Modelo · Resolução CFP 06/2019

Prontuário e Evolução

Resposta direta

O prontuário psicológico é o registro organizado e sigiloso de todo o atendimento (histórico, evolução e documentos), de guarda obrigatória, conforme as normas do CFP.

Modelos prontos para copiar

Copie e adapte ao seu caso. Prefere editar no Word? Baixe o modelo em .docx (grátis).

Modelo em branco (estrutura para preencher)

Estrutura canônica do prontuário conforme a Res. CFP nº 001/2009: identificação do usuário, avaliação da demanda, evolução dos atendimentos por data, procedimentos/instrumentos, encaminhamentos e encerramento. Registro interno e sigiloso. Preencha os campos entre [colchetes].

PRONTUÁRIO PSICOLÓGICO
Registro interno e sigiloso — Resolução CFP nº 001/2009

1. IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
Nome completo: [nome do usuário]
Data de nascimento: [dd/mm/aaaa] — Idade: [ ]
Documento de identificação: [RG / CPF]
Endereço: [logradouro, cidade/UF]
Telefone / contato: [ ]
Responsável legal (quando aplicável): [nome — vínculo]
Data de início do acompanhamento: [dd/mm/aaaa]
Número / registro do prontuário: [ ]

2. AVALIAÇÃO DA DEMANDA / QUEIXA
Demanda apresentada: [descrição da procura e da queixa relatada pelo usuário]
Encaminhado por: [procura espontânea / profissional / instituição]
Histórico relevante: [informações pertinentes trazidas pelo usuário]
Objetivos iniciais do trabalho: [ ]

3. REGISTRO DOS ATENDIMENTOS (EVOLUÇÃO)
Data: [dd/mm/aaaa] — Modalidade: [presencial / online] — Duração: [ ]
Registro da sessão: [descrição técnica do atendimento, temas trabalhados e observações]

Data: [dd/mm/aaaa] — Modalidade: [ ] — Duração: [ ]
Registro da sessão: [ ]
(repetir uma entrada por atendimento realizado)

4. PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Abordagem / método: [ ]
Instrumentos / técnicas: [entrevista, testes, escalas — quando aplicável]
Resultados / observações: [ ]

5. ENCAMINHAMENTOS
Encaminhamentos realizados: [profissional ou serviço e motivo, quando houver]
Articulações em rede: [ ]

6. ENCERRAMENTO
Data de encerramento: [dd/mm/aaaa]
Motivo: [alta / conclusão dos objetivos / desistência / transferência]
Síntese do processo: [ ]
Documentos emitidos: [ ]

_______________________________________
[Nome do(a) psicólogo(a)] — CRP nº [00/00000]
Assinatura e carimbo

Documento interno de guarda obrigatória, sigiloso, elaborado sob responsabilidade técnica do(a) psicólogo(a), conforme a Resolução CFP nº 001/2009 (guarda mínima de 5 anos).

Exemplo preenchido — acompanhamento psicoterapêutico individual de adulto

Exemplo fictício, apenas ilustrativo. Acompanhamento psicoterapêutico individual de pessoa adulta, com duas entradas de evolução e processo em andamento. Dados totalmente inventados.

PRONTUÁRIO PSICOLÓGICO
Registro interno e sigiloso — Resolução CFP nº 001/2009

1. IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
Nome completo: Ana Exemplo de Souza
Data de nascimento: 12/03/1991 — Idade: 35
Documento de identificação: RG 00.000.000-0 / CPF 000.000.000-00
Endereço: Rua Exemplo, 000 — Bairro Modelo — Cidade Fictícia/UF
Telefone / contato: (00) 00000-0000
Responsável legal: não se aplica
Data de início do acompanhamento: 05/02/2026
Número / registro do prontuário: 2026-014

2. AVALIAÇÃO DA DEMANDA / QUEIXA
Demanda apresentada: usuária procurou atendimento relatando dificuldades para lidar com sobrecarga no trabalho e queixas de tensão e alterações do sono nas últimas semanas.
Encaminhado por: procura espontânea.
Histórico relevante: relata mudança recente de função profissional; refere não ter realizado acompanhamento psicológico anterior.
Objetivos iniciais do trabalho: compreender os fatores associados à queixa e desenvolver estratégias de manejo do estresse.

