Psicoterapia psicodinâmica: o que é e como se diferencia da psicanálise

Quem se forma em Psicologia ouve os termos "psicodinâmica", "psicoterapia psicanalítica", "psicoterapia de orientação psicanalítica" e "psicanálise" quase como sinônimos. Não são exatamente a mesma coisa, e entender a diferença ajuda tanto na escolha da formação quanto na comunicação com pacientes e colegas.

Segundo Rosenthal (2008), a psicoterapia psicodinâmica parte da premissa de que o que as pessoas dizem e fazem tem significado, mesmo quando esse significado está fora da consciência. Ela também presume que padrões repetitivos, observáveis na história de vida e na relação com o terapeuta, podem mudar por meio do insight.

Em outras palavras, o psicólogo psicodinâmico trabalha com conceitos herdados da psicanálise, como inconsciente, defesa, resistência e transferência, mas os aplica em formatos que podem variar bastante em duração, frequência e grau de atividade do terapeuta.

Mezan (1996) lembra que, em textos do início do século XX, o próprio Freud afirmava que a psicanálise era uma psicoterapia. Naquela época, psicoterapia designava o tratamento médico das chamadas doenças nervosas por meios psíquicos, em oposição a banhos, eletroterapia e outros métodos físicos. A relação entre as duas era, nas palavras do autor, a da espécie com o gênero.

Com o tempo, segundo Mezan, as psicoterapias passaram a se diferenciar da psicanálise, primeiro com as dissidências de Jung, Adler, Rank e Reich, que, ao recusar partes da teoria freudiana, alteraram também o método clínico; depois, com abordagens que se construíram sem contato com a psicanálise ou em oposição a ela.

A psicoterapia psicodinâmica ocupa um lugar intermediário nessa história: ela não se afasta da teoria psicanalítica, mas adapta o dispositivo clínico às condições e necessidades do paciente.

Rosenthal (2008) apresenta sete técnicas que caracterizam a psicoterapia psicodinâmica. Elas funcionam como um bom roteiro para o psicólogo avaliar se seu trabalho está, de fato, alinhado à abordagem:

1. Foco no afeto e na expressão das emoções.
2. Exploração da evitação e da resistência, ou seja, daquilo que o paciente contorna, adia ou não consegue dizer.
3. Identificação de padrões recorrentes em pensamentos, sentimentos e relações.
4. Ênfase nas relações passadas e em como elas se atualizam no presente.
5. Foco nas experiências interpessoais atuais.
6. Ênfase na relação terapêutica, que se torna campo de observação dos padrões do paciente.
7. Exploração de desejos, fantasias e sonhos.

Nenhuma dessas técnicas é exclusiva da abordagem, mas o conjunto, articulado por uma compreensão psicodinâmica do caso, é o que dá identidade ao trabalho.

Rosenthal (2008) distingue duas formas principais:

• Psicoterapia psicodinâmica clássica, de longa duração: sem data de término definida, enfoca a pessoa como um todo, seu caráter e suas defesas.
• Psicoterapia psicodinâmica de curto prazo: concentra-se em conflitos específicos, formulados no início do tratamento, com uso de uma formulação psicodinâmica por escrito. Tipicamente tem de 16 a 30 sessões, uma ou duas vezes por semana, e o terapeuta é mais ativo, estimulando a transferência positiva.

Sobre evidências, o autor cita uma metanálise de Leichsenring e colaboradores (2004), com 17 ensaios clínicos randomizados, em que a versão breve teve efeitos grandes em problemas-alvo, sintomas e funcionamento social, estáveis no seguimento. Para o psicólogo, a escolha entre as duas formas depende da demanda, dos recursos do paciente, do contexto institucional e da formulação do caso.

Mezan (1996) propõe um critério exigente. Para ele, só deveria ser chamado de psicanálise o método que trabalha com todas estas características: um dispositivo que favoreça a regressão, como a associação livre; a interpretação da resistência e da transferência; a vinculação delas com a sexualidade infantil; e a hipótese de que os conflitos são inconscientes porque estão submetidos às defesas do ego. O autor recupera ainda os quatro elementos que Freud considerava essenciais ao método: inconsciente, interpretação, resistência e transferência.

