Climatério e menopausa: aspectos psicológicos e como o psicólogo pode atuar

O Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa, do Ministério da Saúde (2008), apresenta a definição da Organização Mundial da Saúde: o climatério é uma fase biológica da vida, e não um processo patológico, que compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da mulher. A menopausa é um marco dessa fase: corresponde ao último ciclo menstrual, só é reconhecida depois de 12 meses da sua ocorrência e acontece geralmente entre os 48 e os 50 anos.

O manual é enfático: o climatério não é doença, e muitas mulheres passam por ele sem queixas ou necessidade de medicamentos. Outras têm sintomas de intensidade variada. Em ambos os casos, o documento recomenda acompanhamento voltado à promoção da saúde, incluindo encaminhamento para grupos psicoeducativos e orientação sobre sexualidade.

Para o psicólogo, compreender essa fase é importante porque muitas pacientes adultas estarão nela, mesmo quando a queixa inicial parece ser outra.

O Ministério da Saúde (2008) registra que, ao longo da história, múltiplas condições físicas e mentais foram atribuídas à menopausa. Mas dados atuais, segundo o manual, mostram que o aumento de sintomas e problemas nesse período reflete circunstâncias sociais e pessoais, e não somente eventos endócrinos.

O manual descreve fatores psicossociais que costumam coincidir com o climatério:

• saída dos filhos de casa;
• aposentadoria;
• perda dos pais;
• relacionamentos conjugais muitas vezes desgastados;
• sobrecarga de responsabilidades familiares e domésticas e dificuldades econômicas;
• preconceitos culturais sobre o envelhecimento do corpo feminino.

O documento acrescenta uma leitura de gênero: muitas mulheres chegam a essa fase com desvantagens acumuladas ao longo da vida, e as mulheres negras vivem a dupla discriminação de sexo e de cor. Antigos conflitos podem emergir e ser revividos.

Appolinário e colaboradores (2001) observam que o climatério é reconhecido como um período associado a aumento de sintomas psiquiátricos. Em seu estudo com mulheres na pós-menopausa atendidas por sintomas do climatério, os autores não encontraram relação entre o surgimento de sintomas depressivos e traços hipocondríacos prévios de personalidade. Em outras palavras, a tristeza dessas mulheres não deve ser explicada como "exagero" ou tendência a se queixar.

O Ministério da Saúde (2008) descreve aspectos que podem compor um humor deprimido nessa fase: queda da autoestima, labilidade afetiva, irritabilidade, isolamento, dificuldades de concentração e memória e diminuição do interesse sexual. O manual orienta verificar se a tristeza está associada a:

• história prévia de depressão;
• pouco suporte psicossocial na maturidade;
• desconforto físico e emocional ligado aos sintomas da menopausa.

O mesmo documento alerta que essas manifestações nem sempre precisam ser tratadas com medicação psicoativa, podendo ser parte de um processo de revisão da vida. Isso não significa minimizar: quando há quadro depressivo, o tratamento é necessário. Veja também o guia sobre depressão na clínica.

O Ministério da Saúde (2008) faz uma crítica direta: é durante o climatério que as mulheres são mais medicalizadas com psicotrópicos. O manual cita estudos que mostram maior uso de benzodiazepínicos entre mulheres, mais acentuado depois dos 35 anos, e sugere que isso pode refletir tanto uma demanda real quanto a tendência de medicalizar o sofrimento antes de oferecer uma escuta qualificada.

O documento também critica a prescrição rotineira de hormônios e antidepressivos que transforma queixas passageiras em doença, perdendo a oportunidade de uma abordagem integral.

Aqui o psicólogo tem papel claro: oferecer a escuta que muitas vezes falta, ajudar a mulher a compreender o que está vivendo e dialogar com a equipe médica quando houver indicação de tratamento medicamentoso. Não cabe ao psicólogo orientar suspensão ou início de medicamentos, mas cabe contribuir para que a decisão seja tomada com base numa compreensão ampla da paciente.

