Faltas na terapia: como conversar com o paciente sem perder o vínculo

As faltas na terapia são um dos temas que mais geram desconforto no consultório. O psicólogo hesita entre ignorar a ausência para não parecer rígido e cobrar de forma que soa punitiva. Os dois extremos costumam dar errado: o silêncio sobre as faltas deixa o combinado sem valor, e a cobrança seca transforma uma questão clínica em disputa administrativa.

Uma falta é, ao mesmo tempo, um fato do contrato e um dado do processo. Ela afeta a agenda e a remuneração do profissional, mas também pode comunicar algo sobre a relação terapêutica, sobre o momento do paciente ou sobre o que está sendo tratado. Conversar sobre faltas, portanto, é parte do trabalho clínico, e não um parêntese burocrático.

Este guia trata da conversa com o paciente. Para montar as regras do consultório, como prazos de desmarcação e critérios de cobrança, veja também política de faltas e no-show no consultório.

A conversa sobre faltas fica muito mais simples quando o combinado foi feito com clareza no início. Peres (2009), citando Eizirik, Liberman e Costa, descreve o contrato terapêutico como o momento de definir regras aceitáveis para ambas as partes sobre frequência, horário, duração, faltas, atrasos, sigilo, férias e honorários. O autor destaca que comunicar essas regras com clareza, serenidade e sensibilidade é essencial para minimizar distorções transferenciais.

Murta e Rocha (2014) apresentam, em seu instrumento de apoio à primeira entrevista, a referência a um modelo de contrato escrito que inclui dia e horário de atendimento, faltas, desmarcação, sigilo, supervisão, duração do trabalho e honorários.

No plano ético, o Código de Ética Profissional do Psicólogo (CFP, 2005) estabelece como dever fundamental firmar acordos de prestação de serviços que respeitem os direitos do usuário e fornecer informações sobre o trabalho a ser realizado. O artigo 4º determina que o psicólogo comunique o valor ao usuário antes do início do trabalho. Na prática, isso significa que regras sobre faltas e eventual cobrança precisam ser conhecidas pelo paciente desde o começo, e não inventadas no momento da primeira ausência.

Um modelo de contrato pode ser encontrado em contrato de prestação de serviço psicológico.

Nem toda falta tem significado clínico. Pessoas adoecem, perdem o ônibus, têm imprevistos no trabalho. Mas, quando as ausências se repetem ou aparecem em momentos específicos, vale considerar hipóteses:

• Evitação de um tema difícil. A falta aparece logo depois de uma sessão intensa ou antes de um assunto que o paciente sabe que precisará enfrentar.
• Tensão na relação terapêutica. O paciente ficou incomodado com algo que o terapeuta disse ou fez e não conseguiu expressar isso na sessão.
• Ambivalência sobre a terapia. Parte do paciente quer continuar, parte quer parar.
• Dificuldades concretas. Mudança de horário de trabalho, problemas financeiros, transporte, cuidado de filhos.
• Padrões que se repetem fora da terapia. Dificuldade de manter compromissos, de priorizar o próprio cuidado ou de sustentar vínculos.

Peres (2009), citando Schestatsky, observa que em alguns quadros, como em pacientes com organização de personalidade borderline, há maior propensão à violação do contrato terapêutico, o que exige manejo cuidadoso. O ponto não é rotular, mas lembrar que a forma como o paciente lida com o combinado é material clínico.

A regra prática é conversar logo. Deixar várias ausências se acumularem antes de falar torna a conversa mais pesada e aumenta a chance de o paciente viver o tema como bronca.

• Após a primeira falta sem aviso: uma mensagem breve e acolhedora, sem cobrança, confirmando o próximo horário. Na sessão seguinte, uma pergunta aberta sobre o que aconteceu.
• Quando há um padrão: abordar o tema na sessão, com tempo, e não na porta, no fim do encontro.
• Quando há cobrança prevista: lembrar o combinado com naturalidade, no tom de quem retoma um acordo conhecido.

