Desfralde: o papel do psicólogo na avaliação, na orientação aos pais e nas dificuldades

O desfralde, chamado na literatura médica de treinamento esfincteriano, é o processo pelo qual a criança aprende a usar o vaso ou o penico e a se manter seca e limpa. Mota e Barros (2008) lembram que o controle esfincteriano é um dos marcos do desenvolvimento infantil e um dos primeiros passos para a autonomia, mas também uma fonte frequente de preocupação e de conflitos familiares.

Os autores definem que a criança tem controle esfincteriano quando não precisa mais de ajuda ou supervisão para usar o banheiro, reconhece a própria necessidade de urinar ou evacuar e inicia o ato sem lembrete dos pais. É um conceito mais amplo do que "não fazer xixi na roupa": inclui autonomia.

O psicólogo recebe essas demandas por vários caminhos: pais ansiosos porque o filho "ainda usa fralda", escolas que pressionam pela retirada, crianças que recusam o banheiro, regressões após o nascimento de um irmão. Em todos esses casos, o trabalho é ao mesmo tempo de orientação parental e de leitura do momento da criança.

Mota e Barros (2008) descrevem o desfralde como complexo e feito em etapas. A independência no uso do banheiro inclui caminhar até o vaso ou penico, baixar a roupa, sentar, urinar ou evacuar, vestir-se de novo, dar a descarga, lavar as mãos e voltar ao que estava fazendo. Para isso, a criança precisa de domínio de linguagem, motor, sensorial, neurológico e social.

Os autores destacam ainda que o aprendizado é influenciado por fatores fisiológicos, psicológicos e socioculturais, e que o temperamento da criança também pesa. Clima, cultura e acesso a fraldas descartáveis influenciam o momento de início.

Na prática clínica, essa lista é útil porque transforma uma meta vaga ("tirar a fralda") em habilidades observáveis. Em vez de perguntar apenas a idade, o psicólogo pode perguntar: a criança avisa quando está suja? Consegue baixar a roupa? Imita os adultos no banheiro? Fica sentada por alguns minutos? Cada resposta indica por onde começar.

Um dos achados centrais da revisão de Mota e Barros (2008) é que os pais costumam ter expectativas irreais sobre a idade da retirada das fraldas, sem levar em conta o desenvolvimento da criança. Os autores relatam que, na coorte de nascimentos de Pelotas de 2004, a maioria das mães esperava que os filhos estivessem treinados antes dos 18 meses e poucas citaram alguma habilidade da criança como critério para começar; a idade, sozinha, era o parâmetro mais usado.

A revisão aponta que expectativas adequadas se associam a interações mais positivas entre pais e criança, enquanto expectativas irreais podem levar a frustração, punições e outras consequências adversas. Muitas crianças, dizem os autores, são forçadas a um aprendizado para o qual ainda não têm condições, gerando frustração em pais, avós e professores.

Por isso, a primeira tarefa do psicólogo costuma ser psicoeducativa: explicar que cada criança tem um ritmo de desenvolvimento característico, como enfatizam Mota e Barros, e que a pergunta certa não é "quantos meses ele tem?", e sim "que habilidades ele já mostra?". A psicoeducação bem feita reduz a pressão e abre espaço para um plano realista.

Mota e Barros (2008) descrevem a evolução histórica das estratégias. No início do século XX predominava a permissividade, que deu lugar à rigidez em meados da década de 1930. Em 1962, Brazelton propôs uma estratégia mais "passiva", que espera, além da maturação fisiológica, o interesse e a aptidão psicossocial da criança, com o objetivo de reduzir conflito e ansiedade e valorizar a flexibilidade. Em 1971, Azrin e Foxx desenvolveram um método rápido e estruturado, baseado em condicionamento e imitação, inicialmente para crianças com deficiências e depois usado de forma mais ampla.

Há também o chamado treinamento assistido, iniciado nas primeiras semanas de vida a partir da observação dos sinais de eliminação do bebê, usado em várias comunidades pelo mundo. Na troca de cartas publicada no Jornal de Pediatria (Tali e colaboradores, 2009), defensores desse método argumentam que ele não envolve coação; Mota e Barros respondem que as evidências de seu uso no contexto ocidental ainda são limitadas.