Lima e Angelo (2001) entrevistaram 30 mulheres entre 45 e 60 anos e identificaram duas formas de viver o climatério:

• Rejeitando as mudanças: o climatério aparece como momento de perda. A mulher se percebe diferente do que era, idealiza o passado, sente fragilidade e desconforto. A insatisfação, segundo as autoras, é alimentada pela falta de conhecimento sobre o processo e passa por tristeza, medo, angústia e isolamento.
• Buscando superar as mudanças: a mulher reflete, toma decisões, como aposentar-se ou cuidar mais de si, e passa a investir em si mesma, construindo novas possibilidades de vida.

A categoria central encontrada pelas autoras foi viver a inexorabilidade do tempo e suas mudanças com perdas e possibilidades. O Ministério da Saúde (2008) vai na mesma direção: para muitas mulheres, o climatério tem sido tempo de realizar sonhos adiados e ressignificar a vida.

Essa leitura é valiosa para a clínica. Um dos objetivos do trabalho pode ser ajudar a mulher a transitar do polo da perda para o da possibilidade, sem negar o luto pelo que mudou. A falta de informação, apontada por Lima e Angelo, indica também o valor da psicoeducação.

O Ministério da Saúde (2008) observa que as mudanças corporais podem impactar a autoimagem e potencializar o sofrimento, conforme a visão que cada sociedade tem da mulher mais velha. O manual fala da "tríade da perfeição física", juventude, beleza e saúde, e de culturas que cultuam a juventude, nas quais as reações à menopausa tendem a ser mais negativas.

Na clínica, vale explorar:

• o que a paciente aprendeu sobre envelhecer com as mulheres da família;
• como se sente diante do espelho e o que mudou na relação com o próprio corpo;
• que valor ela atribui a si mesma além da aparência;
• como o ambiente de trabalho, a parceria e as redes sociais reforçam ou aliviam essa pressão.

O manual lembra ainda que, nessa fase, a mulher toma consciência de que a vida tem um fim, o que pode abalar certezas e abrir espaço para revisões profundas.

Segundo o Ministério da Saúde (2008), a ignorância e os tabus fazem com que mudanças no corpo e nas relações sexuais sejam atribuídas, muitas vezes indevidamente, à menopausa. O manual descreve três mitos: confundir função reprodutiva com função sexual, ligar atração apenas à beleza jovem e vincular a sexualidade feminina diretamente aos hormônios ovarianos.

O documento reconhece mudanças físicas, como lubrificação mais lenta e possível dor na penetração, que pedem avaliação ginecológica. Mas afirma que essas alterações não implicam obrigatoriamente diminuição do prazer e que algumas mulheres sentem menos desejo, enquanto outras vivem uma liberação. Para o manual, o desejo depende muito mais da qualidade do relacionamento do que da idade.

Almeida e colaboradores (2018) testaram um protocolo de terapia cognitivo-comportamental em grupo para mulheres na pós-menopausa com disfunção sexual e encontraram melhora na função sexual e em crenças disfuncionais ligadas a conservadorismo, pecado, idade, imagem corporal, afetividade e maternidade. Os autores reconhecem limites importantes: poucas participantes e ausência de grupo controle.

Uma boa avaliação psicológica no climatério combina acolhimento e atenção a sinais de quadros que exigem tratamento. Alguns eixos para a anamnese:

• Sintomas físicos e acompanhamento médico: ondas de calor, sono, uso de hormônios ou outros medicamentos.
• Humor: tristeza, irritabilidade, ansiedade, história prévia de depressão.
• Contexto: filhos, pais idosos, trabalho, aposentadoria, relação conjugal, sobrecarga de cuidado.
• Significados: o que a menopausa representa para ela, o que ouviu sobre isso ao longo da vida.
• Sexualidade e autoimagem.
• Violência: o manual lembra que mulheres no climatério vítimas de violência podem encontrar nos espaços terapêuticos um lugar para expressar o sofrimento.