O mesmo autor associa a regressão ao setting clássico: divã, atendimento individual várias vezes por semana e neutralidade de princípio do analista. A partir dessas fontes, as diferenças mais frequentes podem ser resumidas assim:

• Setting: a psicanálise clássica usa o divã; a psicoterapia psicodinâmica costuma ser face a face.
• Frequência: a psicanálise trabalha com sessões plurissemanais; a psicodinâmica, em geral, com uma ou duas por semana.
• Foco: a psicanálise visa transformações amplas da estrutura psíquica; a versão breve da psicodinâmica delimita conflitos específicos.
• Atividade do terapeuta: na versão breve, o terapeuta é mais ativo, segundo Rosenthal (2008).

Não há consenso. Uma leitura frequente na literatura é a de um contínuo, com a psicanálise em um extremo e as intervenções breves no outro. Mezan (1996) adota uma posição mais demarcada: métodos que não reúnem todas as características que ele lista podem ser "muitos e bons", mas, para ele, devem ser chamados de psicoterapias, não de psicanálise.

Rosenthal (2008) traz um dado que alimenta o debate: em estudos citados por ele, pacientes em psicanálise continuaram melhorando no seguimento. Isso não significa que uma modalidade seja sempre superior; significa que intensidade, duração e objetivos produzem processos diferentes.

Para o psicólogo, a consequência prática é a honestidade na nomeação: dizer ao paciente com clareza que tipo de trabalho está sendo oferecido, com que frequência e com que objetivos. Para entender melhor a outra ponta, veja nosso guia sobre o que é psicanálise e como funciona.

Rosenthal (2008) define a transferência como a reação do paciente ao terapeuta baseada em experiências passadas. Junto com a colaboração, ela compõe a aliança terapêutica, descrita pelo autor como o instrumento mais efetivo para a mudança. Ele cita ainda Blatt e colaboradores (2006), para quem a qualidade da relação na segunda sessão foi o melhor preditor de sucesso.

Peres (2009) faz um alerta útil: a aliança terapêutica muitas vezes é confundida com a transferência positiva, mas tem especificidades. Com base em Zetzel, o autor a entende como uma relação de trabalho entre paciente e psicoterapeuta em prol do processo, influenciada por elementos conscientes e inconscientes. Na discussão de uma vinheta clínica, ele destaca o papel da escuta empática, da atitude amistosa, da atividade clarificadora, da função sintética e da postura reflexiva do psicoterapeuta para promovê-la e sustentá-la.

Na prática, isso significa observar dois planos ao mesmo tempo: o que o paciente repete na relação e se existe colaboração suficiente para pensar sobre isso juntos.

Uma sessão psicodinâmica não segue um roteiro fixo, mas algumas atitudes do psicólogo se repetem e podem ser observadas em supervisão. A partir das técnicas descritas por Rosenthal (2008) e das funções do psicoterapeuta destacadas por Peres (2009), é possível descrever o trabalho em alguns movimentos:

• Escutar o que é dito e como é dito: o conteúdo do relato importa, mas também as pausas, as mudanças de assunto e o afeto que acompanha cada tema.
• Clarificar: pedir detalhes, nomear sentimentos e ajudar o paciente a perceber o que ele próprio está contando. Peres chama isso de atividade clarificadora.
• Ligar o presente ao passado: quando um padrão aparece em várias relações, o psicólogo convida o paciente a pensar de onde ele vem e por que se repete.
• Observar a relação terapêutica: atrasos, faltas, pedidos de desculpa e idealizações também são material clínico.
• Sintetizar: ao longo do processo, o terapeuta reúne fragmentos dispersos em uma compreensão mais coerente, o que Peres descreve como função sintética.

Na versão breve, esses movimentos se organizam em torno do foco combinado. Quando o paciente traz temas laterais, o psicólogo avalia se eles se conectam ao conflito central ou se convém registrá-los para depois. Ao final, é recomendável revisar com o paciente o que mudou e o que ainda pode ser trabalhado, inclusive a possibilidade de um processo mais longo.