O ponto mais importante para o psicólogo: segundo Mota e Barros, não há estudos comparando os métodos entre si, e os dois principais métodos são de meados do século passado e nunca foram comparados em ensaios aleatórios. Isso pede humildade: o profissional orienta princípios gerais, e não vende uma técnica como a única correta.

Mota e Barros (2008) consideram treinamento precoce aquele iniciado sem as habilidades necessárias (geralmente por volta dos 18 meses) e tardio aquele não iniciado quando as habilidades já estão presentes (geralmente por volta dos 36 meses). Segundo os autores, o início precoce pode prejudicar a aquisição do controle, principalmente quando já houve uma tentativa anterior sem sucesso, frustrando pais e criança.

Na resposta publicada em 2009, os mesmos autores relatam que, na coorte de Pelotas, tentativas prévias sem sucesso estiveram associadas a menor chance de a criança estar sem fraldas aos 2 anos, e que o início antes dos 18 meses pode acabar retardando o processo. Eles também deixam claro que suas preocupações incluem o início tardio, a falta de redutor de assento e de apoio para os pés, e atitudes coercitivas e punitivas.

Na revisão, o treinamento tardio aparece associado a mais sintomas de disfunção miccional, constipação e recusa em ir ao banheiro. A mensagem para as famílias é equilibrada: nem forçar antes da hora, nem adiar indefinidamente quando a criança já mostra prontidão.

A revisão de Mota e Barros (2008) lista fatores que podem afetar a aquisição do controle: sexo, fatores culturais, idade de início, tentativas prévias sem sucesso, eventos estressantes e temperamento da criança. Alguns pontos merecem atenção clínica:

• Eventos estressantes. Nascimento de irmão, separação dos pais e mudança de casa podem levar a regressões ou prolongar o processo.
• Temperamento. Crianças com dificuldade em seguir orientações ou com interações tensas com os pais podem não colaborar; crianças muito agitadas podem não conseguir ficar sentadas o tempo necessário.
• Mensagens divergentes. Os autores descrevem creches que fazem treinamento intensivo enquanto os pais adotam outra postura em casa, o que confunde a criança.
• Postura no vaso. Vaso sem redutor e sem apoio para os pés dificulta o relaxamento da musculatura; os autores indicam redutor com suporte para os pés ou penico adequado ao tamanho da criança.
• Vergonha. A conotação negativa das fezes na nossa cultura pode levar a criança a se esconder para evacuar.

O psicólogo não deve tratar toda dificuldade de desfralde como questão comportamental. Fonseca (2008), em carta ao Jornal de Pediatria, alerta que, embora a maioria das crianças alcance a continência, existe um grupo que, por razões funcionais ou estruturais, não conseguirá sem investigação, e que a disfunção do trato urinário pode preceder o desfralde e ser a causa da dificuldade.

A autora cita sinais que merecem avaliação médica: infecção urinária de repetição e constipação já presentes antes do início do treinamento, além de perda urinária contínua. Mota e Barros (2008) descrevem ainda sinais de disfunção miccional que os pais costumam ver como "jeito da criança": esperar até o último minuto para urinar, molhar a roupa, se apertar para adiar a micção.

Quando há esses sinais, o caminho é encaminhar ao pediatra e trabalhar em conjunto. Registrar no prontuário a orientação de encaminhamento faz parte da boa prática.

Mota e Barros (2008) relatam que, durante o treinamento, uma em cada cinco crianças passa por um período de recusa em ir ao banheiro, comportamento associado a aquisição mais tardia do controle, retenção de fezes e maior risco de encoprese. Os autores descrevem o ciclo: retenção, fezes ressecadas, dor ao evacuar e mais retenção.

Nesses casos, a intervenção psicológica combina:

• retirada da pressão e das punições, que alimentam o medo;
• rotina previsível de idas ao banheiro; a revisão cita, no recondicionamento intestinal, ir ao banheiro entre 5 e 15 minutos após as refeições, aproveitando o reflexo gastrocólico;
• reforço positivo para as tentativas, não só para o resultado;
• trabalho conjunto com o pediatra quando há constipação.

