Perguntas para sessão de terapia: como usar perguntas poderosas sem roteirizar o paciente

Listas de perguntas para terapia são populares entre estudantes e psicólogos em início de carreira, e com razão: no começo, ter algumas perguntas prontas reduz a ansiedade. O risco é transformar a sessão num questionário, em que o paciente responde e o terapeuta já passa para o próximo item.

Rocha e Murta (2014) mostram por que o equilíbrio importa. Citando a revisão de Ackerman e Hilsenroth, as autoras relatam que a aliança terapêutica era prejudicada tanto por falhas em estruturar a terapia quanto pela superestruturação, e que o seguimento rígido de técnicas também aparecia como prejudicial. A proposta delas é usar recursos que sirvam como "mapas de viagem": norteadores, mas flexíveis.

É assim que as perguntas deste guia devem ser lidas. Elas são originais, foram agrupadas por objetivo e servem de repertório, não de roteiro. Em uma boa sessão, talvez você use duas ou três, e a maior parte das perguntas nasça do que o paciente disse.

Alguns princípios ajudam a tirar mais de cada pergunta:

• Uma pergunta por vez. Perguntas duplas confundem e permitem que o paciente responda só a parte mais fácil.
• Prefira perguntas abertas. "Como foi?" abre mais do que "Foi ruim?".
• Siga a resposta. A melhor pergunta seguinte geralmente usa as palavras do próprio paciente.
• Tolere o silêncio. Uma pausa após uma boa pergunta costuma ser trabalho, não falha.
• Pergunte a serviço de um objetivo. Saber se você está construindo vínculo, explorando, questionando ou consolidando muda a pergunta.

Na terapia cognitiva, Knapp e Beck (2008) descrevem o empirismo colaborativo: paciente e terapeuta trabalham como uma equipe para avaliar as crenças do paciente. Perguntas são o principal instrumento dessa colaboração, desde que o paciente seja tratado como coinvestigador, e não como alguém a ser convencido.

Peres (2009) entende a aliança terapêutica como uma relação de trabalho entre paciente e psicoterapeuta e destaca, a partir de uma vinheta clínica, o papel da escuta empática, da atitude amistosa, das intervenções clarificadoras e da postura reflexiva para promovê-la. Na vinheta, o terapeuta evita dar um diagnóstico apressado e, em vez disso, nomeia a insegurança do paciente e explica como a psicoterapia funciona. Perguntas para o início do processo:

• "O que fez você decidir buscar terapia agora, e não antes?"
• "Como foi para você vir até aqui hoje?"
• "O que você espera que seja diferente quando a terapia tiver ajudado?"
• "O que já ouviu falar sobre terapia que te deixa com o pé atrás?"
• "Tem algo que seria importante eu saber sobre você e que talvez não apareça logo?"
• "Como você prefere que eu faça quando perceber que um assunto está difícil?"
• "O que te ajudaria a se sentir mais à vontade aqui?"
• "Já teve outras experiências de ajuda? O que funcionou e o que não funcionou?"
• "Se eu disser algo que te incomode, você se sentiria à vontade para me avisar?"
• "Quem na sua vida sabe que você está fazendo terapia?"
• "Do que você mais precisou hoje, de ser ouvido ou de pensar junto?"
• "Como você saberia que eu entendi o que você quis dizer?"
• "Que nome você daria ao que está vivendo agora?"
• "O que você não gostaria que eu fizesse como terapeuta?"

