Autismo ou TDAH: diferenças, sobreposições e diagnóstico diferencial

Uma pessoa adulta chega ao consultório com uma lista de dificuldades: perde prazos, se distrai em reuniões, se sente esgotada depois de eventos sociais, tem dificuldade de manter amizades e já leu muito sobre neurodivergência na internet. Ela pergunta diretamente: "é autismo ou TDAH?". A pergunta é legítima, e a resposta raramente é simples.

Os dois quadros compartilham manifestações que, à primeira vista, parecem iguais: dificuldade de manter a atenção em certas tarefas, problemas de organização, conflitos sociais, impulsividade ou rigidez. O Protocolo Clínico do TDAH do Ministério da Saúde (2022) inclui o transtorno do espectro do autismo entre as condições a considerar no diagnóstico diferencial, e também lista pessoas com transtornos do neurodesenvolvimento, como o autismo, entre os grupos em que o TDAH deve ser investigado. Ou seja: os quadros podem ser confundidos e podem coexistir.

Este artigo organiza o raciocínio clínico para o psicólogo que atende adultos: o que diferencia, o que se sobrepõe e como conduzir uma avaliação responsável.

Segundo o Protocolo do Ministério da Saúde (2022), a confirmação do diagnóstico de TDAH, em crianças e adultos, pode se basear em 18 sintomas de desatenção excessiva, hiperatividade e impulsividade. O documento lembra que os critérios da CID-10 exigem que essas características apareçam em várias situações por pelo menos seis meses e estejam presentes antes dos seis anos, enquanto o DSM-5 admite que sejam detectadas até os 12 anos. Também exige prejuízos em dois ou mais contextos e comprometimento significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

O DSM-5, conforme o protocolo, descreve três apresentações: predominantemente desatenta, predominantemente hiperativa-impulsiva e combinada. Em adultos, Dias e colaboradores (2007) apontam dificuldades práticas: o critério de idade de início, o ponto de corte de seis sintomas e a necessidade de comprovar prejuízo em ao menos dois ambientes, já que muitos adultos têm dificuldade de lembrar como eram na infância. Os autores sugerem instrumentos adaptados para adultos, informações de outras pessoas, como cônjuge e pais, flexibilidade na idade de início e investigação ampla dos ambientes afetados.

Para aprofundar, veja o artigo sobre TDAH em adultos: avaliação e intervenção.

As Diretrizes de Atenção à Pessoa com TEA do Ministério da Saúde (2014) descrevem o diagnóstico de autismo como a identificação de desvios qualitativos do desenvolvimento, sobretudo na interação social e na linguagem, além de padrões restritos e repetitivos. O documento destaca indicadores como a atenção compartilhada, as particularidades sensoriais, como hipersensibilidade a barulhos comuns, e a rigidez de rotinas.

No quadro de diagnóstico diferencial do Protocolo do TDAH (2022), os sinais que apontam para autismo, e não são característicos do TDAH, são resumidos como comprometimento qualitativo nas interações sociais, na comunicação ou comportamentos excêntricos. Essa síntese ajuda a orientar a escuta clínica: a pergunta não é apenas "a pessoa tem dificuldade social?", mas de que natureza é essa dificuldade.

Em adultos, especialmente mulheres, o autismo pode estar camuflado por estratégias aprendidas ao longo da vida. O artigo sobre autismo em mulheres adultas aprofunda essa questão.

Com base nas descrições dos documentos do Ministério da Saúde, algumas perguntas ajudam a separar os quadros. Elas não são critérios diagnósticos, mas direções para a investigação:

• Por que a interação social falha? No TDAH, a dificuldade tende a vir da impulsividade e da desatenção: interromper, perder o fio da conversa, esquecer compromissos. No autismo, o protocolo fala em comprometimento qualitativo: dificuldade de compreender pistas sociais, regras implícitas e reciprocidade.
• Por que a atenção oscila? No TDAH, a desatenção aparece em várias situações e atividades. No autismo, a atenção pode ser muito intensa para interesses específicos e difícil de deslocar.
• Como a pessoa reage a mudanças? A busca de novidade e a troca rápida de atividades, descritas no protocolo para o TDAH, contrastam com a rigidez de rotinas descrita nas diretrizes do TEA.
• Há particularidades sensoriais? As diretrizes do TEA destacam reações intensas a sons, texturas ou outros estímulos.
• Como era na infância? Ambos são quadros do neurodesenvolvimento; a história precoce é indispensável nos dois casos.

