Guarda de prontuário psicológico: prazo, local e responsabilidades

Todo psicólogo aprende na graduação que precisa registrar os atendimentos. Menos gente sabe responder com segurança às perguntas que vêm depois: por quanto tempo guardar? Em papel ou no computador? E se eu mudar de cidade, fechar o consultório ou sair da clínica onde trabalho? A guarda de prontuário é uma obrigação que acompanha o profissional muito além da última sessão.

A Resolução CFP nº 001/2009 explica, em seus considerandos, por que esse registro existe: ele possibilita a orientação e a fiscalização sobre o serviço prestado, é valioso para o psicólogo, para quem recebe atendimento e para as instituições, contribui para a produção de conhecimento científico e serve como meio de prova idônea para instruir processos disciplinares e para a defesa legal.

Ou seja, guardar bem o prontuário protege a pessoa atendida, que tem direito às informações sobre seu atendimento, e protege o próprio psicólogo, que poderá demonstrar o que fez e por quê. Este guia reúne o que dizem a Resolução CFP nº 001/2009, a Resolução CFP nº 06/2019 e o Código de Ética sobre prazo, local e responsabilidades.

A Resolução CFP nº 001/2009 trata de duas formas de registro. O art. 1º torna obrigatório o registro documental sobre a prestação de serviços psicológicos que não puder ser mantido prioritariamente sob a forma de prontuário, por razões que envolvam a restrição do compartilhamento de informações com o usuário. O capítulo II trata do prontuário psicológico, ao qual o usuário ou seu representante legal tem acesso integral.

Nos dois casos, o registro, em papel ou informatizado, tem caráter sigiloso e deve contemplar de forma sucinta o trabalho prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-científicos adotados. Ele deve ser mantido permanentemente atualizado e organizado pelo psicólogo que acompanha o caso.

Pelo art. 2º, com a ordem dos incisos ajustada pela Resolução CFP nº 5/2010, o registro deve conter:

• identificação do usuário ou da instituição;
• avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;
• registro da evolução do trabalho e dos procedimentos técnico-científicos adotados;
• registro de encaminhamento ou encerramento;
• cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário, com data de emissão, finalidade e destinatário;
• documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica, arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.

O prazo está no art. 4º, § 1º, da Resolução CFP nº 001/2009: o período de guarda deve ser de no mínimo cinco anos, podendo ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação judicial ou em casos específicos em que seja necessária a manutenção da guarda por mais tempo.

A Resolução CFP nº 06/2019 comentada, no art. 15, reafirma e amplia essa regra. Os documentos escritos decorrentes da prestação de serviços psicológicos, bem como todo o material que os fundamentaram, em forma física ou digital, devem ser guardados pelo prazo mínimo de cinco anos. O § 2º repete as hipóteses de ampliação: casos previstos em lei, determinação judicial ou circunstâncias específicas que exijam guarda por mais tempo.

Três observações práticas:

• Cinco anos é piso, não teto. Nada impede guardar por mais tempo quando houver razão técnica, como um processo judicial em andamento.
• O material de base também conta. Anotações, protocolos de instrumentos e outros registros que fundamentaram um documento seguem o mesmo prazo.
• Conte a partir de um marco claro. Registrar a data de encerramento ou encaminhamento no prontuário facilita controlar quando o prazo mínimo se completa.

O art. 4º da Resolução CFP nº 001/2009 estabelece que a guarda do registro documental é de responsabilidade do psicólogo e/ou da instituição em que ocorreu o serviço. A Resolução CFP nº 06/2019, art. 15, § 1º, diz que a responsabilidade cabe ao psicólogo em conjunto com a instituição em que ocorreu a prestação dos serviços.

Os comentários da Resolução CFP nº 06/2019 esclarecem uma dúvida frequente: o material, de fato, pertence à instituição em que foi realizado o serviço, porém cabe ao psicólogo adequar o local para garantir o sigilo necessário. Em caso de desligamento, o material permanece na instituição.