As fontes consultadas não oferecem uma lista fechada de indicações, mas apontam critérios úteis. Rosenthal (2008) descreve a versão breve como adequada para trabalhar conflitos específicos que podem ser formulados no início do tratamento, enquanto a forma de longa duração se volta ao caráter e às defesas de forma mais ampla. Mezan (1996) lembra que a indicação de análise clássica é uma decisão clínica, e não automática.

Na entrevista inicial, algumas perguntas ajudam o psicólogo a decidir:

• Existe um foco de conflito identificável, ou o sofrimento é difuso e atravessa várias áreas da vida?
• O paciente tem curiosidade sobre si e alguma capacidade de pensar sobre os próprios sentimentos?
• Que frequência e duração são viáveis, do ponto de vista prático e financeiro?
• Há riscos ou quadros que exigem avaliação médica ou outros recursos em paralelo?

Uma anamnese bem conduzida e um contrato claro sobre frequência, duração e objetivos são a base da indicação.

A psicoterapia psicodinâmica exige formação teórica consistente, prática supervisionada e, em muitas tradições, análise pessoal. O psicólogo que deseja atuar na abordagem deve buscar programas com corpo docente qualificado, supervisão regular e carga horária compatível com a complexidade do trabalho.

O Código de Ética Profissional do Psicólogo determina que o profissional assuma responsabilidades apenas por atividades para as quais esteja capacitado pessoal, teórica e tecnicamente. Isso vale também para a nomeação: apresentar como psicanálise um trabalho que não reúne as condições do método, ou o contrário, prejudica a transparência com o paciente. A supervisão clínica é o espaço adequado para discutir essas fronteiras caso a caso.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Larissa, 29 anos, busca atendimento após terminar o terceiro relacionamento em que se sentiu "invisível". Ela trabalha em horário comercial e pode vir uma vez por semana. Na avaliação inicial, o psicólogo percebe um padrão: Larissa se adapta intensamente ao que imagina que o parceiro espera e, depois, se ressente por não ser vista.

O profissional propõe uma psicoterapia psicodinâmica breve, com foco nesse padrão relacional, e redige uma formulação inicial: o desejo de ser cuidada convive com o medo de ser rejeitada caso mostre necessidades próprias. Ele combina com a paciente cerca de seis meses de trabalho semanal, com revisão do foco no meio do processo.

Na oitava sessão, Larissa chega pedindo desculpas por "tomar tempo" com um assunto que considera bobo. O psicólogo aponta, com cuidado, que ela parece repetir com ele o mesmo receio de incomodar que descreve nos namoros. A paciente se emociona e lembra de como, na infância, aprendeu a não dar trabalho à mãe, sobrecarregada. A partir daí, a relação terapêutica passa a ser um lugar seguro para experimentar falar das próprias necessidades. O prontuário registra o foco, a formulação e a evolução, sem detalhes íntimos desnecessários.

Na revisão do meio do processo, Larissa conta que conseguiu dizer à irmã que estava cansada e não poderia ajudá-la num fim de semana, algo que antes seria impensável. O psicólogo e a paciente avaliam juntos o que mudou, o que ainda pesa e se o foco inicial continua fazendo sentido. Decidem manter o formato breve e discutir, perto do encerramento, a possibilidade de um processo mais longo.

• Usar os termos como sinônimos sem critério: chamar qualquer trabalho de psicanálise ou de psicodinâmica sem considerar setting, frequência e método.
• Interpretar a transferência cedo demais: sem aliança suficiente, a interpretação pode soar como acusação.
• Confundir aliança com transferência positiva: Peres (2009) alerta que são fenômenos distintos.
• Não definir o foco na versão breve: a psicoterapia psicodinâmica breve depende de um conflito formulado no início.
• Ficar passivo em formatos curtos: na versão breve, o terapeuta é mais ativo, segundo Rosenthal (2008).
• Deixar de explicar ao paciente o que está sendo oferecido: frequência, duração e objetivos devem estar claros desde o início.
• Atuar sem formação e supervisão: a abordagem exige preparo teórico, técnico e pessoal.