Ansiedade de separação na infância: como avaliar, diferenciar e intervir

Chorar na porta da escola nos primeiros dias, estranhar quando a mãe sai ou pedir para dormir na cama dos pais depois de um pesadelo fazem parte do desenvolvimento de muitas crianças. A questão clínica é saber quando isso deixa de ser esperado.

Castillo e colegas (2000) oferecem um critério útil para a ansiedade em geral na infância: ela passa a ser considerada patológica quando é exagerada ou desproporcional ao estímulo, qualitativamente diferente do esperado para a idade, ou quando interfere na qualidade de vida, no conforto emocional ou no desempenho diário da criança. Na prática, a reação esperada tende a ser de curta duração, autolimitada e ligada ao momento.

Os autores lembram também que crianças, principalmente as menores, muitas vezes não percebem que seus medos são exagerados. Por isso, a avaliação depende muito do relato dos pais e da escola, e da observação.

Segundo as duas revisões, o transtorno de ansiedade de separação se caracteriza por ansiedade excessiva e inadequada ao nível de desenvolvimento em relação ao afastamento dos pais ou cuidadores, que persiste por pelo menos quatro semanas e causa sofrimento intenso e prejuízo significativo. Alguns sinais descritos:

• medo de que algo aconteça à criança ou aos cuidadores, como acidentes, doenças, sequestros ou assaltos, levando a uma separação definitiva;
• apego excessivo, não deixar que os cuidadores se afastem e telefonar repetidamente para se tranquilizar;
• dificuldade de dormir sozinha, resistência ao sono e pesadelos com temas de separação;
• sintomas físicos, como dor abdominal, dor de cabeça, náusea e vômitos, geralmente quando a criança percebe ou antecipa a ausência dos pais; crianças maiores podem relatar palpitações, tontura e sensação de desmaio.

Asbahr (2004) registra que o transtorno é mais comum que a ansiedade generalizada em crianças pequenas, de 6 a 8 anos, e cita prevalência em torno de 4% em crianças e adolescentes.

A recusa escolar é uma das apresentações mais frequentes e mais angustiantes para as famílias. As duas revisões destacam uma característica importante: na ansiedade de separação, a recusa costuma ser secundária. A criança em geral gostava da escola, tinha boa adaptação e até quer ir, mas sofre intensamente na hora de se afastar de casa.

Essa distinção orienta a avaliação. Recusa escolar também pode estar ligada a bullying, dificuldades de aprendizagem, ansiedade social ou outros problemas na própria escola. Perguntar o que a criança teme que aconteça quando está longe dos pais, e se o sofrimento aparece também em outras separações (dormir na casa dos avós, ir a uma festa), ajuda a diferenciar.

Quanto ao manejo, as revisões recomendam que o retorno à escola seja o mais rápido possível, de forma gradual, respeitando os limites e o sofrimento da criança, e com alinhamento entre escola, pais e terapeuta sobre objetivos e condutas.

Asbahr ressalta que a avaliação da ansiedade na infância tem características próprias: o clínico precisa entender o comportamento da criança no contexto do desenvolvimento normal, a partir da queixa principal. Alguns eixos para a entrevista com os pais:

• Início e contexto: quando começou? Houve alguma mudança recente, como mudança de casa ou de escola, nascimento de irmão, separação dos pais, doença ou morte na família?
• Situações: em que momentos a ansiedade aparece? Só na escola ou também em outras separações? E à noite?
• Intensidade e duração: quanto tempo dura o sofrimento depois que os pais saem? A criança consegue se acalmar?
• O que os adultos fazem: os pais voltam quando a criança chora? Deixam de sair? Ficam na escola?
• Prejuízos: faltas na escola, perda de atividades, impacto no sono da família, conflitos entre os pais.
• Outros sintomas: tristeza, outros medos, preocupações excessivas com outros temas.

Com a criança, desenhos, brincadeiras e histórias costumam revelar mais do que perguntas diretas: o que ela imagina que pode acontecer quando está longe, quem ela procura quando tem medo, o que a acalma.

Castillo e colegas alertam que sintomas ansiosos aparecem com frequência em outros quadros e, nesses casos, são explicados pelo transtorno principal. O exemplo citado é justamente o medo de separação dos pais numa criança com depressão maior. Quando não é possível distinguir o que é primário, fala-se em comorbidade.

Os autores registram ainda que cerca de metade das crianças com transtornos ansiosos tem outro transtorno ansioso. Na prática, isso significa investigar também outros medos, preocupações generalizadas, ansiedade social e sintomas depressivos, em vez de parar na primeira hipótese.

As revisões descrevem um tratamento multimodal, que pode incluir orientação aos pais e à criança, terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia dinâmica, intervenções familiares e, nos casos graves e incapacitantes, medicação, que é decisão médica. Castillo e colegas observam que, para a ansiedade de separação, não havia estudos comparando a eficácia relativa das diferentes psicoterapias.

