Escalas psicológicas: como escolher, aplicar e interpretar com base na psicometria

Escalas estão por toda parte na rotina do psicólogo: na triagem de um serviço de saúde, no acompanhamento da evolução de um paciente, em pesquisas e em avaliações formais. Justamente por serem rápidas e de aparência simples, elas costumam ser usadas com menos cuidado do que merecem.

Primi (2010), apoiado em Millon e colaboradores, descreve os instrumentos de avaliação como conjuntos de itens ou indicadores que são combinados para produzir escalas, ou seja, medidas de traços ou dimensões. Nesse modelo, há dois níveis ligados ao instrumento: o dos indicadores e o das escalas que os agregam. A psicometria tem papel central em ambos, porque é ela que verifica se esses agrupamentos medem de fato o construto pretendido.

Na prática, uma escala psicológica é um instrumento padronizado em que a pessoa, ou alguém que a conhece, responde a um conjunto de itens, e as respostas são somadas ou combinadas segundo regras definidas no manual para gerar um ou mais escores.

Um equívoco frequente é imaginar que só são testes psicológicos os instrumentos de desempenho, com tarefas a resolver. A Resolução CFP nº 9/2018, revogada e substituída pela Resolução CFP nº 31/2022, era explícita: para fins de padronização da resolução e do SATEPSI, os testes psicológicos abarcam também escalas, inventários, questionários e métodos projetivos ou expressivos.

Isso tem consequências diretas:

• escalas que avaliam características psicológicas precisam de parecer favorável no SATEPSI para uso profissional como fonte fundamental de informação;
• segundo o SATEPSI, o art. 12 da Resolução CFP nº 31/2022 considera falta ética usar testes desfavoráveis ou não avaliados, salvo em pesquisa e em ensino com objetivo formativo e histórico;
• a aplicação, a correção e a interpretação devem seguir o manual aprovado, como reforça o CFP (2022) ao apresentar a nova resolução.

Uma escala traduzida por conta própria, encontrada na internet ou copiada de um artigo não ganha status de teste aprovado só porque é curta.

O SATEPSI mantém uma lista de instrumentos não privativos do psicólogo. Segundo a Cartilha do CFP (2022), são instrumentos que não correspondem à definição de teste psicológico e, por isso, não são fontes fundamentais de informação, mas podem ser usados pelo psicólogo como procedimentos e recursos auxiliares, ou seja, fontes complementares.

A Cartilha estabelece duas condições:

1. o uso precisa ter fundamentação científica suficiente e estar amparado na ética e na legislação profissional;
2. o instrumento deve complementar fontes fundamentais. Concluir sobre o estado psicológico de alguém com base apenas em instrumentos não privativos é considerado falta ética.

Quando houver dúvida se um instrumento é teste psicológico ou não, a orientação da Cartilha é verificar todas as listas do SATEPSI e, se ele não constar, consultar o Conselho Regional, que pode encaminhá-lo à análise da Comissão Consultiva em Avaliação Psicológica do CFP.

Primi (2010) retoma uma classificação proposta por Cattell que ajuda a pensar as escalas pela fonte dos dados:

• Autorrelato: a própria pessoa observa e relata o seu comportamento, como em questionários e inventários. É prático, mas depende da capacidade de autopercepção e da disposição de responder com franqueza.
• Relato de terceiros: pessoas do convívio, como pais, professores ou cônjuges, descrevem o que observam no dia a dia. Amplia a visão, mas traz a perspectiva e os vieses de quem responde.
• Medidas de comportamento em situação de testagem: desempenho observado diretamente em tarefas padronizadas.

Para o psicólogo, a pergunta prática é: quem tem a melhor informação sobre o que quero saber? Em crianças pequenas, o relato de pais e professores costuma ser indispensável. Em adultos, o autorrelato pode ser complementado pela observação clínica e por informantes. Combinar fontes diferentes aumenta a solidez da avaliação, como recomenda a Cartilha do CFP (2022) ao desaconselhar o uso de um só instrumento.