3. REGISTRO DOS ATENDIMENTOS (EVOLUÇÃO)
Data: 05/02/2026 — Modalidade: presencial — Duração: 50 min
Registro da sessão: primeiro atendimento; realizada entrevista inicial e acolhimento da demanda. Usuária relatou o contexto da queixa e suas expectativas quanto ao acompanhamento. Combinados enquadre, frequência semanal e condições de sigilo.

Data: 12/02/2026 — Modalidade: online — Duração: 50 min
Registro da sessão: trabalhados temas relacionados à organização da rotina e à percepção de sobrecarga. Usuária relatou leve melhora do padrão de sono. Proposta a observação dos momentos de maior tensão até o próximo encontro.

4. PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Abordagem / método: psicoterapia individual.
Instrumentos / técnicas: entrevista clínica e escuta qualificada.
Resultados / observações: registros mantidos para acompanhamento da evolução ao longo do processo.

5. ENCAMINHAMENTOS
Encaminhamentos realizados: não houve até a presente data.
Articulações em rede: não se aplica.

6. ENCERRAMENTO
Processo em andamento — sem registro de encerramento até a presente data.

_______________________________________
Mariana Exemplo Ribeiro — CRP nº 06/000000
Assinatura e carimbo

Exemplo fictício, meramente ilustrativo — dados totalmente inventados. Documento interno e sigiloso, elaborado sob responsabilidade técnica do(a) psicólogo(a), conforme a Resolução CFP nº 001/2009 (guarda mínima de 5 anos).

Exemplo preenchido — atendimento de adolescente com responsável legal e encaminhamento

Exemplo fictício, apenas ilustrativo. Atendimento de adolescente identificado por iniciais, com participação da responsável legal, encaminhamento em rede e encerramento por conclusão dos objetivos. Dados totalmente inventados.

PRONTUÁRIO PSICOLÓGICO
Registro interno e sigiloso — Resolução CFP nº 001/2009

1. IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
Nome completo: P. A. L. (adolescente, identificado por iniciais neste exemplo)
Data de nascimento: 20/09/2011 — Idade: 14
Documento de identificação: não informado neste exemplo
Endereço: Rua Fictícia, 000 — Cidade Exemplo/UF
Telefone / contato: (00) 00000-0000
Responsável legal: R. L. (mãe)
Data de início do acompanhamento: 03/03/2026
Número / registro do prontuário: 2026-027

2. AVALIAÇÃO DA DEMANDA / QUEIXA
Demanda apresentada: encaminhamento escolar em razão de queixas de dificuldade de concentração relatadas em sala de aula. A responsável relatou também maior retração no convívio familiar.
Encaminhado por: escola (coordenação pedagógica), com anuência da responsável legal.
Histórico relevante: sem acompanhamento psicológico anterior; a responsável trouxe relatório escolar.
Objetivos iniciais do trabalho: acolher o adolescente, compreender a demanda apresentada e orientar a família.

3. REGISTRO DOS ATENDIMENTOS (EVOLUÇÃO)
Data: 03/03/2026 — Modalidade: presencial — Duração: 50 min
Registro da sessão: acolhimento inicial com o adolescente e a responsável legal. Apresentado o enquadre e esclarecidos os limites do sigilo no atendimento de adolescente. Coletadas informações sobre a demanda escolar.

Data: 10/03/2026 — Modalidade: presencial — Duração: 50 min
Registro da sessão: atendimento individual. Trabalhados temas relacionados à rotina de estudos e ao convívio escolar. O adolescente participou de forma colaborativa.

4. PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Abordagem / método: atendimento psicológico individual com orientação à responsável.
Instrumentos / técnicas: entrevista de acolhimento; leitura do relatório escolar fornecido pela família.
Resultados / observações: informações registradas para acompanhamento do processo.

5. ENCAMINHAMENTOS
Encaminhamentos realizados: orientada articulação com a equipe escolar, mediante autorização da responsável legal, para acompanhamento pedagógico conjunto.
Articulações em rede: contato com a coordenação pedagógica agendado.

