Depressão pós-parto: como o psicólogo avalia, intervém e envolve a rede

O puerpério é um dos períodos de maior vulnerabilidade emocional na vida de uma mulher. Em pouco tempo, ela passa por mudanças hormonais intensas, privação de sono, recuperação física do parto, uma nova identidade e, muitas vezes, cobranças sociais sobre como uma mãe "deveria" se sentir. Não é raro que o sofrimento fique escondido atrás da frase "é normal, todo mundo passa por isso".

Para o psicólogo, esse tema aparece por vários caminhos: a paciente que já estava em terapia e engravida, a mulher encaminhada pela obstetra ou pela pediatra, a mãe que chega meses depois dizendo que "nunca mais foi a mesma", o pai ou a parceira preocupados, ou o atendimento em maternidades, UBS e serviços de saúde da mulher. Em todos esses lugares, saber diferenciar o que é esperado do que pede atenção clínica faz diferença real para a mãe e para o bebê.

Cantilino e colaboradores (2010), em revisão sobre transtornos psiquiátricos no pós-parto, descrevem três quadros que o psicólogo precisa saber distinguir:

• Disforia puerperal (baby blues): começa nos primeiros dias após o parto, com pico por volta do quarto ou quinto dia, e costuma remitir em cerca de duas semanas. Envolve choro fácil, irritabilidade, labilidade do humor e sensação de fragilidade. O manejo é de apoio e orientação, sem necessidade de medicação.
• Depressão pós-parto (DPP): em geral se instala entre a segunda semana e o terceiro mês após o parto. Inclui humor deprimido, perda de prazer, alterações de sono e apetite que vão além do esperado com um recém-nascido, cansaço intenso, sentimentos de culpa e de incapacidade como mãe.
• Psicose puerperal: é rara, costuma surgir nas primeiras duas semanas, tem início abrupto e envolve confusão, delírios, alucinações e comportamento desorganizado. É uma emergência psiquiátrica e geralmente exige internação.

Uma pergunta útil para o raciocínio clínico é: quanto tempo dura e quanto atrapalha? Sintomas que passam das duas semanas, que se intensificam em vez de diminuir ou que comprometem o cuidado consigo e com o bebê saem do território do blues.

A DPP raramente chega com esse nome. Muitas mães não reconhecem os sintomas como depressão, porque esperam se sentir felizes e interpretam o sofrimento como falha pessoal. Alguns sinais que costumam surgir na escuta:

• "Eu amo meu filho, mas não sinto nada", ou a sensação de estar no automático;
• culpa intensa por não estar aproveitando a maternidade;
• não conseguir dormir mesmo quando o bebê dorme;
• irritabilidade com o parceiro, com a família, consigo mesma;
• isolamento, evitar visitas e conversas;
• preocupação excessiva com a saúde do bebê, verificações repetidas;
• pensamentos intrusivos assustadores, como imagens de o bebê se machucar.

Esse último ponto merece atenção especial. Pensamentos intrusivos de conteúdo agressivo, vividos com horror e acompanhados de evitação, são comuns no pós-parto e não equivalem a intenção. A mãe que conta, envergonhada, que teve a imagem de deixar o bebê cair e por isso evita dar banho nele precisa de acolhimento e psicoeducação, não de alarme. O que diferencia é a vivência: no pensamento intrusivo, há angústia e rejeição da ideia; na psicose, a crítica está comprometida.

A revisão de Cantilino e colaboradores reúne fatores associados à DPP que ajudam o psicólogo a identificar quem precisa de acompanhamento mais próximo desde a gestação:

• história pessoal de depressão;
• episódio depressivo ou ansioso durante a gravidez;
• eventos estressantes recentes;
• baixo suporte social e dificuldades financeiras;
• conflitos conjugais;
• história familiar de transtornos psiquiátricos;
• baixa autoestima;
• gravidez não planejada ou não desejada;
• história de abuso.

Os autores também citam fatores de proteção: otimismo, autoestima, boa relação conjugal, apoio social e preparo para a maternidade. Na prática, mapear os dois lados ajuda a montar o plano: onde está o risco e quais recursos já existem para fortalecer.

A avaliação começa pela entrevista: como foi a gestação e o parto, como estão o sono, o apetite e a energia, como é a rotina com o bebê, quem ajuda, como está a relação com o parceiro, se já houve episódios depressivos antes. Perguntar diretamente sobre pensamentos que assustam abre espaço para que a mãe fale do que costuma esconder.

Cantilino e colaboradores apontam a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS) como o instrumento mais usado nos estudos sobre o tema. Araújo e Cerqueira-Santos (2020) observam que, em programas de prevenção, também se usa o BDI, e lembram que escalas funcionam melhor associadas à entrevista clínica, já que há sobreposição entre sintomas depressivos e queixas típicas da gravidez e do puerpério, como cansaço e mudanças de sono.

Escalas de rastreio sinalizam quem precisa de avaliação mais cuidadosa, mas não fecham diagnóstico sozinhas. Se for usar qualquer instrumento como parte de uma avaliação psicológica, confira no SATEPSI o status dele e siga a Resolução CFP nº 31/2022.

Segundo Cantilino e colaboradores, a terapia cognitivo-comportamental mostrou, em estudo controlado, eficácia semelhante à da fluoxetina no tratamento da DPP. A decisão sobre medicação é médica, mas o psicólogo tem papel central no cuidado, especialmente em quadros leves e moderados e para mães que amamentam e preferem evitar remédios.