Chiodi e colaboradores (2023), em estudo com crianças avaliadas por pais e professores, encontraram que os grupos com TEA e TDAH apresentaram dificuldades em todas as subescalas do questionário usado e se diferenciaram apenas em sintomas emocionais. Isso reforça que questionários de sintomas, sozinhos, não bastam para separar os quadros.

A pergunta "autismo ou TDAH" pode ter como resposta "os dois". O Protocolo do Ministério da Saúde (2022) lista os transtornos do desenvolvimento neurológico entre as comorbidades frequentes do TDAH e inclui o autismo no quadro de condições que podem dificultar a avaliação e o tratamento, recomendando consultar um especialista para intervenções específicas.

O protocolo também registra que comorbidades são frequentes em adultos com TDAH, incluindo transtornos de humor, de ansiedade, de personalidade, uso de substâncias e distúrbios do sono. Na prática, isso exige que o psicólogo não encerre a investigação ao encontrar um primeiro diagnóstico plausível. Algumas situações sugerem investigar a coexistência:

• o paciente tem desatenção e impulsividade marcantes, mas também dificuldades sociais que não se explicam só por elas;
• há rigidez e interesses intensos ao lado de desorganização e esquecimentos generalizados;
• intervenções voltadas a um quadro trouxeram melhora parcial, mas dificuldades importantes permanecem.

Nem toda desatenção é TDAH, e nem toda dificuldade social é autismo. O Protocolo do Ministério da Saúde (2022) deixa fora de seu escopo pessoas com condições que podem ser confundidas com TDAH, como transtorno de ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno bipolar e o próprio transtorno do espectro do autismo. O quadro de diagnóstico diferencial do documento também cita sinais que apontam para outras condições, como sintomas psicóticos e discurso acelerado com grandiosidade no transtorno bipolar, irritabilidade e perda de paciência no transtorno opositivo-desafiador, e tiques vocais ou motores na síndrome de Tourette.

Na clínica com adultos, vale investigar sempre:

• ansiedade: preocupação constante consome atenção e pode levar ao isolamento social;
• depressão: lentificação, desinteresse e retraimento podem parecer desatenção ou dificuldade social;
• uso de substâncias: o protocolo lista o uso indevido de substâncias entre as comorbidades e os grupos a observar;
• sono: distúrbios do sono aparecem entre as comorbidades citadas e afetam diretamente a atenção;
• efeitos de medicamentos: o protocolo inclui eventos adversos de remédios entre os fatores a considerar.

Esses quadros podem existir sozinhos, junto com autismo ou TDAH, ou ser consequência das dificuldades acumuladas ao longo da vida. Separá-los é parte essencial do raciocínio diagnóstico.

As Diretrizes do TEA (2014) afirmam que o objetivo da avaliação não é apenas o diagnóstico, mas também identificar potencialidades da pessoa e de sua família. O documento descreve dois tipos de entrevista: a direta, com o paciente, e a feita com familiares ou pessoas próximas, além da observação direta do comportamento. Para o TDAH em adultos, Dias e colaboradores (2007) também recomendam ouvir cônjuge e pais. Um roteiro possível:

1. Entrevista inicial: queixas atuais, em que contextos aparecem, desde quando e com que prejuízo.
2. História do desenvolvimento: marcos da infância, vida escolar, amizades, interesses, reações sensoriais; boletins e relatos antigos ajudam.
3. Outros informantes: pais, irmãos ou parceiros, com consentimento do paciente.
4. Observação na sessão: reciprocidade, uso da linguagem, contato, organização do discurso, inquietação.
5. Instrumentos: quando indicados, escolhidos conforme a pergunta clínica; o uso de testes psicológicos exige conferir o status no SATEPSI e seguir a Resolução CFP 31/2022.
6. Diagnóstico diferencial amplo: ansiedade, depressão, transtorno bipolar, uso de substâncias e outras condições que o protocolo lista como possíveis confusores.

