TDAH infantil: avaliação, intervenção e orientação a pais e escola

Poucas queixas chegam com tanta frequência à clínica infantil quanto a da criança que não para quieta, não termina as tarefas e vive recebendo bilhetes da escola. Santos e Vasconcelos (2010) lembram que o TDAH é um dos temas mais estudados em crianças em idade escolar e uma das principais fontes de encaminhamento ao sistema de saúde. Justamente por isso, o psicólogo precisa de critério para não transformar toda agitação em diagnóstico, nem deixar passar um quadro que traz prejuízo real.

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do TDAH, publicado pelo Ministério da Saúde em 2022, o transtorno é uma condição do neurodesenvolvimento caracterizada por uma tríade de sintomas, desatenção, hiperatividade e impulsividade, em nível exacerbado e disfuncional para a idade. Os sintomas começam na infância e podem persistir ao longo da vida.

O PCDT observa que, por ser um transtorno do neurodesenvolvimento, as dificuldades muitas vezes só ficam evidentes quando as responsabilidades aumentam, por exemplo quando a criança passa a ser avaliada na escola ou precisa se organizar sem supervisão dos pais.

O PCDT do TDAH foi aprovado pela Portaria Conjunta nº 14, de 29 de julho de 2022, e é de caráter nacional, orientando as secretarias de saúde na regulação do acesso, no tratamento e no acompanhamento. Alguns pontos são essenciais para o psicólogo:

• Diagnóstico. Em caso de suspeita, deve ser feita uma avaliação clínica e psicossocial completa. O protocolo atribui o diagnóstico ao médico psiquiatra, pediatra ou outro profissional de saúde, como neurologista ou neuropediatra, e ressalta que o envolvimento de equipe multidisciplinar é fundamental.
• Critérios. O documento adota formalmente a CID-10 e cita também o DSM-5. Pela CID-10, os sintomas devem ser vistos em várias situações por pelo menos seis meses e estar presentes antes dos seis anos; pelo DSM-5, podem ser detectados até os 12 anos. Prejuízos devem aparecer em dois ou mais contextos, como casa e escola.
• Tratamento. O protocolo preconiza intervenção multimodal, com intervenções não medicamentosas, cognitivas e comportamentais.
• Medicamentos. A Conitec recomendou a não incorporação do metilfenidato e da lisdexanfetamina ao SUS para crianças e adolescentes, e o uso desses medicamentos não é preconizado no protocolo. A prescrição, quando ocorre fora dele, é sempre médica.

Se o diagnóstico nosológico cabe ao médico no desenho do PCDT, o psicólogo tem papel decisivo na avaliação psicossocial e funcional que sustenta esse diagnóstico e o plano de cuidado. Santos e Vasconcelos (2010) destacam que o diagnóstico de TDAH é fundamentalmente clínico, baseado em entrevistas com a criança e os familiares, e que a análise funcional ajuda a descrever os comportamentos em diversos contextos e o impacto deles na vida familiar, escolar e social.

Na prática, o psicólogo pode contribuir com:

• entrevistas detalhadas com os responsáveis, incluindo história do desenvolvimento, por meio de uma boa anamnese;
• observação da criança em sessão e, quando possível, informações da escola;
• análise funcional dos comportamentos-problema: em que situações aparecem, o que os antecede e o que os mantém;
• avaliação de aspectos emocionais, cognitivos e de funções executivas, quando indicada, inclusive por meio de avaliação neuropsicológica;
• levantamento de comorbidades e diagnóstico diferencial, em diálogo com a equipe.

Se utilizar testes psicológicos, use apenas instrumentos com parecer favorável no SATEPSI, conforme a Resolução CFP nº 31/2022, e confira o status atualizado no sistema. O PCDT menciona que escalas de avaliação podem dar mais rigor e servir de medida de seguimento.