Araújo e Cerqueira-Santos (2020) analisaram programas de prevenção baseados em TCC iniciados na gestação e encontraram componentes que se repetem e servem de mapa para a intervenção:

• psicoeducação sobre a DPP e sobre o que é esperado no puerpério;
• reestruturação cognitiva de crenças como "uma boa mãe nunca se cansa";
• resolução de problemas para as demandas práticas da rotina;
• relaxamento e manejo do estresse;
• habilidades de comunicação com o parceiro e resolução de conflitos;
• fortalecimento da rede de apoio;
• exercício da parentalidade, com foco no vínculo com o bebê;
• tarefas de casa para levar o trabalho da sessão para o dia a dia.

Os autores não encontraram diferença clara de impacto entre formatos individual e em grupo. O grupo tem a vantagem de normalizar vivências, flexibilizar crenças pelo contato com outras mães e criar rede de apoio entre as participantes. Também observaram que o efeito aparece melhor quando a intervenção é dirigida a mulheres em risco ou já com sintomas.

Atender uma puérpera exige flexibilidade. Algumas adaptações que ajudam:

• Permitir o bebê na sessão. Para muitas mães, essa é a única forma de comparecer, e a interação observada também é material clínico.
• Considerar o atendimento on-line nas primeiras semanas, quando sair de casa é difícil.
• Sessões mais curtas ou horários flexíveis, respeitando a rotina de mamadas.
• Metas pequenas e concretas: dormir um bloco maior por noite com ajuda do parceiro, aceitar uma visita, sair para uma caminhada curta.
• Trabalhar a autocrítica. A culpa costuma ser o principal combustível da DPP, e a comparação com mães das redes sociais agrava o quadro.

A DPP não afeta só a mãe. Cantilino e colaboradores citam entre suas repercussões o menor contato afetivo com o bebê e a interrupção mais precoce do aleitamento exclusivo. Isso não significa que a mãe deprimida seja negligente; significa que a depressão reduz a energia disponível para a interação.

O psicólogo pode ajudar a mãe a notar os sinais do bebê, valorizar os pequenos momentos de troca e retirar a pressão de "sentir amor imediato". Muitas mães relatam alívio ao ouvir que o vínculo se constrói ao longo do tempo. Quando a relação está muito comprometida, vale considerar abordagens que incluam a díade, conforme a formação do profissional.

O suporte social aparece tanto entre os fatores de risco quanto entre os de proteção, por isso é um dos pontos mais potentes de intervenção. Convidar o parceiro ou a parceira para uma sessão pode ajudar a:

• explicar o que é a DPP e por que não é "frescura" ou falta de esforço;
• dividir tarefas noturnas e domésticas de forma concreta;
• identificar sinais de piora que a família deve observar;
• reduzir críticas e comparações que aumentam a culpa.

Também vale lembrar que o parceiro pode adoecer no pós-parto, e que famílias muito invasivas podem ser tão difíceis quanto famílias ausentes. O objetivo é uma rede que apoie sem tirar da mãe o seu lugar.

Fora da família, a articulação com a obstetra, a pediatra, a UBS e, quando necessário, o psiquiatra ou o CAPS faz parte do trabalho, sempre com consentimento da paciente e compartilhando apenas o necessário.

Alguns sinais pedem avaliação médica imediata e não podem esperar a próxima sessão:

• confusão mental, fala desorganizada, ideias estranhas ou sem crítica sobre o bebê;
• alucinações ou desconfiança intensa;
• ideias de fazer mal ao bebê vividas sem angústia, como algo aceitável;
• negligência grave com o próprio cuidado ou com o do bebê;
• desesperança intensa, sensação de que a família estaria melhor sem ela, ou risco à própria vida.

Nesses casos, acione a família, oriente busca de pronto atendimento ou serviço de emergência psiquiátrica e registre as condutas no prontuário. A psicose puerperal, em especial, exige avaliação psiquiátrica no mesmo dia.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Renata, 31 anos, procura atendimento quando o filho tem dois meses. Diz que está "cansada demais", que chora escondido e que sente que "não nasceu para ser mãe". Conta, com muita vergonha, que às vezes imagina o bebê escorregando no banho e por isso deixou o banho para o marido.

A psicóloga investiga a história: Renata teve um episódio depressivo na faculdade, a gravidez coincidiu com a mudança de cidade e ela está longe da família. Acolhe os pensamentos intrusivos, explica que são comuns, que ela os rejeita justamente porque não quer que aconteçam, e combina avaliação médica com a obstetra. Nas sessões seguintes, trabalham a crença de que precisa dar conta de tudo sozinha, montam com o marido uma divisão das madrugadas, Renata entra num grupo de mães da UBS e volta, aos poucos, a dar banho no filho. Após algumas semanas, relata que o cansaço continua, mas que voltou a sentir prazer em momentos com o bebê.

• Normalizar demais. Tratar tudo como baby blues atrasa o cuidado de quem tem DPP.
• Alarmar com pensamentos intrusivos. Reagir com susto reforça a vergonha e faz a mãe esconder sintomas.
• Confiar só na escala. Rastreio sem entrevista pode gerar falsos negativos ou positivos.
• Esquecer o parceiro e a rede. Atender a mãe isoladamente desperdiça um dos recursos mais potentes.
• Exigir o setting clássico. Recusar o bebê na sala ou horários flexíveis pode significar perder a paciente.
• Opinar sobre medicação. Dúvidas sobre remédios e amamentação devem ir para o médico.