6. ENCERRAMENTO
Data de encerramento: 12/05/2026
Motivo: conclusão dos objetivos combinados com a família.
Síntese do processo: acompanhamento realizado ao longo do período, com participação do adolescente e da responsável legal; orientações trabalhadas conforme os objetivos iniciais.
Documentos emitidos: declaração de comparecimento, a pedido da responsável.

_______________________________________
Mariana Exemplo Ribeiro — CRP nº 06/000000
Assinatura e carimbo

Baixar modelo grátis

Modelo em Word (.docx), grátis.

Baixar em Word

Como fazer

Dados de identificação e da demanda.

Registro das sessões (evolução) com data.

Procedimentos, instrumentos e encaminhamentos.

Documentos emitidos anexados.

Guarda sigilosa pelo prazo mínimo previsto.

A norma: Resolução CFP nº 001/2009

O registro documental é regido pela Resolução CFP nº 001/2009: um conjunto sigiloso e sucinto de informações que contempla o serviço prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-científicos adotados. Pode ser físico ou informatizado — nos dois casos, com acesso controlado pelo profissional.

Detalhe que muita gente erra: material de avaliação psicológica (testes, protocolos) não entra no prontuário comum — fica arquivado em pasta de acesso exclusivo do psicólogo, justamente para proteger o sigilo dos instrumentos.

O que registrar (e o que deixar de fora)

Entra: identificação, demanda, datas de cada atendimento, síntese objetiva do trabalho realizado, procedimentos adotados, encaminhamentos, documentos emitidos e registro de decisões relevantes (ex.: comunicação de risco).
Fica de fora: detalhes íntimos desnecessários à finalidade do registro, juízo de valor ("paciente preguiçoso"), transcrição literal de sessão e hipóteses especulativas soltas. A regra da 001/2009 é sucinto — registre o necessário e suficiente.

Por que a sobriedade importa: o prontuário pode ser requisitado pela Justiça. Tudo o que estiver ali poderá ser lido por terceiros um dia — escreva cada linha sabendo disso.

Guarda: no mínimo 5 anos

A Resolução CFP nº 06/2019 determina a guarda dos documentos produzidos e de todo o material que os fundamentou por no mínimo 5 anos — prazo que se amplia por lei, decisão judicial ou circunstâncias do caso (ex.: atendimento de criança, potencial litígio). Boas práticas:

Físico: armário com chave, acesso só do profissional;
Digital: arquivo com senha/criptografia, backup em local seguro e — no encerramento da atividade — plano de destinação dos prontuários (os CRPs orientam esse processo);
LGPD: dados de saúde são sensíveis; a guarda segura é obrigação legal além de ética.

Gerar com o assistente de IA

Estruture um rascunho a partir das suas anotações. A 1ª geração é grátis · 4 créditos.

Gerar rascunho

Perguntas frequentes

O que é evolução no prontuário?

É o registro datado e sucinto de cada sessão: o que foi trabalhado, observações relevantes e encaminhamentos. Veja exemplos preenchidos na página de evolução psicológica.

Por quanto tempo guardar o prontuário?

No mínimo 5 anos, conforme a Resolução CFP nº 06/2019 — prazo ampliável por lei, decisão judicial ou circunstâncias do caso.

Prontuário pode ser digital?

Sim. A Resolução 001/2009 admite registro informatizado, desde que garantido o sigilo: senha, criptografia e acesso exclusivo do profissional.

Testes psicológicos ficam no prontuário?

Não no prontuário comum: material de avaliação psicológica fica em arquivo de acesso exclusivo do psicólogo, segundo a Resolução 001/2009.

O paciente pode pedir o prontuário?

O paciente tem direito às informações do seu atendimento; o fornecimento costuma ser feito por relatório ou cópia conforme a finalidade, protegendo dados de terceiros e o sigilo dos instrumentos. Em casos sensíveis, oriente-se com a COE do seu CRP.

Fontes oficiais

Por Equipe PsiFllux · última revisão em 24 de julho de 2026

Conteúdo dentro da Resolução CFP 06/2019, com fontes oficiais. Não substitui a orientação do seu CRP no caso concreto. Como produzimos e revisamos.