Avaliação neuropsicológica: quando indicar, como conduzir e o que entregar

A avaliação neuropsicológica investiga o funcionamento cognitivo e comportamental de uma pessoa e a relação desse funcionamento com o cérebro. Costa e colegas (2004), numa revisão sobre a avaliação de crianças, insistem num ponto que vale para qualquer idade: ela é mais do que aplicar uma bateria de testes. Envolve relacionar os achados com o quadro neurológico ou comportamental e com a história da pessoa.

Na prática clínica, a avaliação neuropsicológica responde a perguntas como: há alteração cognitiva? Em quais funções? Com que intensidade? O que ela explica das dificuldades do dia a dia? O que pode ajudar? É uma forma especializada de avaliação psicológica, e por isso segue as mesmas regras da profissão sobre fontes, testes e documentos.

Os autores recomendam a avaliação sempre que houver suspeita de dificuldade cognitiva ou comportamental de origem neurológica, e citam aplicações em:

• doenças neurológicas;
• problemas do desenvolvimento infantil;
• quadros psiquiátricos;
• alterações de conduta;
• dificuldades de aprendizagem, pela relação com linguagem, atenção e memória.

Na clínica do psicólogo, isso aparece em encaminhamentos de neurologistas, psiquiatras, pediatras e escolas, mas também em perguntas do próprio paciente: "minha memória está piorando?", "será que tenho TDAH?", "o AVC afetou o meu raciocínio?". Nem toda queixa de memória ou atenção pede avaliação neuropsicológica completa, e parte do trabalho é decidir, na entrevista, se ela é de fato necessária.

A revisão organiza as funções mais avaliadas assim:

• Inteligência, geral, cristalizada e fluida;
• Memória;
• Linguagem;
• Funções executivas, como flexibilidade, planejamento e controle de respostas impulsivas;
• Habilidades visuoespaciais e perceptivas;
• Atenção, que atravessa várias das outras funções;
• em crianças pequenas, o desenvolvimento motor, mental e comportamental.

O artigo recomenda usar mais de um teste por função, porque um único resultado pode refletir outros fatores. Como os instrumentos mudam de status ao longo do tempo, confira sempre no SATEPSI se o teste tem parecer favorável e para que faixa etária e finalidade, antes de incluí-lo na bateria.

Embora cada serviço tenha seu fluxo, a avaliação neuropsicológica costuma seguir uma sequência:

1. Entrevista inicial e anamnese: demanda, história clínica, desenvolvimento, escolaridade, trabalho, medicações, exames já feitos e o que a pessoa e a família esperam da avaliação.
2. Planejamento: definir as hipóteses e escolher instrumentos com parecer favorável no SATEPSI que respondam a elas, considerando idade, escolaridade e condições sensoriais e motoras.
3. Aplicação: sessões de testagem com atenção ao cansaço, à motivação e ao comportamento durante as tarefas.
4. Correção e análise: quantitativa e qualitativa, como recomenda o artigo, considerando a situação atual e o contexto da pessoa.
5. Integração: juntar testes, observação, entrevista e informações de outros profissionais num perfil neuropsicológico.
6. Devolutiva e documento: explicar os resultados à pessoa e à família e elaborar o documento adequado, normalmente o laudo psicológico.

A entrevista inicial define as hipóteses e, com elas, a bateria. Alguns blocos que não podem faltar:

• A queixa em detalhes: o que exatamente acontece, desde quando, em que situações, se piora ou melhora em algum momento do dia.
• Quem percebeu primeiro: a própria pessoa, a família, a escola, o trabalho? Queixas trazidas só por terceiros e queixas que a pessoa sente mas ninguém percebe pedem leituras diferentes.
• História médica: doenças neurológicas, traumatismos, cirurgias, internações, uso de medicações e substâncias.
• Desenvolvimento: gestação, parto, marcos do desenvolvimento, sono, escolarização.
• Escolaridade e trabalho: anos de estudo, repetências, tipo de trabalho, mudança de desempenho ao longo do tempo.
• Humor e sono: tristeza, ansiedade, preocupações, qualidade do sono.
• Funcionamento no dia a dia: autonomia em tarefas como finanças, medicação, deslocamentos, organização da casa ou dos estudos.
• Exames e relatórios: o que já foi investigado e o que os outros profissionais concluíram.

Queixas de memória estão entre os motivos mais frequentes de procura por avaliação em adultos e idosos, e nem toda queixa indica um processo neurológico. Esquecer onde deixou as chaves em semanas de estresse é diferente de perder a capacidade de cuidar das próprias contas ou de se orientar em lugares conhecidos.

Na entrevista, vale diferenciar o que mudou em relação ao funcionamento anterior da pessoa, se há impacto na autonomia, se o humor ou o sono mudaram e se há fatores como medicações, luto ou sobrecarga. Quando há perda de autonomia, piora progressiva ou outros sinais neurológicos, a avaliação médica é parte indispensável do caminho, e a avaliação neuropsicológica contribui com o perfil das funções e com a linha de base para comparações futuras.

Dois pacientes podem ter o mesmo escore num teste por motivos completamente diferentes: um porque não entendeu a instrução, outro porque se cansou no meio, um terceiro porque usou uma estratégia desorganizada. Costa e colegas destacam a análise quantitativa e qualitativa, e a observação de como a pessoa faz a tarefa é parte essencial dessa leitura.