Alguns componentes aparecem de forma consistente:

• Exposição gradual às separações, começando por afastamentos curtos e previsíveis e aumentando aos poucos, com a criança participando do planejamento.
• Retorno gradual à escola, combinado com a equipe escolar.
• Trabalho com a família, para conscientizar sobre o transtorno, aumentar a autonomia e a competência da criança e reforçar suas conquistas.
• Recursos de enfrentamento para a criança, como reconhecer os sinais da ansiedade no corpo, técnicas de respiração e frases de coragem combinadas em sessão.

Boa parte do trabalho acontece na rotina da família. Algumas orientações frequentes na clínica, que vale adaptar a cada caso:

• Despedidas curtas e previsíveis: um ritual breve, sempre igual, e a saída sem prolongar. Sair escondido costuma aumentar a insegurança.
• Avisar e cumprir: dizer quando volta e voltar no horário combinado ajuda a criança a confiar.
• Validar sem reforçar o medo: "eu sei que é difícil ficar longe de mim, e eu sei que você consegue" funciona melhor do que "não precisa chorar" ou do que desistir de sair.
• Não evitar todas as separações: deixar de sair para poupar a criança alivia no curto prazo e mantém o problema no longo prazo.
• Reforçar a coragem: notar e elogiar cada pequena conquista, como entrar na escola com menos choro ou dormir uma noite no próprio quarto.
• Cuidar da própria ansiedade: pais muito ansiosos com a separação transmitem, sem querer, a ideia de que o mundo é perigoso.

A escada de exposição funciona melhor quando a criança participa da construção. Um caminho prático:

1. Liste as situações de separação com a criança e os pais: ficar no quarto sozinha por alguns minutos, ficar com a avó, entrar na escola, dormir no próprio quarto, ir a uma festa.
2. Dê uma nota de medo a cada uma, com um termômetro desenhado de 0 a 10 ou com carinhas.
3. Ordene da mais fácil para a mais difícil e comece por um degrau em que a criança tenha medo, mas consiga ficar.
4. Repita cada degrau até o medo diminuir antes de subir para o próximo.
5. Comemore cada conquista, com reconhecimento e, se combinado, pequenas recompensas.

Os pais precisam saber exatamente o que fazer em cada degrau: onde ficar, quanto tempo esperar, o que dizer. Quanto mais previsível para todos, maior a chance de a criança sustentar o desafio.

Como o retorno à escola é um dos objetivos centrais, a parceria com a equipe escolar costuma ser decisiva. Com autorização dos responsáveis, vale combinar com a escola quem recebe a criança na chegada, uma atividade de acolhimento de que ela goste, um lugar seguro para onde possa ir se a ansiedade aumentar e como comunicar à família os avanços do dia.

Se a escola pedir um documento, escolha a modalidade conforme a finalidade, seguindo a Resolução CFP nº 06/2019, e escreva só o necessário para o objetivo, sem expor detalhes da vida familiar. Lembre que a declaração não pode registrar sintomas nem estados psicológicos; quando é preciso informar a condição da criança, outra modalidade é a adequada.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Bia, 7 anos, sempre gostou da escola, mas depois que a avó foi hospitalizada passou a chorar todas as manhãs, a reclamar de dor de barriga antes de sair de casa e a pedir para a mãe ficar no portão. Há três semanas não consegue entrar na sala e já faltou vários dias. À noite, só dorme na cama dos pais.

Na avaliação, a psicóloga percebe que Bia tem medo de que algo aconteça com a mãe enquanto está na escola, como aconteceu com a avó. Os pais, preocupados, passaram a deixá-la faltar quando a dor de barriga aparece. O pediatra já descartou causas físicas.

O plano combina psicoeducação com a família, uma escada de exposição construída com Bia (entrar na escola com a mãe até a porta da sala, depois até o portão, depois só no portão com combinação de horário de saída), um acordo com a escola para receber Bia com uma atividade de que ela gosta, e um ritual de despedida curto. Em sessão, Bia aprende a reconhecer a ansiedade na barriga e a usar uma respiração "de balão". À noite, o retorno ao próprio quarto é feito em etapas. Depois de algumas semanas, ela volta a frequentar a escola regularmente.

• Tratar como manha. O sofrimento é real, e minimizar o medo da criança costuma aumentar a ansiedade.
• Deixar a criança faltar até "passar". As revisões recomendam o retorno à escola o mais rápido possível, de forma gradual. Afastamentos longos tendem a tornar a volta mais difícil.
• Trabalhar só com a criança. Sem pais e escola alinhados, o que é construído em sessão se perde na porta de casa.
• Ignorar o contexto. Mudanças, perdas e conflitos familiares muitas vezes estão na origem da ansiedade e precisam entrar no trabalho.
• Não investigar outros quadros. Depressão e outros transtornos de ansiedade podem estar presentes, e a avaliação precisa considerá-los.

As duas revisões registram que, sem tratamento, os transtornos ansiosos da infância tendem a ser crônicos, com curso flutuante ou episódico, e que estudos retrospectivos sugerem a ansiedade de separação na infância como fator de risco para outros transtornos de ansiedade, pânico e transtornos do humor na vida adulta. Para a família, essa informação costuma reforçar a importância de não esperar "passar sozinho", e para o psicólogo, a importância de um plano bem estruturado e acompanhado.