O PCDT recomenda considerar, em todas as faixas etárias, critérios ajustados à fase de desenvolvimento e, sempre que possível, o ponto de vista da própria pessoa, além do relato de cuidadores e da escola nos pacientes em idade escolar. Santos e Vasconcelos (2010) descrevem como a tríade costuma aparecer:

• Desatenção: mudanças frequentes de assunto, distração durante conversas, alternância constante de tarefas e relutância em atividades que exigem organização.
• Hiperatividade: fala e movimentação excessivas, dificuldade de ficar sentado.
• Impulsividade: agir sem pensar, dificuldade de esperar a vez em jogos e situações de grupo, necessidade de supervisão.

O PCDT traz um ponto útil para a entrevista com os pais: a sala de aula típica do ensino fundamental exige que o aluno fique quieto, siga instruções em várias etapas, termine o trabalho de forma independente e espere sua vez. Segundo o protocolo, seria difícil projetar um ambiente mais desafiador para uma criança com TDAH. Por isso, a escola costuma ser o primeiro lugar onde a queixa aparece, e o psicólogo precisa verificar se ela se repete em casa e em outros ambientes.

A avaliação do TDAH infantil raramente se resume à tríade. O PCDT afirma que a avaliação de comorbidades é crucial e que a maioria das crianças com TDAH apresenta ao menos uma condição associada. Na primeira infância, as mais comuns são o transtorno desafiador de oposição, distúrbios de linguagem e enurese; muitas crianças têm transtorno específico de aprendizagem; no meio da idade escolar podem surgir ansiedade e tiques; e os transtornos do humor tendem a ficar mais visíveis no início da adolescência.

O protocolo também lista grupos com maior frequência de TDAH, entre eles pessoas nascidas prematuras, crianças com transtorno desafiador de oposição ou de conduta, crianças com transtornos de humor, quem tem familiar próximo com TDAH, pessoas com epilepsia e com outros transtornos do neurodesenvolvimento.

No diagnóstico diferencial, vale lembrar que dificuldades escolares podem ter outras origens, como a dislexia, e que agitação pode ser expressão de ansiedade, conflitos familiares ou mudanças na vida da criança. Santos e Vasconcelos (2010) alertam que mudanças na família e salas de aula numerosas estão entre os fatores que podem contribuir para comportamentos que acabam precipitadamente classificados como diagnósticos psiquiátricos.

O PCDT destaca que as intervenções psicossociais, comportamentais e de habilidades sociais são essenciais, com ênfase na terapia cognitivo-comportamental. O protocolo lista técnicas cognitivas, como reestruturação cognitiva, solução de problemas, diálogo interno, treino de autocontrole, autorreforço e autoinstrução, e técnicas comportamentais, como automonitoramento e autoavaliação, sistema de recompensas, sistema de fichas, custo de resposta, tarefas de casa, modelagem e dramatizações, além de planejamento e cronogramas.

Segundo o mesmo documento, as intervenções comportamentais são a forma de tratamento psicológico mais bem estabelecida, e o gerenciamento de contingências se apoia na análise funcional, que ajuda o paciente a dar sentido aos sintomas ao identificar o que mantém os comportamentos. Santos e Vasconcelos (2010) reforçam que a identificação dessas variáveis ajuda a desfazer rótulos que acompanham a criança e dificultam novos padrões de comportamento.

Com crianças pequenas, essas técnicas funcionam melhor quando incorporadas ao brincar e à rotina. Para aprofundar os fundamentos, veja o que é a TCC.

Na infância, segundo o PCDT, a intervenção geralmente assume a forma de treinamento dos pais. O protocolo também descreve a psicoeducação como forma de oferecer ao paciente e à família informações compreensíveis sobre o diagnóstico, os sintomas, o tratamento e estratégias compensatórias, e afirma que essa aprendizagem se estende para além do período de tratamento.