O Ministério da Saúde (2008) recomenda valorizar situações de estresse na avaliação de rotina, estimular atividades sociais em mulheres com tendência ao isolamento e considerar tratamento para depressão e ansiedade quando necessário. Se usar escalas ou testes, confira sempre se o instrumento está com parecer favorável no SATEPSI.

O Ministério da Saúde (2008) destaca a importância de grupos terapêuticos de caráter psicoeducativo. Segundo o manual, ouvir outras mulheres com vivências semelhantes ajuda a compreender o processo, dar sentido às experiências do envelhecimento, ampliar amizades e aumentar a autoestima. Temas sugeridos incluem o significado da menopausa, a sexualidade, os estados depressivos e o envelhecer, além de assuntos trazidos pelas participantes.

Uma proposta original de encontro, inspirada nos achados de Lima e Angelo (2001):

1. Objetivo: reconhecer perdas e possibilidades dessa fase.
2. Materiais: folhas divididas em duas colunas, "o que perdi" e "o que ganhei ou posso construir", e canetas coloridas.
3. Passo a passo: cada participante preenche a folha em silêncio; depois, em duplas, compartilha o que quiser; por fim, o grupo conversa sobre o que apareceu e o coordenador traz informações sobre o climatério.
4. Adaptações: para participantes com pouca escolaridade, a atividade pode ser feita oralmente ou com imagens.
5. Cuidados éticos: sigilo combinado, liberdade para não compartilhar e escuta individual para quem se mobilizar intensamente.

Veja mais em intervenções em grupo.

O Ministério da Saúde (2008) defende uma atenção humanizada, com escuta atenta, valorização das diversas formas de expressão do sofrimento e construção de um projeto terapêutico singular com a participação da equipe e da própria mulher. O manual também fala em evitar "oportunidades perdidas": ocasiões em que a mulher passa pelo serviço e não recebe orientação ou encaminhamento adequado.

Na prática, o psicólogo pode:

• sugerir avaliação ginecológica quando houver sintomas físicos intensos, dor nas relações ou dúvidas sobre terapia hormonal;
• dialogar com o médico, com autorização da paciente, sobre sono, humor e uso de psicotrópicos;
• participar de grupos e ações coletivas nas unidades de saúde;
• contribuir para que a mulher seja vista de forma integral, considerando também as mulheres lésbicas, negras e com deficiência, que o manual cita como grupos que merecem escuta equânime.

Esse trabalho conjunto reduz o risco de a paciente receber apenas remédio ou apenas conversa, quando precisa das duas coisas.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Sônia, 51 anos, professora, busca terapia dizendo que "não se reconhece mais". Dorme mal por causa das ondas de calor, anda irritada com o marido, chora com facilidade e sente que perdeu o interesse por tudo. A filha caçula acabou de se mudar para outra cidade, e a mãe de Sônia, viúva, passou a depender dela.

A psicóloga investiga com cuidado: Sônia teve um episódio depressivo aos 30 anos e acompanha os sintomas físicos com a ginecologista. A psicóloga sugere que ela converse com a médica sobre o sono e, com autorização, faz contato com ela. Nas sessões, trabalham o luto pela saída da filha, a sobrecarga como cuidadora da mãe e a imagem de si como "velha" que surgiu com a menopausa.

Sônia também passa a frequentar um grupo psicoeducativo na unidade de saúde. Ouvir outras mulheres a faz rir de situações que antes a envergonhavam. Aos poucos, divide os cuidados da mãe com o irmão e retoma a dança, que havia deixado havia anos. Meses depois, diz que ainda sente falta de quem era, mas que começa a gostar de quem está se tornando.

• Tratar o climatério como doença, contrariando a definição adotada pelo Ministério da Saúde (2008).
• Atribuir tudo aos hormônios, ignorando perdas, sobrecarga e contexto de vida.
• Minimizar o sofrimento com frases como "é só a idade".
• Não investigar depressão em mulheres com história prévia ou pouco suporte.
• Ignorar a sexualidade ou presumir que ela acabou.
• Trabalhar isolado da equipe quando há sintomas físicos ou uso de medicamentos.