O canal também importa. Mensagens servem para logística. A conversa sobre o sentido das faltas deve acontecer na sessão, onde é possível acolher a resposta do paciente e explorar o que vier.

Um roteiro simples ajuda a manter o equilíbrio entre firmeza e acolhimento:

1. Abrir com curiosidade. "Percebi que você não veio nas duas últimas semanas. Queria entender como foi isso para você."
2. Ouvir sem julgar. Deixar o paciente contar sua versão, sem interromper com explicações sobre regras.
3. Explorar possíveis sentidos. "As faltas aconteceram depois da sessão em que falamos da sua mãe. Você acha que tem alguma relação?" A hipótese é oferecida, não imposta.
4. Retomar o combinado. Lembrar com clareza o que foi acordado sobre faltas e cobrança, sem tom de punição.
5. Construir um acordo daqui para frente. Ajustar horário, frequência ou forma de aviso, se necessário, e verificar se a terapia continua fazendo sentido para o paciente.

Esse roteiro coloca a conversa sobre faltas a serviço do processo. Muitas vezes, o terceiro passo revela que a ausência era a forma possível de o paciente comunicar um incômodo com a própria terapia, o que abre espaço para reparar a relação.

Pequenas escolhas de linguagem mudam o tom da conversa sobre faltas. Algumas formulações tendem a abrir espaço; outras, a fechar.

Frases que costumam ajudar:

• "Senti sua falta nas últimas sessões. Como você está?"
• "Fiquei pensando se aconteceu alguma coisa na nossa última conversa que deixou você desconfortável."
• "Lembra que combinamos, no início, como funcionariam as desmarcações? Queria retomar isso com você."
• "O horário atual ainda funciona para você ou precisamos rever?"
• "Às vezes faltar é um jeito de dizer algo que fica difícil dizer aqui. Faz sentido para você?"

Frases que costumam atrapalhar:

• "Assim não dá para fazer terapia." (soa como ameaça e coloca a culpa no paciente)
• "Você está resistindo." (interpretação imposta, sem espaço para a versão do paciente)
• "Vou ter que cobrar, são as regras." (dita de forma seca, separa a cobrança do vínculo)
• "Sem problema, acontece." (repetida diante de um padrão, esvazia o combinado)

A diferença está em tratar o paciente como parceiro na compreensão do que aconteceu, e não como alguém que descumpriu uma norma. Firmeza no combinado e acolhimento na relação não se excluem: juntos, mostram ao paciente que o espaço terapêutico é confiável.

A cobrança de sessões faltadas é uma decisão do consultório, mas precisa obedecer a alguns princípios:

• Combinado prévio: só faz sentido cobrar o que foi informado no início, conforme o artigo 4º do Código de Ética Profissional do Psicólogo (CFP, 2005).
• Coerência: aplicar a regra de forma consistente evita a sensação de arbitrariedade. Exceções devem ser pensadas, não improvisadas.
• Respeito às condições do usuário: o mesmo artigo do Código orienta que a remuneração leve em conta a justa retribuição e as condições do usuário.
• Separação de papéis: a cobrança é um tema do contrato e não deve virar instrumento de pressão emocional para o paciente voltar.

Quando a questão financeira começa a ocupar muito espaço nas sessões, vale discutir o caso em supervisão e conferir os aspectos práticos em quanto cobrar por sessão de psicologia.

Faltas frequentes podem anteceder o abandono do tratamento. Campezatto e Nunes (2007), em levantamento de clínicas-escola da região metropolitana de Porto Alegre, citam a literatura segundo a qual o período crucial para os abandonos se dá em torno da sexta sessão. A fase inicial da psicoterapia é, portanto, a mais delicada. As autoras também lembram que a desistência do paciente pode ser vivida pelo psicoterapeuta como fracasso pessoal.