O passo a passo geral está no guia de avaliação psicológica, e a avaliação neuropsicológica pode complementar o quadro quando há dúvidas sobre funções cognitivas.

Os documentos oficiais descrevem o diagnóstico como trabalho de equipe. O Protocolo do TDAH (2022) afirma que o diagnóstico deve ser feito por médico psiquiatra, pediatra ou outro profissional de saúde, como neurologista, e que o envolvimento de equipe multidisciplinar é fundamental, com profissionais qualificados e experientes no transtorno.

As Diretrizes do TEA (2014) recomendam uma equipe de, no mínimo, psiquiatra e/ou neurologista e/ou pediatra, psicólogo e fonoaudiólogo, e registram que o psicólogo pode avaliar os desvios qualitativos nas áreas de interação social e linguagem. O documento também reconhece que há casos em que não é possível chegar a um diagnóstico preciso e imediato, mas que sempre é possível avaliar a pessoa como um todo.

Para o psicólogo, isso significa:

• conduzir a avaliação psicológica com método e registrar suas conclusões em documento adequado;
• comunicar hipóteses com cautela, sem rotular antes do tempo;
• encaminhar e dialogar com outros profissionais quando necessário;
• lembrar que o objetivo final é orientar o cuidado, não só nomear o quadro.

Muitos adultos chegam com expectativas fortes sobre o resultado. Alguns se identificam com conteúdos sobre autismo; outros têm certeza de que é TDAH. A devolutiva precisa acolher essas expectativas sem se submeter a elas.

Alguns cuidados práticos:

• explicar o raciocínio que levou à conclusão, inclusive o que foi descartado;
• quando os quadros coexistem, mostrar como cada um contribui para as dificuldades;
• quando não há conclusão segura, dizer isso com clareza e propor os próximos passos;
• traduzir o resultado em estratégias para o dia a dia, no trabalho, nos estudos e nas relações.

As Diretrizes do TEA (2014) lembram que a pessoa não deve ser reduzida à sua condição diagnóstica. O mesmo vale para o TDAH: o diagnóstico é ponto de partida para um plano de cuidado, que pode envolver psicoterapia, orientação, ajustes no ambiente e, quando indicado pelo médico, medicação.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Bruno, 34 anos, engenheiro, busca atendimento após ser advertido no trabalho por atrasos em entregas. Relata que "se perde" em reuniões, mas pode passar horas absorto em projetos que o interessam. Diz que nunca entendeu bem as "regras não ditas" do escritório e que se sente exausto depois de confraternizações.

O psicólogo começa com entrevistas sobre as queixas atuais e a história do desenvolvimento. Com autorização de Bruno, conversa com a mãe, que relata que ele falava pouco com outras crianças, tinha interesses muito restritos e ficava muito incomodado com barulho, mas era organizado e tranquilo na escola. Os boletins não mencionam inquietação ou desatenção.

A hipótese de TDAH perde força: a desatenção aparece sobretudo em situações sociais e em tarefas sem interesse, e não em vários contextos desde a infância. Os indícios de diferenças qualitativas na interação social e de particularidades sensoriais se fortalecem. O psicólogo encaminha Bruno para avaliação com psiquiatra com experiência em autismo e registra suas observações em relatório. Enquanto isso, trabalham estratégias para reuniões e para negociar ajustes no trabalho.

• Decidir pelo checklist de sintomas. Chiodi e colaboradores (2023) mostram que os quadros se sobrepõem em muitas dimensões medidas por questionários.
• Ignorar a história do desenvolvimento. Ambos são quadros do neurodesenvolvimento; sem a infância, a avaliação fica incompleta.
• Ouvir só o paciente. Dias e colaboradores (2007) recomendam outros informantes, como pais e cônjuge.
• Parar no primeiro diagnóstico. Os quadros podem coexistir e há outras comorbidades frequentes.
• Confundir dificuldade social com autismo. Impulsividade, ansiedade e outros fatores também prejudicam relações.
• Usar testes sem conferir o SATEPSI. Instrumentos psicológicos precisam ter parecer favorável e uso adequado ao contexto.
• Trabalhar isolado. Os documentos oficiais descrevem o diagnóstico como tarefa de equipe.