Algumas perguntas que ajudam na observação: a pessoa entende as instruções de primeira? Como reage aos erros? Desiste rápido ou persiste? Usa estratégias organizadas? O desempenho cai com o tempo? Essas observações costumam ser tão informativas quanto os números e precisam aparecer na integração.

A revisão traz cuidados específicos para a avaliação infantil:

• o desenvolvimento cerebral tem características próprias em cada idade, e as provas precisam respeitar esse processo maturacional;
• a imaturidade não deve ser lida apenas como deficiência;
• há poucos testes adaptados para crianças, e crianças com dificuldades motoras podem ser penalizadas em algumas tarefas;
• a interpretação deve considerar aspectos cognitivos e afetivos e fatores que possam interferir no desempenho;
• a avaliação não deve rotular a criança, e sim evitar que as dificuldades impeçam o seu desenvolvimento.

Com crianças, sessões mais curtas, pausas, materiais atraentes e uma boa relação com o avaliador fazem diferença real nos resultados.

Ansiedade, tristeza, sono ruim, dor e uso de medicações podem derrubar o desempenho cognitivo e simular déficits. Um paciente deprimido pode ir mal em testes de memória e atenção sem ter uma alteração neurológica; um adolescente ansioso pode travar em tarefas cronometradas. Por isso a entrevista sobre o estado emocional e as condições do dia da testagem não é detalhe: é parte da interpretação. Quando necessário, vale reavaliar depois que o quadro emocional estiver mais estável.

Pequenos cuidados com o ambiente e com a organização das sessões melhoram a qualidade dos dados. Uma sala silenciosa, bem iluminada e sem objetos que distraiam; horários em que a pessoa costuma estar mais disposta; óculos e aparelhos auditivos, se a pessoa usa; e uma conversa inicial que explique o que vai acontecer e reduza a ansiedade com a ideia de "prova". Combinar pausas e respeitar sinais de cansaço evita que o desempenho caia por motivos que nada têm a ver com a capacidade da pessoa. Anotar essas condições também ajuda na interpretação e numa eventual reavaliação.

Costa e colegas lembram que os achados neurológicos, de neuroimagem, neurofisiológicos e neuropsicológicos devem ser integrados por uma equipe multidisciplinar, e que a avaliação neuropsicológica auxilia médicos, psicólogos, fonoaudiólogos e psicopedagogos. O resultado compõe um perfil que, junto com as avaliações neurológica, psicológica e social, contribui para o diagnóstico.

Na prática, isso significa ler os exames e relatórios que a pessoa traz, conversar com quem encaminhou (com autorização) e escrever o documento pensando em quem vai usá-lo.

Quando há processo de avaliação psicológica, a Resolução CFP nº 06/2019 orienta que o documento adequado costuma ser o laudo psicológico, com identificação, descrição da demanda, procedimento, análise e conclusão, e com o prazo de validade das informações no último parágrafo. A mesma resolução prevê ao menos uma entrevista devolutiva para entregar laudo e relatório.

Na devolutiva, traduza o perfil em consequências práticas: o que a pessoa faz bem, onde tem mais dificuldade, como isso aparece no dia a dia e o que pode ajudar. A revisão destaca que a análise qualitativa detalhada permite recomendações para a reabilitação, e essas recomendações são, muitas vezes, a parte mais útil do documento para a família, a escola e a equipe.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Seu Antônio, 68 anos, é trazido pela filha porque "está esquecendo tudo". Ele mesmo diz que anda desanimado desde que se aposentou e perdeu a esposa, há um ano.

Na entrevista, a psicóloga investiga a história das queixas, o sono, o humor, as medicações e as atividades do dia a dia. Os esquecimentos são mais de compromissos e conversas recentes; Antônio continua cuidando das próprias finanças e dirigindo sem problemas. A filha relata que ele passa grande parte do dia no sofá.

A avaliação combina entrevista com Antônio e com a filha, instrumentos com parecer favorável no SATEPSI para a idade e a escolaridade dele e a análise de exames trazidos do neurologista. A integração considera a hipótese de que o desânimo e o luto estejam afetando atenção e memória, sem descartar outras causas. O laudo recomenda acompanhamento psicológico para o luto, retomada de atividades, discussão com o médico sobre o humor e reavaliação em alguns meses para comparar o desempenho.

A avaliação não termina no laudo. As recomendações costumam apontar caminhos como reabilitação ou estimulação cognitiva, adaptações na escola ou no trabalho, orientação à família e acompanhamento de outros profissionais. Quando o objetivo é acompanhar a evolução de um quadro ou o efeito de um tratamento, combinar uma reavaliação futura e usar a avaliação atual como linha de base permite comparar o desempenho ao longo do tempo.

• Aplicar uma bateria fixa para todo mundo. A bateria nasce das hipóteses levantadas na entrevista, não de um pacote padrão.
• Usar instrumentos desfavoráveis ou fora da faixa etária. Confira sempre o SATEPSI e o manual.
• Ignorar o estado emocional e o cansaço no dia da testagem.
• Concluir a partir de um teste só, contra a recomendação de usar mais de um instrumento por função.
• Escrever um laudo só com números. Escores sem interpretação contextualizada e sem recomendações ajudam pouco a pessoa, a família e a equipe.
• Rotular. A revisão de referência lembra que a avaliação não deve rotular, e sim abrir caminhos para o desenvolvimento.