Na prática, isso gera cenários distintos:

• Consultório próprio: a responsabilidade é integralmente do psicólogo, incluindo local, sistema e segurança.
• Clínica ou empresa: a instituição guarda, mas o psicólogo deve garantir condições de sigilo e cobrar estrutura adequada.
• Serviços-escola e estágios: o art. 3º da Resolução CFP nº 001/2009 exige que o registro contemple a identificação do supervisor e do estagiário, e que o supervisor solicite do estagiário registro de todas as atividades.
• Equipe multiprofissional: pelo art. 6º, o registro deve ser feito em prontuário único, com apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho.

O art. 4º, § 2º, da Resolução CFP nº 001/2009 determina que o registro seja mantido em local que garanta sigilo e privacidade e que fique à disposição dos Conselhos de Psicologia para orientação e fiscalização. Para registros em papel, isso significa, no mínimo:

• arquivo fechado com chave, em sala de acesso restrito;
• pastas identificadas de forma discreta;
• separação dos materiais de avaliação psicológica em pasta de acesso exclusivo do psicólogo, como exige o art. 2º;
• cuidado com umidade, mofo e risco de perda.

Os comentários da Resolução CFP nº 06/2019 explicam que a guarda se faz pelo zelo e pela segurança do psicólogo: em caso de fiscalização ou questionamentos, ele terá condição de apresentar o material que levou à sua conclusão técnico-científica. Um prontuário mal guardado, ilegível ou perdido enfraquece justamente essa proteção.

Também vale pensar no deslocamento do material. Levar pastas para casa, deixá-las no carro ou na recepção são situações que colocam o sigilo em risco e devem ser evitadas.

A Resolução CFP nº 001/2009 admite expressamente o registro informatizado, e a Resolução CFP nº 06/2019 fala em material em forma física ou digital. O prontuário eletrônico é permitido, mas traz responsabilidades próprias.

Os comentários da Resolução CFP nº 06/2019 orientam que, em registros ou prontuários eletrônicos, todo material adicional à intervenção precisa estar salvaguardado. O exemplo dado é o dos testes psicológicos: a folha de protocolo deve ser escaneada e anexada ao registro digital. Como protocolos de testes não podem ser entregues ao paciente, esse anexo deve ficar em área de acesso exclusivo do psicólogo.

A Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (Brasil, 2018) acrescenta exigências. O art. 5º, inciso II, classifica dados de saúde como dados pessoais sensíveis, e o art. 46 determina a adoção de medidas de segurança, técnicas e administrativas, para proteger os dados de acessos não autorizados e de situações de destruição, perda ou alteração. Para o consultório, isso significa senhas fortes, controle de acesso, cópias de segurança e atenção a onde o sistema armazena os dados. O artigo sobre software para psicólogos traz critérios para escolher uma ferramenta.

O Código de Ética Profissional do Psicólogo (CFP, 2005), art. 15, determina que, em caso de interrupção do trabalho por quaisquer motivos, o psicólogo deve zelar pelo destino dos seus arquivos confidenciais. Os parágrafos detalham duas situações:

• Demissão ou exoneração (§ 1º): o psicólogo deve repassar todo o material ao psicólogo que vier a substituí-lo ou lacrá-lo para posterior utilização pelo substituto.
• Extinção do serviço de Psicologia (§ 2º): o psicólogo responsável informará ao Conselho Regional de Psicologia, que providenciará a destinação dos arquivos confidenciais.

A Resolução CFP nº 06/2019, art. 15, § 3º, remete expressamente a esse artigo. Os comentários acrescentam que o repasse inclui a entrega do material com termo de repasse ao profissional que assumir o serviço ou o lacre junto à fiscal do CRP da jurisdição. Também destacam que cabe ao psicólogo concluir o trabalho com a emissão dos documentos pendentes, para não deixar pendências ao se desligar.

