Enurese e encoprese: como o psicólogo avalia, orienta a família e conduz o tratamento

Molhar a cama aos oito anos, sujar a roupa na escola aos seis: poucas queixas da clínica infantil geram tanta vergonha nas crianças e tanto desgaste nas famílias. Muitas vezes, quando chegam ao psicólogo, já passaram por broncas, castigos, promessas de recompensa e tentativas frustradas. A criança deixou de dormir na casa dos amigos, evita excursões e se sente diferente.

Silvares e Souza (2001), da Universidade de São Paulo, descrevem a enurese e a encoprese como distúrbios de eliminação de grande impacto no desenvolvimento da criança, especialmente na socialização e na autoestima. Rovaris, Guerra, Calais e Neme (2015) acrescentam que, apesar desse impacto, a literatura científica brasileira deu pouca atenção ao tema, com um número restrito de pesquisadores.

O psicólogo tem um papel importante nos dois quadros: avaliar com cuidado, trabalhar junto com a equipe médica, conduzir intervenções comportamentais com boa base de evidências e, sobretudo, ajudar a família a sair do ciclo de punição e vergonha.

Meneghello, Pereira e Silvares (2006) apresentam os quatro critérios diagnósticos da enurese segundo o DSM-IV:

• micção repetida, diurna ou noturna, na cama ou na roupa;
• ocorrência no mínimo duas vezes por semana por pelo menos três meses, ou presença de sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento social, acadêmico ou em outras áreas;
• idade cronológica de no mínimo cinco anos, ou idade mental equivalente em crianças com atrasos de desenvolvimento;
• a incontinência não se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos de uma substância, como diuréticos, ou a uma condição médica geral.

O último critério tem uma implicação prática clara: a avaliação médica vem antes ou junto com a psicológica. O psicólogo não deve iniciar o tratamento sem que causas orgânicas tenham sido consideradas pelo pediatra ou especialista.

Os autores lembram que existem tratamentos médicos e psicológicos. Entre os medicamentos citados estão a imipramina, a oxibutinina e a desmopressina, cuja prescrição é atribuição médica. Uma dificuldade na comparação entre abordagens, segundo eles, é que os tratamentos psicológicos focam o fim das noites molhadas, enquanto os medicamentosos visam a sua diminuição.

Segundo Meneghello, Pereira e Silvares (2006), citando Butler, o tratamento psicológico mais eficaz para a enurese noturna é o baseado no aparelho de alarme, que dispara quando detecta urina. O estudo descreve o modelo usado no Projeto Enurese, do Laboratório de Terapia Comportamental do Instituto de Psicologia da USP:

• o alarme é usado associado a acompanhamento terapêutico, e não entregue sozinho à família;
• as sessões são semanais, individuais ou em grupos de quatro a nove participantes, com formatos para crianças de 6 a 10 anos e adolescentes de 11 a 18;
• cada sessão inclui acompanhamento da enurese e do uso do alarme, orientação aos pais e atenção às dificuldades da criança ou do adolescente;
• o critério de sucesso inicial é de 14 noites secas consecutivas;
• o critério de alta é de oito semanas consecutivas sem molhadas.

O papel do psicólogo vai além de "ligar o aparelho". É preciso preparar a família para as primeiras semanas, quando o alarme toca e a criança nem sempre acorda, manter a motivação, registrar as noites e ajustar o procedimento. A adesão da família é, portanto, um alvo central da intervenção.

Um tratamento para enurese só pode ser considerado efetivo, segundo Meneghello, Pereira e Silvares (2006), se seus resultados se mantêm ao longo do tempo. Os autores consideram eficaz o tratamento cujos ganhos duram pelo menos um ano após o término.

O estudo define recaída como a volta de duas noites molhadas por semana depois de atingido o sucesso inicial. Para preveni-la, o Projeto Enurese usa a superaprendizagem: depois do sucesso inicial, a criança passa a tomar uma quantidade de água antes de dormir, que aumenta gradativamente, mantendo o uso do alarme. Segundo a literatura citada pelos autores, esse procedimento reduz de forma importante a taxa de recaídas.

