta: é preciso desenvolver estratégias que fortaleçam a capacidade das pessoas de resistir às pressões para o consumo.

Na prática clínica, ajuda pensar num contínuo:

• uso de baixo risco: consumo ocasional, sem prejuízos;
• uso de risco: padrão que aumenta a chance de problemas, mesmo que eles ainda não tenham aparecido;
• uso nocivo: já há prejuízos à saúde física, mental ou social;
• dependência: o consumo passa a ocupar lugar central, com perda de controle e dificuldade de parar.

Pereira e colaboradores observam que vários autores consideram a intervenção breve mais efetiva quando a pessoa ainda não está num processo tão avançado de dependência química. Isso não significa que pessoas dependentes não se beneficiem de abordagens motivacionais, mas que o plano de cuidado precisa ser mais amplo.

Perguntar sobre álcool deve ser rotina na anamnese, com a mesma naturalidade com que se pergunta sobre sono ou alimentação. Silva Filho e colaboradores (2023) relatam que, nos estudos brasileiros sobre intervenção breve, o AUDIT foi o instrumento mais usado para rastrear o padrão de uso do álcool. Pereira e colaboradores (2013), por outro lado, notaram que muitos estudos de sua revisão não usaram instrumentos validados de rastreamento, o que fragiliza a avaliação.

Na entrevista, algumas perguntas ajudam a abrir o tema sem constrangimento:

• Com que frequência você costuma beber? Quanto, num dia típico?
• Já aconteceu de beber mais do que pretendia?
• Alguém próximo já se preocupou com o quanto você bebe?
• O álcool já trouxe algum problema no trabalho, na saúde ou nas relações?
• Você usa a bebida para lidar com ansiedade, tristeza ou insônia?

O resultado do rastreamento, segundo os estudos citados, também serve como base para o feedback, primeiro passo da intervenção breve.

Segundo Pereira e colaboradores (2013), a intervenção breve foi proposta no Canadá, em 1972, por Sanchez-Craig e colaboradores como abordagem para pessoas dependentes de álcool, com quatro sessões focadas e simples. Os autores descrevem um enfoque educativo e motivacional, cujo objetivo principal é desencadear a decisão e o compromisso com a mudança, reduzindo os riscos de danos do consumo excessivo.

Silva Filho e colaboradores (2023) relatam que a Organização Mundial da Saúde recomenda as intervenções breves desde 2001, com prioridade na atenção primária. Os autores afirmam que qualquer profissional de saúde treinado pode aplicá-las, levando a pessoa a refletir sobre como o consumo coloca sua saúde em risco. Pereira e colaboradores concluíram que a intervenção breve é efetiva para reduzir a frequência e a quantidade de álcool, com melhores resultados na atenção primária, e que todos os profissionais de saúde estudados obtiveram bons resultados.

Os mesmos autores reconhecem um limite: não foi possível definir se a intervenção é mais eficaz em quem bebe de forma nociva ou em quem tem uso crônico, porque o resultado depende também dos recursos motivacionais da pessoa.

Silva Filho e colaboradores (2023) citam o acrônimo FRAMES como uma das referências mais usadas nos países que consolidaram a intervenção breve. Os autores também criticam que muitos estudos brasileiros não explicitam o referencial adotado. Usar um modelo claro ajuda o psicólogo a estruturar a conversa:

1. Feedback (devolutiva): apresentar ao paciente o resultado do rastreamento e o que ele indica sobre os riscos do padrão atual.
2. Responsibility (responsabilidade): deixar claro que a decisão de mudar é do paciente.
3. Advice (orientação): oferecer uma recomendação clara e respeitosa sobre reduzir ou interromper o consumo.
4. Menu of options (opções): apresentar caminhos diferentes, como reduzir dias de consumo, evitar situações de risco ou buscar acompanhamento especializado.
5. Empathy (empatia): manter postura acolhedora, sem confronto ou sermão.
6. Self-efficacy (autoeficácia): reforçar a confiança do paciente na própria capacidade de mudar.

Silva Filho e colaboradores relatam ainda que os estudos brasileiros variam muito na quantidade de sessões, no formato, individual ou em grupo, e no tempo de acompanhamento, e que intervenções acompanhadas de materiais educativos tiveram resultados positivos.

Quase toda pessoa que bebe de forma problemática tem duas vozes: uma que reconhece os prejuízos e outra que valoriza o que o álcool oferece, como alívio, sociabilidade, prazer. Silva Filho e colaboradores (2023) descrevem um dos passos da intervenção breve como trabalhar a motivação, principalmente de quem está ambivalente, e apresentam a entrevista motivacional como uma das formas de construir essa motivação.

Segundo os autores, a entrevista motivacional busca planejar conversas efetivas e centradas no paciente, para que ele resolva a ambivalência e se convença a mudar com base em seus próprios valores e interesses. Pereira e colaboradores (2013) também identificaram o aconselhamento breve e a entrevista motivacional como as principais estratégias dos estudos revisados.

Na prática, algumas atitudes fazem diferença:

• fazer perguntas abertas e escutar mais do que falar;
• explorar os prós e contras do consumo do ponto de vista do paciente;
• devolver as falas de mudança que ele mesmo traz;
• evitar rótulos como "alcoólatra", que tendem a gerar resistência;
• respeitar o ritmo: para algumas pessoas, reduzir é o primeiro passo possível.