Gastaud e Nunes (2010) propõem definir abandono como o término da psicoterapia antes que os objetivos estabelecidos no contrato tenham sido atingidos, independentemente do motivo. Essa definição ajuda a pensar as faltas: elas importam porque podem afastar o paciente dos objetivos combinados.

Des Essarts e colaboradores (2022) apontam que a prevenção do abandono passa pelo fortalecimento da aliança terapêutica inicial e pela reparação de rupturas. Por isso, a conversa sobre faltas é também uma oportunidade de cuidar da aliança. Veja mais em abandono da psicoterapia: como prevenir.

No atendimento infantojuvenil, quem leva o paciente à sessão geralmente é o responsável. Faltas podem refletir a organização da família, a ambivalência dos pais em relação ao tratamento ou dificuldades práticas, e não apenas a motivação da criança ou do adolescente.

Des Essarts e colaboradores (2022) citam Kazdin, para quem, quanto mais novo o paciente, mais o vínculo do terapeuta com os responsáveis pode ser tão ou mais importante que o vínculo com o próprio jovem. Os autores também mencionam que monitorar a aliança com o adolescente e com os responsáveis ajuda a cumprir com mais eficácia as combinações do contrato.

Na prática, isso significa conversar sobre faltas com os responsáveis, em encontros próprios para isso, sem expor conteúdos das sessões além do necessário. Os cuidados com o sigilo nesse contexto estão em primeira sessão com adolescente.

Faltas, desmarcações e as conversas sobre elas devem constar no registro do atendimento. Algumas orientações:

• anote a data, se houve aviso e com que antecedência;
• registre a conversa sobre a falta de forma objetiva, incluindo hipóteses e acordos feitos;
• documente mudanças no contrato, como novo horário ou nova frequência;
• em caso de interrupção, registre as tentativas de contato e eventuais encaminhamentos.

Esse cuidado ajuda a acompanhar padrões ao longo do tempo e protege tanto o paciente quanto o profissional.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Beatriz, 34 anos, estava em terapia havia quatro meses por ansiedade no trabalho. Depois de uma sessão em que começou a falar sobre a relação com o pai, faltou duas semanas seguidas, avisando poucas horas antes. O contrato previa cobrança para desmarcações com menos de 24 horas de antecedência.

Na sessão seguinte, a psicóloga abriu com curiosidade: "Senti sua falta nessas semanas. Como foi esse período?" Beatriz falou de excesso de trabalho. A psicóloga ouviu, validou o cansaço e depois perguntou se ela percebia alguma relação com o tema da última sessão. Após um silêncio, Beatriz disse que tinha saído do encontro "mexida demais" e não quis voltar logo.

A psicóloga agradeceu a sinceridade, retomou o combinado sobre a cobrança, que Beatriz já conhecia, e propôs que, quando um tema ficasse pesado, as duas combinassem juntas o ritmo de aproximação. No prontuário, registrou as faltas, a conversa e o acordo. Nas semanas seguintes, Beatriz voltou a frequentar regularmente, e o tema do pai foi retomado aos poucos.

• Ignorar as faltas para evitar conflito. O combinado perde valor e o tema volta mais tarde, mais difícil.
• Cobrar sem combinado prévio. Contraria o dever de informar as condições do serviço antes do início do trabalho.
• Tratar o tema só como questão financeira. Perde-se a dimensão clínica da ausência.
• Interpretar toda falta como resistência. Imprevistos existem, e interpretações forçadas soam como acusação.
• Conversar por mensagem sobre o sentido das faltas. Esse tipo de conversa pede a presença da sessão.
• Aplicar a regra de forma inconsistente. Exceções improvisadas geram sensação de injustiça.
• Viver o abandono como fracasso pessoal sem levar à supervisão. Campezatto e Nunes (2007) lembram que essa reação é comum. Discutir o caso ajuda a compreender o que aconteceu.