No seguimento realizado pelos autores, com crianças e adolescentes atendidos entre 2001 e 2003, as crianças tratadas mantiveram os ganhos ao longo do tempo, com apenas dois casos de recaída. Entre as não atendidas, só três tiveram remissão espontânea. Os autores concluem que é importante encaminhar crianças com enurese para tratamento, embora reconheçam que a amostra pequena limita o estudo.

Para o psicólogo, a mensagem é dupla: o alarme funciona, mas exige planejamento da fase final do tratamento e acompanhamento depois da alta.

Rovaris e colaboradoras (2015) descrevem a encoprese, segundo a Associação Americana de Psiquiatria, como defecações ou evacuações em lugares impróprios, voluntárias ou não, em crianças com idade igual ou maior a quatro anos ou desenvolvimento equivalente. O comportamento deve ocorrer no mínimo uma vez por mês, por pelo menos três meses, e não pode estar relacionado a fatores fisiológicos.

As autoras apresentam três formas de classificação:

• noturna ou diurna;
• primária, quando nunca houve controle, ou secundária, quando o controle foi adquirido e perdido;
• retentiva, com retenção das fezes, ou não retentiva.

Segundo a revisão, a dificuldade de controle se relaciona à perda de sensibilidade aos sinais corporais que indicam a necessidade de evacuar: a criança passa a ignorar esses sinais e a reter as fezes. Comportamentos associados incluem esconder roupas íntimas sujas, evacuar fezes grandes e duras a intervalos longos, entupir o vaso, abdômen distendido e poucos amigos.

Entre os fatores de risco citados estão prisão de ventre, dieta pobre em fibras e pouca água, sedentarismo, recusa em usar banheiros, dificuldade de identificar os sinais que antecedem a evacuação, treino ao toalete precoce e rígido, negligência e situações de violência. Esse último ponto exige que o psicólogo avalie com cuidado o contexto, sem presumir, mas sem ignorar.

A avaliação psicológica dos dois quadros envolve algumas etapas:

1. Confirmar a avaliação médica. Os critérios de ambos excluem causas fisiológicas. Na encoprese, a constipação costuma estar presente e o tratamento é frequentemente combinado.
2. Fazer a linha de base. Peça um registro diário: noites secas e molhadas, episódios de escape, horários, consistência das fezes, idas ao banheiro.
3. Investigar a história do controle esfincteriano: quando e como foi o desfralde, se houve período de controle e quando se perdeu.
4. Mapear o contexto: mudanças recentes, nascimento de irmão, separação dos pais, rotina escolar, acesso ao banheiro na escola.
5. Avaliar as reações da família: punições, humilhações, comparações com irmãos.
6. Avaliar o impacto na criança: vergonha, autoestima, isolamento, provocações de colegas.

Se for usar instrumentos psicológicos para avaliar aspectos emocionais ou comportamentais, escolha apenas os que têm parecer favorável e confira o status no SATEPSI, conforme a Resolução CFP 31/2022. A orientação sobre como conduzir a avaliação psicológica ajuda a organizar o processo.

Rovaris e colaboradoras (2015) observam que a maioria dos tratamentos descritos usa estratégias isoladas, mas que estratégias combinadas apresentam resultados mais satisfatórios, já que o quadro é multideterminado. A revisão cita a medicação, a terapia cognitivo-comportamental e a ludoterapia comportamental como formas eficazes, e as intervenções comportamentais nos estudos brasileiros analisados tiveram êxito com remissão dos sintomas.

Entre as técnicas de treino ao toalete descritas pelas autoras:

• permanecer sentado no vaso por cerca de 10 a 20 minutos após o café da manhã e 20 minutos após o jantar, para favorecer a percepção de que o reto está cheio;
• reforçar positivamente pequenos ganhos, como ficar no banheiro e permanecer limpa;
• usar histórias e elementos lúdicos para ajudar a criança a compreender o que acontece;
• usar um calendário para regularizar as idas ao banheiro;
• regular a alimentação e incentivar exercícios físicos.