Explorar é transformar uma queixa geral num episódio concreto. Knapp e Beck (2008) lembram que uma forma simples de acessar pensamentos automáticos, sobretudo quando o terapeuta percebe emoção durante a sessão, é perguntar o que está passando pela mente do paciente. As perguntas abaixo ajudam a reconstruir situações, emoções, pensamentos e consequências:

• "Pode me contar a última vez em que isso aconteceu, do começo ao fim?"
• "Onde você estava, com quem, e o que veio antes?"
• "O que passou pela sua cabeça naquele momento?"
• "Em que parte do corpo você sente isso quando acontece?"
• "O que você fez em seguida? E o que aconteceu depois?"
• "Em que situações isso quase não aparece?"
• "Quando isso começou a ser um problema na sua vida?"
• "O que muda nos dias em que você está melhor?"
• "Quem percebe primeiro quando você não está bem?"
• "Se isso desaparecesse amanhã, o que você faria diferente?"
• "O que você já tentou, e o que aprendeu com essas tentativas?"
• "Isso lembra alguma outra época da sua vida?"
• "O que você evita fazer por causa disso?"
• "Quando você diz que está mal, como é esse mal para você?"
• "O que outras pessoas costumam dizer sobre isso, e o que você acha do que dizem?"
• "Qual parte disso pesa mais hoje?"

Segundo Knapp e Beck (2008), o terapeuta cognitivo usa o questionamento socrático para guiar o paciente num questionamento consciente que lhe permita perceber o próprio pensamento distorcido, procedimento chamado de descoberta guiada. Os autores dão como exemplos perguntas sobre as evidências de uma conclusão, sobre evidências contraditórias que estejam sendo omitidas e sobre explicações alternativas.

Powell e colegas (2008) descrevem a seta descendente, um método de questionamento socrático para investigar as crenças subjacentes que potencializam um pensamento, e destacam que ele também ajuda o paciente a desenvolver um raciocínio autônomo para questionar evidências. Os autores lembram um ponto importante: pensamentos negativos às vezes correspondem a fatos reais, e nesses casos o foco passa a ser a crença por trás deles. Perguntas para esse trabalho:

• "Que fatos apoiam essa conclusão? E quais não combinam com ela?"
• "Existe outra forma de explicar o que aconteceu?"
• "Se um amigo vivesse isso, o que você diria a ele?"
• "Qual a pior coisa que poderia acontecer? E qual a mais provável?"
• "Se isso fosse verdade, o que significaria sobre você?"
• "O que você está deixando de fora quando pensa assim?"
• "Esse pensamento te ajuda a chegar aonde quer?"
• "Você já pensou assim antes e as coisas foram diferentes do previsto?"
• "Como poderíamos testar essa ideia na prática esta semana?"
• "Quanto você acredita nisso agora, de zero a dez? E depois do que conversamos?"
• "Que palavra você usaria se fosse um pouco mais justo consigo?"
• "Quem na sua vida discordaria dessa conclusão, e por quê?"
• "Isso é um fato ou uma interpretação do fato?"
• "O que você diria para si mesmo daqui a um ano, olhando para esta situação?"
• "Que regra sobre você mesmo está por trás desse pensamento?"

Nem toda sessão é sobre corrigir pensamentos. Em muitos momentos, a pergunta mais útil é sobre direção: o que importa para a pessoa e como ela quer viver, apesar das dificuldades. Esse tipo de pergunta é central em abordagens como a terapia de aceitação e compromisso, mas cabe em qualquer linha. Algumas possibilidades:

• "O que é importante para você, mesmo nos dias difíceis?"
• "Que tipo de pessoa você quer ser nas suas relações?"
• "Quando você se sentiu mais você mesmo nos últimos tempos?"
• "O que você faria se o medo não estivesse decidindo por você?"
• "Do que você não abriria mão, mesmo que custasse caro?"
• "Que pequena ação esta semana estaria de acordo com o que você valoriza?"
• "O que você gostaria que as pessoas próximas dissessem sobre você?"
• "Em que áreas da sua vida você está mais longe do que deseja?"
• "O que você admira em alguém que respeita?"
• "Quando você cuida de si, o que exatamente está fazendo?"
• "O que esse sofrimento mostra sobre o que importa para você?"
• "Que escolha difícil você fez e da qual se orgulha?"
• "Se a sua vida fosse um livro, como gostaria que fosse o próximo capítulo?"

