Tratamento do TOC: avaliação, exposição e prevenção de resposta na clínica

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) costuma chegar ao consultório de forma silenciosa. Muitos pacientes passam anos escondendo rituais por vergonha, e só falam deles quando a rotina já está tomada por verificações, lavagens, contagens ou dúvidas que não terminam. Saber reconhecer o quadro e oferecer um tratamento estruturado faz enorme diferença.

Cordioli (2008) descreve o TOC como um transtorno heterogêneo, caracterizado por obsessões e/ou compulsões que consomem tempo ou interferem de forma significativa no trabalho, na vida familiar e social, causando acentuado sofrimento. O curso costuma ser crônico e os sintomas geralmente começam no fim da adolescência, muitas vezes ainda na infância. O autor destaca também o impacto na família, que se vê obrigada a se acomodar aos sintomas, alterar rotinas e restringir espaços e objetos, o que gera conflitos frequentes.

Segundo o mesmo autor, até poucas décadas atrás o TOC era considerado de difícil tratamento. Esse panorama mudou com a introdução da terapia de exposição e prevenção de respostas, da terapia cognitivo-comportamental e dos medicamentos antiobsessivos, que hoje formam os tratamentos de primeira linha.

Entender a função dos rituais é o ponto de partida para explicar o tratamento ao paciente. Cordioli (2008) relata os experimentos de Hodgson e Rachman, no início dos anos 1970: pacientes com obsessões de limpeza tinham rápida elevação da ansiedade ao tocar objetos evitados, e essa ansiedade caía quando faziam uma lavagem. O mesmo ocorria com pacientes que verificavam.

Desses estudos veio uma ideia central: os rituais aliviam a ansiedade das obsessões, e esse alívio os mantém. Os pesquisadores observaram ainda que, quando os pacientes se abstinham dos rituais e permaneciam em contato com o que evitavam, o impulso diminuía espontaneamente, e diminuía mais a cada repetição. Esse fenômeno, chamado de habituação, tornou-se a base da EPR.

O modelo cognitivo acrescentou outra peça. Segundo Cordioli, pensamentos intrusivos parecidos com obsessões também aparecem em pessoas sem o transtorno; o que os transforma em obsessões seria a interpretação negativa que a pessoa faz deles. O autor cita um consenso que agrupa as crenças típicas em seis domínios: superestimar o risco, a responsabilidade, o poder do pensamento e a necessidade de controlá-lo, além da necessidade de ter certeza e do perfeccionismo.

Cordioli (2008) recomenda uma ou mais entrevistas semiestruturadas para estabelecer o diagnóstico, investigar comorbidades, o início e o curso dos sintomas, a interferência na vida do paciente e da família, casos na família, doenças médicas, tratamentos anteriores e uso atual de medicamentos. Na prática, vale organizar a avaliação em quatro frentes:

• Diagnóstico diferencial: obsessões, compulsões e evitações também aparecem em transtornos de ansiedade, depressão, transtornos alimentares, transtornos de impulsos e dependência química. Se o quadro principal for outro, a abordagem muda.
• Subtipos que respondem de outro jeito: o autor lembra que tiques, Tourette ou histórico de febre reumática podem indicar um subtipo com menor resposta à TCC, que pode exigir terapias complementares.
• Fatores que limitam a resposta: sintomas muito graves e incapacitantes, ansiedade ou depressão intensas, psicose, transtorno bipolar em fase ativa, alguns transtornos de personalidade, uso de álcool ou drogas, convicção quase delirante sobre as ideias obsessivas, ausência de insight e baixa motivação.
• Medida de gravidade: o autor cita escalas como a Y-BOCS e o OCI-R, aplicadas no início para acompanhar a evolução. Antes de usar qualquer instrumento, confira seu status no SATEPSI e as regras da Resolução CFP 31/2022.

Uma boa avaliação também prepara a conceitualização do caso: quais obsessões, quais rituais, o que é evitado e o que o paciente teme que aconteça se não fizer o ritual.

A EPR provoca aumento temporário da ansiedade. Por isso, Cordioli (2008) aponta a não adesão às tarefas e os abandonos como um dos grandes problemas do tratamento, e afirma que motivar o paciente é o primeiro objetivo do terapeuta.