A revisão destaca um ponto essencial: punir a encoprese pode aumentar o problema. Também estima que a criança precise de seis meses a um ano para aprender o controle intestinal, com possibilidade de recaídas no caminho. A ludoterapia pode ser um recurso valioso, especialmente com crianças pequenas.

Nos dois quadros, a família é parte central do tratamento. Rovaris e colaboradoras (2015) recomendam uma parceria bem estabelecida entre pais e profissionais, para que a família consiga lidar com raiva e frustração e ajude a criança a manter o contato social e se proteger de provocações de colegas e irmãos.

Orientações úteis para os pais:

• abandonar castigos, broncas e humilhações, que aumentam a vergonha e a esquiva;
• elogiar os pequenos avanços, não só o resultado final;
• envolver a criança nas tarefas, como trocar o lençol junto, sem tom de punição;
• manter o registro diário combinado com o psicólogo;
• combinar com a escola o acesso ao banheiro e uma muda de roupa discreta, preservando a privacidade;
• ter paciência com recaídas, que fazem parte do processo.

Silvares e Souza (2001) também enfatizam a prevenção: orientar pais de crianças pequenas sobre o treino ao toalete pode evitar o aparecimento desses problemas. Rovaris e colaboradoras (2015) citam habilidades de prontidão que indicam o momento adequado para o desfralde, como expressar verbalmente a necessidade, abaixar e levantar a roupa, seguir regras simples e reter a urina por cerca de duas horas. A orientação parental oferece um bom enquadre para esse trabalho.

Enurese e encoprese ficam na fronteira entre o corpo e o comportamento. O psicólogo trabalha melhor quando mantém contato com pediatra, gastroenterologista ou urologista, sempre com autorização da família. Alguns cuidados:

• não sugerir ou interromper medicação, atribuição médica;
• compartilhar com a equipe apenas o necessário, como orienta o Código de Ética Profissional do Psicólogo;
• alinhar orientações sobre dieta, líquidos e rotina, para que a família não receba mensagens contraditórias;
• registrar no prontuário a evolução e os contatos com outros profissionais.

Na encoprese, Rovaris e colaboradoras (2015) lembram que a intervenção deve considerar dieta, relação familiar, reeducação intestinal e tratamento medicamentoso, o que torna o trabalho em equipe indispensável.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Rafael, 8 anos, molha a cama quase todas as noites desde sempre. O pediatra descartou causas orgânicas e encaminhou a família à psicóloga. A mãe conta que já tentou de tudo: acordá-lo de madrugada, tirar a água depois do jantar, prometer um videogame. O pai, cansado, passou a deixá-lo de castigo. Rafael recusou o convite para dormir na casa do primo.

Na avaliação, a psicóloga pede duas semanas de registro e conversa com Rafael sobre o que sente. Ele diz que "é o único da sala que faz isso". A psicóloga explica, com linguagem simples, como funciona o controle da bexiga e apresenta o alarme como um treino, não como punição.

Os pais recebem orientação para suspender os castigos e participar das trocas noturnas com tranquilidade. As sessões semanais acompanham o registro e ajustam a rotina. Nas primeiras semanas, o alarme toca e Rafael não acorda; a mãe aprende a ajudá-lo a levantar e completar a ida ao banheiro.

Depois de algumas semanas, Rafael alcança 14 noites secas seguidas. A psicóloga introduz a superaprendizagem e mantém o acompanhamento até a alta. No fim, Rafael dorme na casa do primo pela primeira vez.

• Iniciar o tratamento sem avaliação médica. Os critérios de enurese e encoprese excluem causas fisiológicas.
• Punir ou humilhar a criança. Na encoprese, a punição pode aumentar o problema, segundo Rovaris e colaboradoras (2015).
• Entregar o alarme sem acompanhamento. O modelo descrito por Meneghello, Pereira e Silvares (2006) combina aparelho, sessões semanais e orientação aos pais.
• Encerrar no primeiro sucesso, sem superaprendizagem e seguimento.
• Usar estratégias isoladas na encoprese, quando as combinadas têm melhores resultados.
• Ignorar o impacto emocional e social, como vergonha, isolamento e provocações.