Silva Filho e colaboradores mencionam ainda a redução de danos e os estágios de mudança como aspectos valiosos da intervenção breve.

O consumo de álcool frequentemente se cruza com outros sofrimentos. Pacientes ansiosos podem usar a bebida para relaxar; pacientes deprimidos, para anestesiar a tristeza; pessoas com dificuldades de regulação emocional, para lidar com emoções intensas. Pereira e colaboradores (2013) relatam que alguns estudos não encontraram efeito da intervenção breve em pacientes com comorbidades, o que sugere que esses casos exigem abordagem mais ampla.

Na clínica, vale investigar:

• sintomas de ansiedade e depressão e a relação deles com o consumo;
• uso de outras substâncias, já que Silva Filho e colaboradores (2023) encontraram estudos com maconha, nicotina e cocaína além do álcool;
• impactos na família, no trabalho e na saúde física;
• situações de risco, como dirigir após beber.

Quando o álcool funciona como estratégia de alívio emocional, o trabalho com regulação emocional e com os quadros associados, como a depressão, precisa caminhar junto com a intervenção sobre o consumo.

A intervenção breve não substitui o tratamento especializado quando o quadro é grave. Pereira e colaboradores (2013) observam que alguns estudos com pacientes internados, já abstinentes, não mostraram efeito da intervenção breve, o que reforça que ela é mais adequada a quem ainda não está em fase avançada de dependência.

Alguns sinais indicam a necessidade de avaliação médica e cuidado especializado:

• sintomas de abstinência quando o paciente para ou reduz o consumo;
• consumo diário intenso e perda de controle evidente;
• problemas de saúde física associados ao álcool;
• tentativas anteriores de parar sem sucesso;
• uso associado de outras substâncias ou quadros psiquiátricos graves.

Silva Filho e colaboradores (2023) destacam a atenção primária como espaço privilegiado para o vínculo e o cuidado longitudinal. Conhecer a rede local, incluindo unidades básicas e serviços especializados, é parte do trabalho. O artigo sobre o psicólogo no SUAS e no CAPS ajuda a entender esses equipamentos. O encaminhamento deve ser combinado com o paciente e acompanhado, para que ele não se sinta descartado.

Encaminhar não encerra o papel do psicólogo. Muitas vezes, o paciente segue em psicoterapia enquanto recebe acompanhamento médico, e a comunicação entre os profissionais, com consentimento dele, evita orientações contraditórias. Também vale envolver a família quando o paciente concordar: familiares bem orientados podem apoiar as metas combinadas, em vez de oscilar entre a cobrança e a acomodação.

Falar de álcool envolve temas sensíveis, como problemas no trabalho, conflitos familiares e, às vezes, situações com implicações legais. O sigilo profissional vale integralmente, e o paciente precisa saber disso para falar com franqueza.

No prontuário, registre de forma objetiva o padrão de consumo relatado, o resultado do rastreamento, a intervenção feita, as metas combinadas e os encaminhamentos. Esse registro permite acompanhar a evolução ao longo das sessões e reaplicar o rastreamento para verificar mudanças, estratégia que Silva Filho e colaboradores (2023) descrevem em vários estudos brasileiros.

Quando houver risco para terceiros, como dirigir alcoolizado com crianças no carro, o psicólogo deve avaliar a situação com cuidado, conversar com o paciente sobre medidas de proteção e, se necessário, buscar orientação no Código de Ética e em supervisão.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Marcelo, 45 anos, gerente comercial, busca terapia por estresse no trabalho. Na anamnese, a psicóloga pergunta sobre álcool e ele conta, rindo, que "bebe socialmente": algumas cervejas quase todo dia ao chegar em casa e bem mais nos fins de semana. A esposa reclama, e ele já esqueceu partes de uma festa da empresa.

A psicóloga aplica um instrumento de rastreamento e, na sessão seguinte, faz a devolutiva: o padrão relatado indica risco para a saúde. Ela deixa claro que a decisão é dele, orienta sobre reduzir o consumo e apresenta opções: não beber em dias úteis, trocar a cerveja do fim do dia por uma caminhada, conversar com o médico. Marcelo diz que a bebida é "o único momento de relaxar".

Em vez de discutir, a psicóloga explora essa função do álcool e as vantagens e desvantagens que ele percebe. Marcelo decide começar evitando beber de segunda a quinta. Nas semanas seguintes, trabalham o estresse no trabalho e outras formas de relaxar. Dois meses depois, ele mantém a meta na maior parte das semanas e aceita conversar com o clínico sobre exames de rotina.

• Não perguntar sobre álcool. O consumo problemático raramente aparece como queixa principal.
• Adotar tom moralista. Silva Filho e colaboradores (2023) alertam para a influência de crenças morais nos profissionais.
• Confrontar e rotular. Termos como "alcoólatra" costumam aumentar a resistência.
• Exigir abstinência como única meta possível. Para muitos pacientes, reduzir é o primeiro passo viável.
• Usar intervenção breve em casos graves sem encaminhar. Abstinência física e dependência avançada exigem cuidado especializado.
• Não usar referencial claro. Modelos como o FRAMES ajudam a estruturar a intervenção.
• Esquecer o acompanhamento. Reavaliar o consumo ao longo do tempo mostra se a mudança se mantém.