Santos e Vasconcelos (2010) apontam a interação entre terapeuta e pais voltada para as práticas educativas como um dos alvos com resultados mais positivos, inclusive para alterar práticas educativas aversivas. Na orientação, alguns conteúdos costumam ser centrais:

• regras poucas, claras e ditas de forma positiva;
• rotinas previsíveis, com tarefas divididas em partes menores;
• elogio específico e imediato ao comportamento desejado;
• consequências consistentes e proporcionais, evitando punições explosivas;
• redução de discussões longas no momento da crise;
• cuidado com a autoestima da criança, que costuma ouvir muitas críticas.

Para estruturar esse trabalho, veja orientação parental: como fazer.

O PCDT dedica uma seção ao apoio educacional e descreve intervenções escolares comportamentais, acadêmicas e de autorregulação. Segundo o documento, cada comportamento deve ser entendido no contexto de seus antecedentes e consequências, e costuma servir a uma de quatro funções: escapar de uma atividade, obter atenção, ter acesso a algo preferido ou estimulação sensorial.

A partir disso, o protocolo sugere orientações que o psicólogo pode levar à escola, sempre com autorização dos responsáveis:

• intervenções proativas, como revisar as expectativas da sala antes das atividades;
• regras adequadas à idade e sem ambiguidade;
• atenção diferencial do professor, com elogio imediato e específico ao comportamento adequado;
• redirecionamentos breves, consistentes e feitos de forma calma;
• reforço do comportamento substituto, como levantar a mão em vez de gritar.

O protocolo também prevê que a equipe pedagógica possa aplicar escalas em caráter auxiliar e comunicar aos pais, mas lembre a escola de que observação não é diagnóstico.

O PCDT afirma que o acompanhamento da pessoa com TDAH exige cuidado multidisciplinar e que a equipe, sempre que possível, deve incluir médico, psicólogo, fonoaudiólogo e educadores, entre outros especialistas. O protocolo também recomenda reforçar hábitos de alimentação equilibrada, sono e exercício físico regular.

Para o psicólogo, isso significa manter canais de comunicação com médico e escola, registrar a evolução com medidas comparáveis ao longo do tempo e revisar o plano quando as metas não avançam. Santos e Vasconcelos (2010) mencionam a ideia de um diagnóstico continuado, construído a partir de várias observações e trocas entre profissionais, e não fechado em uma única consulta.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Lara, de 7 anos, foi encaminhada pela pediatra com suspeita de TDAH. A escola relatava que ela se levantava o tempo todo, interrompia colegas e raramente terminava as atividades. Em casa, os pais descreviam manhãs caóticas e gritos na hora da lição.

O psicólogo fez entrevistas com os pais, colheu a história do desenvolvimento, observou Lara em sessão e, com autorização, conversou com a professora. A análise funcional mostrou que os comportamentos apareciam em casa, na escola e nas aulas de natação, desde a educação infantil, e que se intensificavam em tarefas longas e pouco estruturadas. Não havia mudanças familiares recentes que explicassem o quadro, e a linguagem estava adequada.

O relatório foi enviado à pediatra, que concluiu o diagnóstico com a equipe. O plano incluiu sessões semanais com Lara, usando automonitoramento com figuras e um sistema de fichas para a rotina da manhã, encontros quinzenais de orientação com os pais e uma reunião com a escola para combinar instruções curtas, lugar próximo à professora e elogio imediato. Após alguns meses, os pais relataram manhãs mais tranquilas, e a professora notou mais tarefas concluídas.

• Fechar a hipótese com base apenas no relato da escola, sem verificar outros contextos e a história do desenvolvimento.
• Ignorar comorbidades, que o PCDT considera crucial avaliar.
• Confundir agitação com TDAH sem investigar ansiedade, conflitos familiares, sono ou dificuldades específicas de aprendizagem.
• Falar sobre medicação como se fosse decisão do psicólogo; prescrição é sempre médica.
• Deixar os pais de fora, quando o treinamento parental é a forma de intervenção mais comum na infância segundo o PCDT.
• Orientar a escola sem autorização dos responsáveis ou repassando informações além do necessário.
• Usar testes sem conferir o SATEPSI ou descrever resultados sem integrá-los à observação clínica.