Regressões após eventos estressantes pedem acolhimento. Explicar aos pais que voltar a fazer xixi na roupa depois da chegada de um irmão é uma resposta esperada ajuda a evitar broncas que pioram o quadro. Quando a regressão vem acompanhada de outros sinais, como medo intenso de separação, vale avaliar também a ansiedade de separação.

Com base nos princípios da revisão de Mota e Barros (2008), o psicólogo pode estruturar a orientação parental em passos:

1. Escutar a história. Tentativas anteriores, quem orientou, como a criança reagiu, o que a escola espera. Na anamnese, inclua hábitos urinários e intestinais.
2. Mapear habilidades. Linguagem, autonomia para se vestir, interesse pelo banheiro, capacidade de ficar sentada.
3. Ajustar expectativas. Trocar a referência da idade pela das habilidades.
4. Preparar o ambiente. Penico do tamanho certo ou redutor com apoio para os pés; roupas fáceis de tirar.
5. Alinhar os adultos. Pais, avós e escola com a mesma orientação.
6. Escolher um momento estável. Evitar começar junto com mudanças grandes, como chegada de irmão ou troca de escola.
7. Reforçar e não punir. Elogiar tentativas, tratar escapes com naturalidade.
8. Revisar. Combinar retornos para ajustar o plano.

Com crianças pequenas, o brincar é a linguagem principal. Algumas atividades originais que podem ajudar, sempre com objetivo claro e participação dos pais:

• A boneca que aprende. Objetivo: ensaiar a sequência do banheiro sem pressão. Materiais: boneca, penico de brinquedo, roupinhas. Passo a passo: a criança "ensina" a boneca a avisar, tirar a roupa, sentar, dar descarga e lavar as mãos. Adaptação: para crianças com pouca linguagem, usar cartões com figuras de cada etapa. Cuidado: não transformar a brincadeira em cobrança.
• Quadro de passos. Objetivo: dar previsibilidade. Materiais: cartolina com desenhos das etapas e adesivos. Passo a passo: a criança cola um adesivo a cada etapa feita, não apenas quando "acerta". Cuidado: evitar comparar com irmãos.
• Histórias sobre medo. Objetivo: dar nome ao medo da descarga ou da dor. Materiais: desenho livre. Passo a passo: a criança desenha o que sente no banheiro e conta uma história; o terapeuta ajuda a pensar soluções. Cuidado: acolher sem minimizar.

Para fundamentos sobre o uso clínico do brinquedo, veja o texto sobre ludoterapia.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Os pais de Davi, 2 anos e 9 meses, chegam ao consultório exaustos. A escola pediu que ele viesse sem fralda, e há dois meses os pais tentam: Davi segura as fezes, chora quando é levado ao banheiro e passou a evacuar escondido atrás do sofá. Na anamnese, os pais contam que uma primeira tentativa, aos 17 meses, terminou em brigas.

A psicóloga pergunta sobre hábitos intestinais e descobre que Davi tem fezes endurecidas e dor ao evacuar. Ela orienta avaliação com o pediatra, que trata a constipação. Em paralelo, faz uma sessão de psicoeducação com os pais sobre o ciclo de retenção e sobre o peso das tentativas anteriores, e combina uma pausa nas cobranças.

Nas semanas seguintes, Davi brinca de ensinar um ursinho a usar o penico. Os pais compram um redutor com apoio para os pés, estabelecem idas tranquilas ao banheiro depois do almoço e do jantar e alinham com a escola uma orientação única. Depois de dois meses, Davi passa a avisar, ainda com escapes ocasionais, que os pais já tratam sem bronca.

• Usar só a idade como critério. A revisão de Mota e Barros mostra que esse é o erro mais frequente das famílias.
• Ignorar sinais físicos. Constipação, infecção urinária de repetição e perdas contínuas pedem avaliação médica, como alerta Fonseca (2008).
• Punir escapes. Atitudes coercitivas e punitivas estão entre as formas inadequadas de treinamento citadas pelos autores.
• Recomendar um método como definitivo. Os métodos nunca foram comparados entre si.
• Trabalhar só com a criança. Sem alinhar pais e escola, as mensagens se contradizem.
• Começar em meio a uma crise. Eventos estressantes prolongam o processo.