No consultório particular, quem encerra as atividades continua responsável pela guarda até o fim do prazo mínimo. Na dúvida sobre a destinação, consulte o seu Conselho Regional antes de qualquer decisão.

As normas lidas para este guia fixam o prazo mínimo de guarda, mas não descrevem um procedimento detalhado de descarte. O que elas deixam claro é que o registro tem caráter sigiloso durante toda a sua existência. Por coerência, o descarte também precisa preservar o sigilo.

Antes de descartar, verifique:

• se o prazo mínimo de cinco anos já se completou a partir do encerramento;
• se não há processo judicial, determinação judicial ou outra circunstância que exija guarda por mais tempo, como preveem a Resolução CFP nº 001/2009 e a Resolução CFP nº 06/2019;
• se não há chance razoável de retorno da pessoa, situação em que o histórico pode ser útil ao atendimento.

Na execução, o papel deve ser destruído de forma que impeça a leitura, como fragmentação, e os arquivos digitais devem ser excluídos de modo definitivo, incluindo cópias de segurança. Registrar, num controle interno, quais registros foram descartados e quando ajuda a demonstrar a conduta em caso de questionamento. Em situações incomuns, a Comissão de Orientação e Ética do CRP é a referência para dúvidas.

Guardar bem também significa saber quem pode acessar o que está guardado. A Resolução CFP nº 001/2009, art. 5º, garante ao usuário ou ao seu representante legal acesso integral às informações registradas no prontuário. Os documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica, porém, ficam em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.

Quando o psicólogo produz um documento a partir do registro, a Resolução CFP nº 06/2019, art. 16, orienta que ele seja entregue diretamente ao beneficiário, ao responsável legal ou ao solicitante, em entrevista devolutiva, e torna obrigatório manter protocolo de entrega, com a confirmação do solicitante de que recebeu o documento e se responsabiliza pelo uso e sigilo das informações. Esse protocolo e a cópia do documento entram no registro e seguem o mesmo prazo de guarda.

Pedidos de terceiros, como familiares, empregadores ou órgãos públicos, devem ser analisados à luz do sigilo previsto no art. 9º do Código de Ética. O fato de o prontuário estar guardado com o psicólogo não autoriza entregá-lo a quem pedir.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Tatiana atende há doze anos em consultório próprio e vai se mudar para outro estado. Ela tem um armário com prontuários em papel e, nos últimos quatro anos, passou a usar um sistema eletrônico.

Tatiana organiza os registros pela data de encerramento. Os que completaram mais de cinco anos e não têm pendências judiciais são separados para descarte seguro, com controle interno do que foi destruído. Os mais recentes seguem com ela: os de papel vão em caixas lacradas, transportadas por ela mesma, e passam a ficar em armário trancado no novo endereço. No sistema eletrônico, ela confere as cópias de segurança e restringe o acesso apenas à sua conta.

Uma paciente que está em atendimento escolhe continuar com uma colega na cidade antiga. Com o consentimento da paciente, Tatiana fornece à colega as informações necessárias à continuidade do trabalho, como orienta o art. 1º, alínea k, do Código de Ética, e registra o encaminhamento no prontuário. Por fim, consulta o CRP sobre a transferência de inscrição e a melhor forma de manter os registros à disposição para fiscalização.

• Achar que cinco anos é prazo máximo. É o mínimo, e pode ser ampliado.
• Guardar só a evolução e descartar o material de base. A Resolução CFP nº 06/2019 inclui todo o material que fundamentou os documentos.
• Misturar protocolos de testes com o prontuário acessível ao paciente. Eles ficam em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.
• Levar o material ao sair da instituição. Os comentários da Resolução CFP nº 06/2019 indicam que ele permanece na instituição, com repasse ou lacre.
• Usar sistemas sem proteção. Dados de saúde são sensíveis, segundo a LGPD.
• Fechar o consultório sem planejar o destino dos arquivos, contrariando o art. 15 do Código de Ética.
• Descartar no lixo comum, sem destruição que impeça a leitura.