Como registrar resultados de instrumentos no registro documental

O registro documental é obrigatório e sigiloso, em papel ou informatizado (Resolução CFP nº 01/2009, art. 1º).

O registro traz a identificação, a demanda e os objetivos do trabalho, a evolução, o encaminhamento ou encerramento e cópias dos documentos emitidos (art. 2º).

Os resultados de instrumentos de avaliação ficam em pasta de acesso exclusivo da psicóloga (Resolução CFP nº 01/2009, art. 2º, VI, na redação da Resolução CFP nº 05/2010).

No prontuário, o usuário ou o representante legal tem acesso integral (art. 5º, II).

A guarda é responsabilidade da psicóloga e/ou da instituição, por no mínimo 5 anos, em local que garanta o sigilo, e o material fica à disposição do Conselho Regional (Resolução CFP nº 01/2009, art. 4º).

Os documentos escritos também têm guarda mínima de 5 anos, em meio físico ou digital (Resolução CFP nº 06/2019, art. 15).

• Registre na evolução que o instrumento foi usado e em que data.
• Guarde os resultados (por exemplo, o escore e o PDF da calculadora do PHQ-9) na pasta de acesso exclusivo.

A Resolução CFP nº 01/2009 trabalha com duas ideias que convivem. O registro documental é o conjunto de informações sobre o trabalho prestado, mantido atualizado e organizado pela psicóloga (art. 1º, §2º). O prontuário é a forma desse registro em que o usuário ou o representante legal tem acesso integral às informações (art. 5º, II).

É justamente por causa desse acesso que os resultados de instrumentos ficam numa camada separada, a pasta de acesso exclusivo da psicóloga. O prontuário conta a história do atendimento de um jeito que a pessoa pode ler; a pasta exclusiva guarda o material técnico que não deve circular, como folhas de respostas, protocolos e anotações de correção.

Pensar em duas camadas ajuda a decidir onde cada coisa vai: o que descreve o trabalho (data, finalidade, procedimento usado, síntese do que foi concluído) vai para o prontuário; o material técnico produzido pelo instrumento vai para a pasta exclusiva.

A Resolução CFP nº 01/2009 pede que o registro permita conhecer e acompanhar o trabalho, incluindo os procedimentos técnico-científicos adotados (art. 2º). Para um instrumento, uma anotação completa costuma ter:

• a data da aplicação;
• o nome do instrumento e a versão ou forma usada;
• a finalidade: por que ele foi aplicado naquele momento do trabalho;
• as condições relevantes da aplicação (presencial, mediada por computador, interrupções, observações sobre o estado da pessoa);
• uma síntese interpretativa, sem reproduzir escores brutos se a evolução for compartilhada;
• a indicação de que o material técnico foi arquivado na pasta exclusiva.

Evite copiar para a evolução respostas da pessoa a itens de teste. Além de expor material técnico, isso fere a lógica de separação que a própria resolução estabelece.

O registro pode ser em papel ou informatizado e tem caráter sigiloso (Resolução CFP nº 01/2009, art. 1º, §1º). Para quem usa prontuário eletrônico, os comentários oficiais da Resolução CFP nº 06/2019 dão uma orientação prática: todo material adicional usado na intervenção precisa estar salvaguardado e, no caso de testes psicológicos, a folha de protocolo deve ser escaneada e anexada ao registro digital. Os mesmos comentários sugerem, quando possível, a guarda física desse material.

Na prática, isso pede algumas decisões:

• Pasta exclusiva também no digital. O sistema deve permitir que anexos de testes fiquem visíveis só para a psicóloga responsável, separados da evolução compartilhável. Confira, antes de contratar, se o sistema permite essa separação e quem, na empresa fornecedora, tem acesso técnico aos arquivos.
• Controle de acesso e cópias de segurança. Sigilo inclui não perder o material; um arquivo que some antes de 5 anos é um problema de guarda.
• Dados sensíveis. Informações de saúde são dados pessoais sensíveis; veja o guia de LGPD para psicólogos.

Para escolher um sistema, o guia sobre prontuário psicológico e registro documental detalha o que observar.

Há um motivo técnico, além do ético, para registrar bem cada aplicação. A Resolução CFP nº 06/2019 determina que o laudo psicológico seja construído com base no registro documental elaborado conforme a Resolução CFP nº 01/2009 (art. 13, II). E o art. 15 da mesma resolução manda guardar, por no mínimo 5 anos, não só o documento, mas todo o material que o fundamentou, em forma física ou digital.

Os comentários oficiais explicam o sentido: em caso de fiscalização ou questionamento, a psicóloga terá condições de apresentar o material que levou à sua conclusão técnico-científica. Um laudo cuja conclusão não pode ser rastreada até registros e resultados guardados fica frágil.

Por isso, ao arquivar, pense na pergunta que alguém poderia fazer daqui a três ou quatro anos: "de onde veio esta conclusão?". O registro deve permitir responder. Junto ao material do instrumento, mantenha também a cópia dos documentos emitidos, com data de emissão, finalidade e destinatário, como prevê o art. 2º da Resolução CFP nº 01/2009.