A Cartilha do CFP (2022) lista os elementos que orientam a escolha de qualquer recurso avaliativo: contexto, propósitos da avaliação, construtos a investigar, adequação das características do instrumento à pessoa avaliada e condições técnicas do instrumento. Para escalas, esse roteiro pode ser traduzido em perguntas concretas:

1. O construto está bem definido? O manual deve apresentar a definição constitutiva e operacional do que a escala mede.
2. Para que finalidade a escala foi estudada? Rastreio, descrição de intensidade e acompanhamento de mudança são usos diferentes.
3. Há evidências de validade para esse uso? Estrutura interna, relação com critérios externos e convergência com medidas do mesmo construto, conforme o formulário anexo à Resolução CFP nº 9/2018 (revogada pela Resolução CFP nº 31/2022).
4. Qual a precisão? A Cartilha informa que o requisito mínimo é pelo menos um estudo brasileiro com indicadores iguais ou acima de 0,60.
5. As normas servem para esta pessoa? Idade, escolaridade e contexto da amostra precisam ser compatíveis.
6. O status no SATEPSI está favorável e dentro do prazo? Confira sempre antes de usar.

Alguns aspectos de psicometria merecem atenção especial no caso das escalas:

• Estrutura interna: se a escala gera vários escores, o manual deve mostrar que os itens se agrupam como a teoria prevê. O formulário da Resolução CFP nº 9/2018 (revogada pela Resolução CFP nº 31/2022) considera indispensável esse tipo de estudo quando ele se aplica ao instrumento.
• Consistência interna: como os itens de uma escala devem medir a mesma dimensão, estudos de consistência interna são comuns. A resolução também lista estabilidade temporal e outros delineamentos.
• Análise dos itens: a Cartilha do CFP (2022) inclui, entre os requisitos mínimos, ao menos um estudo satisfatório de análise de itens, exceto para testes projetivos.
• Sistema de interpretação: a Resolução CFP nº 9/2018 (revogada pela Resolução CFP nº 31/2022) exigia que o manual explicitasse a lógica de interpretação, referenciada à norma ou de outro tipo, com justificativa teórica.

Para revisar esses conceitos com mais calma, veja o artigo sobre avaliação neuropsicológica, que mostra como os resultados de instrumentos se integram ao raciocínio clínico.

Primi (2010) descreve um modelo de interpretação em níveis que ajuda a evitar leituras apressadas:

1. Indicadores: as respostas aos itens, que isoladamente dizem pouco.
2. Escalas: os escores que agregam os itens e estimam um traço ou dimensão.
3. Perfis: a configuração dos escores nas várias escalas, que caracteriza a pessoa de forma mais global.
4. Contexto: outras características da pessoa e sua história, que podem mudar o sentido do perfil.

Citando Millon e colaboradores, o autor lembra que categorias diagnósticas são pontos de referência para o entendimento, e que a avaliação busca justamente mostrar até que ponto elas descrevem, ou não, aquela pessoa.

Na prática, isso significa que um escore elevado numa escala de sintomas é um ponto de partida para investigar, não uma conclusão. O psicólogo verifica se o resultado é coerente com a entrevista, a observação e a história, considera o momento de vida da pessoa e relata a interpretação com os limites do instrumento.

Escalas parecem fáceis de aplicar, mas a padronização vale para elas como para qualquer teste. Segundo a Cartilha do CFP (2022), as evidências de validade, precisão e normas estão condicionadas à administração padronizada, e alterações na forma de aplicação, na interação ou no público-alvo podem interferir nos resultados. Aplicar fora do manual é falta ética, com base no Código de Ética, que veda interferir na validade e fidedignidade dos instrumentos.

Isso inclui situações comuns, como ler os itens em voz alta quando o manual prevê leitura pela pessoa, explicar itens com outras palavras ou deixar a escala para ser preenchida em casa sem previsão no manual.

