Evolução psicológica infantil: registro de sessão no atendimento de crianças

Depois de uma sessão com uma criança de seis anos, cheia de brincadeiras, falas soltas e uma conversa rápida com a mãe na porta, vem a pergunta: o que, exatamente, precisa ficar escrito? A evolução psicológica infantil é a parte do registro documental em que o psicólogo anota, sessão a sessão, o que foi feito e como o processo está caminhando.

A Resolução CFP nº 001/2009 torna obrigatório o registro documental da prestação de serviços psicológicos. Segundo o Conselho Federal de Psicologia (2009), esse registro tem caráter sigiloso e deve contemplar de forma sucinta o trabalho prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-científicos adotados. Deve ainda ser mantido permanentemente atualizado e organizado.

Na clínica infantil, esse registro tem desafios próprios: a criança se comunica muito pelo brincar, os responsáveis participam do processo e, às vezes, a escola e outros profissionais também.

O artigo 2º da Resolução CFP nº 001/2009 lista o que os registros devem contemplar:

• identificação do usuário ou instituição;
• avaliação da demanda e definição de objetivos do trabalho;
• registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento e o acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;
• registro de encaminhamento ou encerramento;
• documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica, arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo;
• cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo, com registro de data de emissão, finalidade e destinatário.

A resolução também determina que a guarda é de responsabilidade do psicólogo ou da instituição, pelo período mínimo de cinco anos, que pode ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação judicial ou em situações específicas. O registro deve ficar em local que garanta sigilo e à disposição dos Conselhos para orientação e fiscalização.

A evolução só faz sentido quando existe um ponto de partida. A Resolução CFP nº 001/2009 inclui entre os itens obrigatórios a avaliação da demanda e a definição de objetivos do trabalho. No atendimento infantil, essa etapa costuma reunir as entrevistas iniciais com os responsáveis, as primeiras sessões com a criança e, quando autorizado, informações da escola.

Um bom registro inicial responde a perguntas simples:

• Quem buscou o atendimento e por quê? A queixa dos pais, da escola e da própria criança nem sempre coincidem, e vale anotar cada uma.
• Quem autorizou o atendimento? O Código de Ética exige autorização de ao menos um responsável para o atendimento não eventual de criança.
• Quais são os objetivos combinados, em linguagem observável? Por exemplo, "conseguir dormir no próprio quarto" é mais útil do que "melhorar a ansiedade".
• Qual é a frequência prevista das sessões e dos encontros com os responsáveis?

Com isso definido, cada evolução pode ser lida em relação aos objetivos. A cada certo número de sessões, vale escrever uma breve síntese do período: o que mudou, o que permanece e se os objetivos precisam ser revistos. Essa síntese facilita a supervisão, a conversa com os pais e a elaboração de qualquer relatório futuro, além de mostrar, numa eventual fiscalização, que o trabalho tem direção técnica.

A Resolução CFP nº 001/2009 distingue duas formas. O registro documental é obrigatório quando não puder ser mantido prioritariamente como prontuário, por razões que envolvam restrição do compartilhamento de informações com o usuário. Quando o registro é feito na forma de prontuário, o artigo 5º garante ao usuário ou ao representante legal o acesso integral às informações registradas.

Na clínica infantil, isso tem consequência direta: o representante legal é, em regra, o responsável pela criança. Se o psicólogo mantém prontuário, os pais podem ter acesso integral ao que está escrito. Por isso a escolha das palavras importa tanto.

A mesma resolução prevê que, em serviço multiprofissional, o registro seja feito em prontuário único, com apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho. Na prática, escrever pensando que outras pessoas poderão ler é uma boa regra para qualquer formato.

A evolução não é uma transcrição da sessão. Um registro sucinto e útil costuma conter:

• Dados da sessão: data, horário, duração, número da sessão, quem compareceu e quem trouxe a criança.
• Objetivo da sessão, ligado aos objetivos definidos no início do trabalho.
• Recursos e procedimentos utilizados: jogo livre, desenho, jogo de regras, história, técnica específica.
• Observações clínicas relevantes: temas que surgiram no brincar, comportamento, afeto predominante, relação com o terapeuta.
• Intervenções realizadas e resposta da criança.
• Fatos novos trazidos pela criança ou pelos responsáveis.
• Planejamento: o que será retomado ou observado na próxima sessão.

Para um esqueleto pronto, veja o modelo de evolução psicológica.

O brincar é a principal via de comunicação da criança, e descrevê-lo é o ponto mais difícil da evolução infantil. Duas armadilhas são comuns: a descrição exaustiva, que transforma o registro em diário de bordo, e a interpretação sem base, que afirma mais do que os dados permitem.

Algumas orientações:

• Separe observação de hipótese. "Na casinha, a boneca-filha era deixada sozinha repetidamente" é observação. "Possível tema de abandono, a acompanhar" é hipótese, e deve aparecer como tal.
• Registre padrões, não cada gesto. Interessa o que se repete ou muda ao longo das sessões.
• Use linguagem descritiva e respeitosa. A Resolução CFP 06/2019, ao tratar de documentos, pede linguagem objetiva e precisa e proíbe afirmações sem sustentação em fatos ou teorias. O mesmo cuidado vale para o registro.
• Evite reproduzir longas falas literais, salvo quando forem tecnicamente importantes.

Para fundamentos do trabalho com brinquedos, veja o texto sobre ludoterapia.