Rocha e Murta (2014) incluem a avaliação da sessão e a tarefa de casa entre os aspectos a cuidar já na primeira entrevista, e relatam que uma aliança pobre nas sessões iniciais é preditora de término prematuro. Pedir um retorno do paciente ao final de cada encontro é uma forma simples de perceber rupturas cedo. As últimas perguntas da lista servem para o fim do processo terapêutico:

• "O que você leva da conversa de hoje?"
• "Teve algo que eu disse ou fiz hoje que não caiu bem?"
• "O que ficou de fora e merece voltar na próxima sessão?"
• "Numa frase, o que foi mais útil hoje?"
• "Que tarefa pequena faz sentido até nosso próximo encontro?"
• "O que pode atrapalhar essa tarefa, e o que faremos se acontecer?"
• "Como você está saindo, comparado a como chegou?"
• "O que mudou desde que começamos a terapia?"
• "O que você ainda quer trabalhar antes de encerrarmos?"
• "Como vai perceber que precisa de ajuda de novo no futuro?"

A mesma pergunta tem funções diferentes conforme a linha teórica. Na terapia cognitivo-comportamental, as perguntas socráticas são técnica explícita e costumam ser seguidas de registro ou experimento. Na psicoterapia de orientação psicanalítica, como mostra a vinheta de Peres (2009), a pergunta frequentemente devolve ao paciente aquilo que ele trouxe, como quando o terapeuta pergunta o que o levou a mudar de ideia, abrindo espaço para a associação.

Nas abordagens humanistas, as perguntas tendem a ser menos frequentes e mais voltadas à experiência imediata. Em todas, vale a mesma regra: a pergunta é ferramenta da relação, não substituto dela. Para aprofundar a TCC, veja o guia sobre terapia cognitivo-comportamental.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Marina, de 29 anos, diz na quarta sessão que "estragou tudo" na apresentação do trabalho. A psicóloga, em vez de tranquilizá-la, pergunta: "Pode me contar o que aconteceu, do começo ao fim?". Marina descreve que esqueceu um dado no meio da fala e ficou vermelha. "O que passou pela sua cabeça naquele momento?" "Que todo mundo percebeu que sou uma fraude."

A psicóloga segue com perguntas socráticas: "Que fatos apoiam essa conclusão? E quais não combinam com ela?". Marina lembra que o chefe a elogiou depois. "Se isso fosse verdade, o que significaria sobre você?" Depois de uma pausa: "Que eu não sou boa o suficiente." A seta descendente chegou a uma crença que se repete em outras áreas.

No fim, a psicóloga pergunta o que Marina leva da sessão e se algo não caiu bem. Marina diz que se sentiu "um pouco encurralada" em uma das perguntas. A psicóloga agradece, e as duas combinam um ritmo mais lento para o próximo encontro.

• Interrogatório. Uma pergunta atrás da outra, sem espaço para a resposta reverberar, deixa o paciente na defensiva.
• Perguntas retóricas. "Você não acha que está exagerando?" é uma opinião disfarçada de pergunta.
• Questionar cedo demais. Perguntas socráticas antes de haver vínculo soam como contestação.
• Buscar a resposta certa. Na descoberta guiada, o objetivo é o paciente chegar às próprias conclusões, não à do terapeuta.
• Ignorar fatos reais. Como lembram Powell e colegas (2008), às vezes o pensamento negativo é verdadeiro; nesses casos, o foco muda.
• Ler a lista na sessão. O repertório deve estar na cabeça, não no papel diante do paciente.

Perguntas abrem portas que nem sempre o paciente está pronto para atravessar. Respeitar o direito de não responder, perceber sinais de desconforto e voltar ao tema em outro momento faz parte do cuidado. Em temas de risco, perguntas diretas e claras são necessárias e devem seguir as orientações de avaliação de risco.

No prontuário, registre o essencial: as perguntas ou técnicas usadas quando forem parte do plano, as respostas relevantes e o que foi combinado. Para os primeiros encontros, o guia sobre primeiro atendimento psicológico e a lista de perguntas de anamnese complementam este material.