Para o formato digital, a Cartilha diferencia aplicação informatizada, mediada por computador, de aplicação on-line, a distância. O fato de um teste estar aprovado para a primeira não significa que esteja aprovado para a segunda; isso precisa ser verificado no SATEPSI.

Uma mesma escala pode ser usada para fins distintos, e cada finalidade pede evidências diferentes. Por isso, antes de aplicar, vale definir com clareza para que o escore será usado:

• Rastreio: identificar pessoas que merecem uma avaliação mais aprofundada. Aqui interessa saber se há evidências de validade de critério, isto é, se o escore se associa a observações relevantes, como um diagnóstico clínico, segundo o formulário anexo à Resolução CFP nº 9/2018 (revogada pela Resolução CFP nº 31/2022).
• Descrição: caracterizar a intensidade ou o perfil de uma dimensão numa pessoa. Pesam a estrutura interna e a qualidade das normas.
• Acompanhamento: observar mudanças ao longo de um processo. A estabilidade temporal ganha importância, porque é preciso distinguir mudança real de variação aleatória. A Cartilha do CFP (2022) orienta verificar no manual o intervalo indicado para reaplicação e, se ele não existir, apoiar-se na literatura científica.

Se o manual não traz estudos para a finalidade pretendida, o psicólogo deve ser cauteloso e explicitar esse limite ao interpretar e ao registrar.

O uso de escalas precisa aparecer no prontuário e, quando houver, no documento psicológico. A Resolução CFP nº 9/2018 (revogada pela Resolução CFP nº 31/2022) já determinava que é obrigatória a manutenção de todos os registros do processo de avaliação, conforme a Resolução CFP nº 1/2009.

Na devolutiva, explique o que a escala avalia, que tipo de resultado ela oferece e quais os limites da interpretação. Evite transformar escores em rótulos e relacione os achados ao objetivo da avaliação e ao plano de cuidado. No documento escrito, siga a Resolução CFP nº 6/2019; o guia da Resolução CFP 06/2019 resume as modalidades e a estrutura esperada.

Se um instrumento não privativo foi usado como fonte complementar, deixe claro no documento o papel secundário que ele teve, conforme orienta a Cartilha do CFP (2022).

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Paulo, psicólogo de um ambulatório, quer acompanhar a evolução de pacientes adultos com queixas de ansiedade. Um colega sugere uma escala curta que circula em grupos de mensagens, traduzida por alguém do serviço.

Antes de adotá-la, Paulo verifica as listas do SATEPSI. A escala não aparece como teste favorável nem como instrumento não privativo. Ele decide não usá-la e busca no SATEPSI instrumentos com parecer favorável para adultos, normas compatíveis com o perfil dos pacientes e prazo dos estudos vigente.

Escolhida uma escala adequada, Paulo lê o manual e registra no protocolo do serviço como ela será aplicada, em que momentos e com qual finalidade. Combina o resultado com entrevistas e com o relato do próprio paciente sobre mudanças no dia a dia.

Meses depois, uma paciente apresenta queda acentuada no escore. Paulo não conclui sozinho que ela melhorou: conversa com ela, que conta ter mudado de emprego e evitado situações que a assustavam. O dado da escala abriu uma conversa clínica importante sobre esquiva, algo que um número isolado não revelaria.

• Achar que escala não é teste: para o CFP, escalas, inventários e questionários também são testes psicológicos.
• Usar escalas da internet ou traduções caseiras: sem parecer favorável, o uso profissional é falta ética.
• Concluir apenas com instrumentos não privativos: segundo o CFP (2022), eles só complementam fontes fundamentais.
• Tratar escore como diagnóstico: o resultado é ponto de partida para investigar.
• Ignorar a psicometria da escala: validade, precisão e normas precisam combinar com a finalidade e o público.
• Mudar a forma de aplicação: ler, explicar ou enviar para casa sem previsão no manual compromete os resultados.
• Não registrar: a escolha e os resultados devem constar no prontuário.