Segundo o autor, a maioria das pessoas desconhece o que é o TOC, por que os rituais o perpetuam, o que é a TCC e como ela funciona. Esclarecer essas questões antes de iniciar os exercícios é essencial. Alguns pontos que costumam ajudar:

• explicar o ciclo obsessão, ansiedade, ritual e alívio com exemplos do próprio paciente;
• mostrar que o alívio do ritual é curto e que, a longo prazo, ele fortalece a obsessão;
• antecipar que a ansiedade vai subir no início dos exercícios e que isso faz parte do processo;
• combinar que nada será feito sem acordo e que os exercícios começam pelos mais fáceis.

Para estruturar essa etapa, veja também o guia de psicoeducação na psicoterapia.

Com o paciente de acordo, a primeira tarefa, segundo Cordioli (2008), é elaborar uma lista o mais detalhada possível dos sintomas: frequência, horários, locais, objetos ou situações que disparam as obsessões e os rituais. Em seguida, o paciente classifica cada item pelo grau de aflição que imagina sentir se tivesse que enfrentar a situação ou deixar de fazer o ritual.

Essa graduação serve para escolher as tarefas, porque o autor recomenda começar sempre pelas que provocam menos ansiedade. Uma lista bem feita costuma incluir:

• rituais visíveis, como lavar, verificar, ordenar ou repetir;
• rituais mentais, como rezar, contar ou rever mentalmente uma cena;
• evitações, como não tocar em maçanetas ou não ficar sozinho com facas;
• pedidos de reasseguramento a familiares, que funcionam como rituais;
• acomodações da família, como lavar as mãos a pedido do paciente.

Cordioli (2008) define a exposição como o contato direto ou imaginado com objetos, lugares ou situações evitados por medo, aflição ou nojo, e a prevenção de respostas como a abstenção de rituais, compulsões mentais ou outras manobras para aliviar ou neutralizar o desconforto. Os exercícios são escolhidos em comum acordo entre paciente e terapeuta para serem feitos entre as sessões.

O autor descreve o efeito esperado: a ansiedade sobe logo no início, às vezes a níveis elevados nos primeiros exercícios, e diminui com o tempo e, principalmente, a cada repetição. Um roteiro prático para cada exercício:

1. escolher um item de intensidade leve ou moderada da lista;
2. combinar exatamente o que será feito, onde, por quanto tempo e quais rituais serão evitados;
3. se for útil, demonstrar o exercício na sessão, recurso de modelação citado pelo autor;
4. pedir que o paciente registre a aflição no início e ao longo do exercício;
5. repetir o exercício até a aflição ficar baixa, antes de subir para o próximo item.

As sessões, segundo o autor, são estruturadas: começam pela revisão dos sintomas e do humor, seguem com a revisão das tarefas e das dificuldades e terminam com novas metas para a semana.

Cordioli (2008) relata que a EPR mostrou-se menos efetiva em pacientes com predomínio de obsessões, pouca motivação ou convicções muito rígidas, o que levou à inclusão de técnicas cognitivas. Prazeres, Souza e Fontenelle (2007), em revisão sistemática, encontraram que a EPR e a terapia cognitiva são eficazes e que a EPR associada à terapia cognitiva trouxe benefícios em pacientes com predomínio de pensamentos obsessivos.

Entre as técnicas listadas por Cordioli estão o registro de pensamentos e crenças, o questionamento socrático, a seta descendente, o exame de vantagens e desvantagens, a torta da responsabilidade, o exame de hipóteses alternativas e os experimentos comportamentais. O autor observa que elas costumam entrar num segundo momento, depois que a EPR começou, e que exigem alguma capacidade de introspecção. Ele também lembra que ainda não está comprovado que acrescentá-las aumente a eficácia da EPR em todos os casos; a EPR continua sendo o ingrediente central.

Conhecer as distorções cognitivas mais comuns ajuda a reconhecer o excesso de responsabilidade e a superestimação do risco nas falas do paciente.

Uma apresentação cada vez mais comentada no consultório é o chamado TOC de relacionamento: dúvidas persistentes sobre amar ou não o parceiro, sobre ser a pessoa certa, ou comparações constantes com outros casais. As fontes consultadas não tratam especificamente dessa apresentação, mas os princípios descritos por Cordioli (2008) se aplicam: identificar as obsessões, os rituais e as evitações e tratá-los com EPR.

Na prática, os rituais desse quadro costumam ser pouco visíveis. Vale investigar:

• checagens internas, como "testar" o que sente ao olhar o parceiro;
• pedidos repetidos de reasseguramento a amigos, familiares ou ao próprio parceiro;
• buscas repetidas na internet sobre como saber se ama alguém;
• evitação de situações que disparam a dúvida, como filmes românticos.