No atendimento infantil, boa parte do trabalho acontece fora da sessão com a criança. Tudo isso também é evolução do processo e deve ser registrado:

• Sessões de orientação aos pais: data, participantes, temas trabalhados, combinados e tarefas para casa. Para estruturar esses encontros, veja o texto sobre orientação parental.
• Contatos com a escola: com quem foi, se houve autorização dos responsáveis, o que foi compartilhado e o que foi recebido.
• Conversas com outros profissionais: médico, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, sempre registrando a finalidade.
• Mensagens e telefonemas relevantes: um resumo do conteúdo clínico, não a cópia integral.
• Faltas, desmarcações e atrasos, que muitas vezes dizem algo sobre a dinâmica familiar.

O Código de Ética determina que, nos documentos de trabalho em equipe multiprofissional, o psicólogo registre apenas as informações necessárias aos objetivos do trabalho.

O Código de Ética Profissional do Psicólogo exige autorização de ao menos um dos responsáveis para o atendimento não eventual de criança e determina que seja comunicado aos responsáveis apenas o estritamente essencial para promover medidas em benefício da criança.

Esses dois pontos convivem com o acesso do representante legal ao prontuário previsto na Resolução CFP 01/2009. A forma de conciliar é escrever com cuidado: registrar o que é clinicamente necessário, sem detalhes íntimos desnecessários, sem juízos sobre os pais e sem expor terceiros. O documento deve servir ao acompanhamento do caso, não a um relato de bastidores.

Quando aparecem sinais de violência, o registro ganha importância ainda maior. O Estatuto da Criança e do Adolescente, no artigo 13, determina que casos de suspeita ou confirmação de castigo físico, tratamento cruel ou degradante e outras formas de violência sejam obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar. Registre o que foi observado ou relatado, com as palavras da criança quando possível, a data da comunicação e os encaminhamentos feitos.

Durante o acompanhamento, os pais podem pedir uma declaração de comparecimento, um relatório para a escola ou um documento para outro profissional. A Resolução CFP 06/2019 determina que os documentos sejam entregues diretamente ao beneficiário, ao responsável legal ou ao solicitante, em entrevista devolutiva, com protocolo de entrega assinado. Para entrega de relatório e laudo, a devolutiva é obrigatória.

A Resolução CFP 01/2009 exige que cópias desses documentos sejam arquivadas no registro, com data de emissão, finalidade e destinatário. A Resolução CFP 06/2019 acrescenta que atestados devem estar fundamentados no registro documental, e que os Conselhos podem, em até cinco anos, solicitar a fundamentação técnico-científica do atestado.

Ou seja: uma evolução bem feita é a base de qualquer documento que vier depois. Sem ela, o relatório fica sem sustentação. Para entender o peso desses documentos, veja o texto sobre a importância dos documentos psicológicos.

A Resolução CFP 01/2009 aceita o registro em papel ou informatizado, desde que sigiloso, atualizado e guardado em local que garanta privacidade. Os comentários da Resolução CFP 06/2019 acrescentam que, em registros eletrônicos, todo material adicional usado na intervenção precisa estar salvaguardado; no caso de testes psicológicos, a folha de protocolo deve ser digitalizada e anexada ao registro. Se usar sistema eletrônico, veja os critérios no texto sobre software para psicólogos.

Em clínicas-escola e campos de estágio, o artigo 3º da Resolução CFP 01/2009 exige identificação e assinatura do supervisor responsável e do estagiário, e o supervisor deve solicitar o registro de todas as atividades e acontecimentos com os usuários.

No fim do processo, registre o encerramento ou encaminhamento: motivo, objetivos alcançados, orientações dadas à família e, se for o caso, para onde a criança foi encaminhada.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Pedro, 7 anos, atendido por dificuldades para dormir longe dos pais após a mudança de cidade.

Sessão 6, 50 minutos. Trazido pela mãe. Objetivo: acompanhar temas de separação no brincar e iniciar construção de estratégia para a hora de dormir. Recursos: casinha com bonecos e desenho. Observações: na casinha, Pedro organizou repetidas vezes a cena de uma criança indo dormir; o boneco-menino chamava os pais várias vezes e os pais demoravam a chegar. Mostrou-se mais animado que nas sessões anteriores e aceitou a proposta de desenhar o próprio quarto. Hipótese em acompanhamento: medo de afastamento associado à mudança. Intervenção: narrativa conjunta em que o boneco-menino usa uma lanterna e um objeto da mãe para se acalmar; Pedro incorporou a ideia e pediu para repetir. Combinado com a mãe, ao final, em 5 minutos: testar o objeto de transição em casa. Próxima sessão: retomar o desenho do quarto e ouvir o relato da semana.

Repare que o registro é curto, separa observação de hipótese, liga a sessão aos objetivos e anota o combinado com a responsável. Também evita detalhes que não acrescentam ao acompanhamento e não faz nenhum juízo sobre a família, o que é essencial num documento que os responsáveis podem ler.

• Deixar para registrar depois. A Resolução CFP 01/2009 exige registro permanentemente atualizado.
• Transcrever a sessão inteira. O registro deve ser sucinto.
• Misturar observação e interpretação. Hipóteses precisam aparecer como hipóteses.
• Fazer juízos sobre os pais. Eles podem ter acesso integral ao prontuário.
• Esquecer os contatos com escola e família. Eles fazem parte da evolução do trabalho.
• Guardar protocolos de testes junto com o prontuário acessível. Eles ficam em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.
• Descartar registros antes de cinco anos. O prazo mínimo é definido pela resolução.
• Não registrar encerramento ou encaminhamento. O fim do processo também é obrigatório no registro.
• Omitir a autorização dos responsáveis. Registre quem autorizou o atendimento e quando.

Uma revisão rápida do registro ao final de cada dia de atendimento evita a maior parte desses problemas.