O acesso integral do usuário ou do representante legal às informações do prontuário é garantido (Resolução CFP nº 01/2009, art. 5º, II). Esse pedido não é motivo de desconforto se o registro foi feito com cuidado.

Um caminho prático:

1. Acolha o pedido e pergunte o que a pessoa quer entender; muitas vezes a dúvida é sobre um ponto específico.
2. Ofereça o acesso ao prontuário, de preferência em um encontro em que você possa explicar termos técnicos.
3. Explique que os resultados de instrumentos ficam em pasta de acesso exclusivo da psicóloga, conforme a resolução, e que o resultado da avaliação é comunicado por documento e devolutiva.
4. Se houver laudo ou relatório, lembre que a pessoa já recebeu (ou pode receber) o documento final; os comentários oficiais da Resolução CFP nº 06/2019 afirmam que se entregam as modalidades de documento, e não protocolos de testes.
5. Registre o pedido e como ele foi atendido.

Em serviços-escola e campos de estágio, o registro deve trazer a identificação e a assinatura do responsável técnico ou supervisor, que responde pelo serviço, e do estagiário (Resolução CFP nº 01/2009, art. 3º). O supervisor deve pedir ao estagiário o registro de todas as atividades com os usuários (art. 3º, parágrafo único). Isso vale também para aplicações de instrumentos feitas por estagiários sob supervisão.

Em serviço multiprofissional, o registro é feito em prontuário único, com apenas as informações necessárias aos objetivos do trabalho (Resolução CFP nº 01/2009, art. 6º). Os resultados de testes continuam na pasta exclusiva da psicóloga; no prontuário da equipe vai a síntese que os outros profissionais precisam para agir.

Em atendimento em grupo não eventual, além dos registros dos encontros, mantém-se documentação individual de cada participante (art. 5º, III). Se instrumentos forem aplicados no grupo, o resultado de cada pessoa vai para a pasta dela, e não para um arquivo coletivo do grupo, o que preserva o sigilo entre os participantes.

O mínimo de 5 anos pode ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação judicial ou quando for necessário manter a guarda por mais tempo (Resolução CFP nº 01/2009, art. 4º, §1º; Resolução CFP nº 06/2019, art. 15, §2º). Material ligado a processo judicial em andamento é um exemplo em que faz sentido não descartar no prazo mínimo.

O registro deve ficar em local que garanta sigilo e privacidade e à disposição dos Conselhos para orientação e fiscalização, servindo como prova idônea em processos disciplinares e na defesa legal (Resolução CFP nº 01/2009, art. 4º, §2º).

E quando a psicóloga deixa uma instituição? Os comentários oficiais da Resolução CFP nº 06/2019 explicam que o material permanece na instituição e que o repasse segue o Código de Ética, com entrega a quem assumir o serviço mediante termo de repasse ou lacre junto à fiscalização do CRP. Pelo art. 15, §3º, da mesma resolução, em caso de interrupção do trabalho, o destino dos documentos segue o art. 15 do Código de Ética.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Uma psicóloga em clínica particular aplica um instrumento de rastreio no início do acompanhamento e, meses depois, conduz uma avaliação com teste psicológico favorável a pedido do próprio paciente.

Na evolução, ela anota as datas, os nomes dos instrumentos, a finalidade de cada aplicação e uma síntese do que concluiu. As folhas de respostas e o PDF do rastreio são escaneados e anexados à área restrita do sistema, visível só para ela. O laudo é entregue em devolutiva, e uma cópia com o protocolo de entrega assinado entra no registro documental.

Um ano depois, o paciente pede para ver o prontuário. A psicóloga marca um encontro, mostra a evolução e explica que o material técnico dos instrumentos fica em pasta de acesso exclusivo, enquanto o resultado da avaliação está no laudo que ele já recebeu.

• Misturar folhas de respostas com a evolução. O material técnico vai para a pasta exclusiva.
• Não registrar que o instrumento foi usado. O procedimento técnico-científico faz parte do registro (Resolução CFP nº 01/2009, art. 2º).
• Guardar anexos de testes em pastas pessoais sem controle. Pen drive solto ou e-mail pessoal não garantem sigilo nem guarda.
• Descartar no quinto ano sem checar exceções. Lei, decisão judicial ou circunstâncias do caso podem ampliar o prazo.
• Negar acesso ao prontuário. O acesso integral é garantido (art. 5º, II); o que fica reservado é a pasta exclusiva.

• A evolução tem data, instrumento, finalidade e síntese da aplicação?
• O material técnico está na pasta de acesso exclusivo (física ou digital)?
• Em sistema eletrônico, a folha de protocolo foi escaneada e anexada em área restrita?
• Há cópia dos documentos emitidos, com data, finalidade e destinatário?
• O protocolo de entrega assinado está arquivado?
• Se houve estagiário, constam a identificação e a assinatura dele e do supervisor?
• A guarda mínima de 5 anos está garantida, com cópias de segurança e local sigiloso?