O tratamento do TOC de relacionamento envolve reduzir esses rituais e expor gradualmente o paciente à incerteza, sem buscar uma resposta definitiva. As crenças sobre a necessidade de ter certeza, descritas no consenso citado por Cordioli, costumam estar no centro do quadro. É importante diferenciar o TOC de conflitos reais na relação; quando o problema é a relação em si, a terapia de casal pode ser mais indicada.

Cordioli (2008) lembra que os sintomas muitas vezes começam ainda na infância. Prazeres, Souza e Fontenelle (2007) confirmam que a EPR e a terapia cognitiva são eficazes também em crianças e adolescentes, e relatam um achado importante para o tratamento do TOC infantil: nas crianças, a combinação de medicamento e EPR foi superior a cada tratamento isolado, ao contrário do que encontraram em adultos.

Cordioli também cita um estudo brasileiro com crianças em que a TCC em grupo e a sertralina foram eficazes, mas, a longo prazo, o grupo tratado com TCC apresentava menos sintomas. Na clínica infantil, alguns cuidados são indispensáveis:

• adaptar a psicoeducação à idade, com linguagem e exemplos concretos;
• envolver os responsáveis, que muitas vezes participam dos rituais ou dão reasseguramento;
• orientar a família a reduzir acomodações de forma combinada, sem punições;
• trabalhar em rede com o médico quando houver indicação de medicamento.

Para estruturar o trabalho com os pais, veja o guia de orientação parental.

Segundo Cordioli (2008), o tratamento costuma ser breve, entre três e seis meses, com sessões semanais de cerca de uma hora no início; entre 10 e 15 sessões bastam para a maioria dos pacientes que se envolvem nos exercícios. Quando a maioria dos sintomas é eliminada, propõe-se espaçar as sessões, dar alta e fazer sessões de reforço.

O autor ressalta que, como o TOC é crônico, o paciente deve aprender a reconhecer sinais precoces de recaída e saber retomar o tratamento. Recaídas são raras após remissão completa, mas comuns quando a remissão é parcial.

Sobre medicamentos, Cordioli descreve a TCC como escolha preferencial quando predominam compulsões e evitações e os sintomas são leves a moderados, e os medicamentos como escolha quando os sintomas são graves, há depressão ou ansiedade intensas ou convicções quase delirantes. Em adultos, a revisão de Prazeres e colaboradores não encontrou efeito adicional da combinação; Cordioli, porém, cita estudos mais recentes que reforçam a associação sempre que possível. A decisão sobre medicação é médica, e o psicólogo deve manter comunicação com o psiquiatra.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Rafael, 29 anos, analista de sistemas, chega dizendo que demora quase uma hora para sair de casa. Verifica o fogão, as torneiras e a porta várias vezes, e às vezes volta do meio do caminho. Pede à esposa que confirme que tudo estava desligado.

Na avaliação, a psicóloga investiga o início dos sintomas, a ausência de outros quadros que expliquem as verificações e o impacto no trabalho e no casamento. Explica o ciclo da obsessão e do ritual, usando o exemplo do fogão. Juntos, montam uma lista com quinze itens, do mais fácil, como verificar a torneira do banheiro só uma vez, ao mais difícil, como sair sem pedir confirmação à esposa.

As primeiras tarefas são feitas em casa, com registro da aflição. Na quarta sessão, a psicóloga introduz a torta da responsabilidade para trabalhar a crença de que qualquer acidente seria culpa só dele. A esposa participa de uma sessão para combinar como reduzir as confirmações. Após três meses, Rafael sai de casa em poucos minutos; o plano de prevenção de recaídas inclui sinais de alerta, como voltar a pedir confirmações em fases de estresse.

• Começar a EPR sem psicoeducação. Sem entender o porquê, o paciente tende a abandonar os exercícios.
• Escolher exercícios difíceis demais no início. A recomendação é começar pelos itens de menor ansiedade.
• Ignorar rituais mentais e reasseguramento. Eles mantêm o quadro tanto quanto os rituais visíveis.
• Oferecer reasseguramento na sessão. Responder repetidamente "não vai acontecer nada" pode funcionar como mais um ritual.
• Deixar a família de fora. As acomodações familiares precisam ser combinadas e reduzidas.
• Não medir a evolução. Sem registro, fica difícil ajustar o plano e decidir a alta.
• Encerrar sem prevenção de recaídas. O TOC é crônico; o paciente precisa saber reconhecer e agir diante dos primeiros sinais.