Reabilitação cognitiva e neuropsicológica: fundamentos, técnicas e prática com idosos

Quando um idoso começa a esquecer compromissos, se perder em trajetos conhecidos ou deixar de dar conta das finanças da casa, a família costuma pedir ao psicólogo "exercícios para a memória". A reabilitação cognitiva vai além disso: seu foco não é melhorar o desempenho em tarefas de papel, e sim ajudar a pessoa a funcionar melhor no dia a dia, apesar das dificuldades.

Sá e colaboradores (2019) descrevem a reabilitação cognitiva como uma subcategoria da reabilitação neuropsicológica, aplicada no contexto real do paciente, com exercícios que reproduzem situações do cotidiano, estratégias compensatórias e foco em metas individuais e nas preferências da pessoa.

Miotto e colaboradores (2008) apresentam a reabilitação neuropsicológica num sentido mais amplo, voltado ao tratamento ou à otimização de incapacidades e déficits cognitivos, incluindo alterações emocionais, comportamentais e de personalidade, com objetivo de readaptação cognitiva, neurobiológica e social. Ou seja: não se trata só de cognição isolada, mas da pessoa inteira em seu ambiente.

Os três termos aparecem misturados em folhetos e até em artigos, mas descrevem intervenções diferentes. Santos e Flores-Mendoza (2017) propõem uma distinção útil:

• Estimulação cognitiva: exercício mental baseado na prática repetida de tarefas cognitivas padronizadas.
• Treino cognitivo: inclui tarefas de estimulação, mas acrescenta o ensino de estratégias cognitivas para potencializar os efeitos.
• Reabilitação cognitiva: abordagem individualizada, dirigida a déficits específicos na vida cotidiana, e não à melhora em tarefas particulares.

Na prática clínica, a diferença orienta a indicação. Para um idoso saudável que quer manter-se ativo, programas de estimulação ou treino em grupo podem ser adequados; o texto sobre estimulação cognitiva no envelhecimento trata desse cenário. Para alguém com déficits que já comprometem a autonomia, a proposta é a reabilitação, com metas pessoais e trabalho no ambiente real.

Nenhuma reabilitação começa sem saber o que está preservado e o que está comprometido. A avaliação neuropsicológica mapeia memória, atenção, linguagem, funções executivas e outros domínios, e ajuda a entender como essas dificuldades aparecem na vida da pessoa.

Se a avaliação incluir testes psicológicos, o psicólogo deve conferir no SATEPSI o status de cada instrumento, conforme a Resolução CFP nº 31/2022. Santos e Flores-Mendoza (2017) observaram que muitos estudos nacionais de treino cognitivo usavam apenas instrumentos de rastreio ou de autorrelato para medir resultados e que poucas medidas eram aprovadas no SATEPSI, o que limita a interpretação dos efeitos.

A etapa seguinte é definir metas funcionais, junto com o idoso e, quando possível, com a família. Boas metas são concretas e observáveis: "tomar os remédios no horário sem lembrete de terceiros", "usar o celular para ligar para os filhos", "ir sozinho à padaria do bairro". Sá e colaboradores (2019) descrevem estudos em que a melhora no desempenho e na satisfação com metas funcionais foi justamente o desfecho avaliado.

Sá e colaboradores (2019) e Miotto e colaboradores (2008) citam um conjunto de técnicas que aparecem nos estudos:

• Aprendizagem sem erro: a pessoa aprende uma informação ou rotina sem ser levada a adivinhar, recebendo a resposta correta desde o início, para que erros não se fixem.
• Recuperação espaçada: a informação é relembrada em intervalos que aumentam aos poucos, consolidando o aprendizado.
• Mnemônicos verbais e visuais: associações e imagens que ajudam a guardar nomes, rostos ou sequências.
• Estratégias compensatórias: calendários, diários, agendas, alarmes e listas, que levam a memória para fora da cabeça.
• Treino de atividades de vida diária: ensaio direto das tarefas que se quer recuperar ou manter.
• Treinamento de gerenciamento de metas: citado por Miotto e colaboradores, organiza ações em etapas para pessoas com dificuldades executivas.
• Gerenciamento do estresse: também listado por Sá e colaboradores, já que ansiedade e frustração prejudicam o desempenho.

A escolha depende das metas, do perfil cognitivo e das preferências da pessoa. Um idoso que nunca usou agenda pode resistir a ela; outro, acostumado a anotar tudo, vai se beneficiar rapidamente.

A reabilitação cognitiva em idosos com doença de Alzheimer foi o foco da revisão sistemática de Sá e colaboradores (2019), que analisou seis ensaios clínicos randomizados. Entre os resultados descritos:

• melhora no reaprendizado de atividades instrumentais de vida diária, mantida por três meses, em um dos estudos;
• menor declínio funcional em 24 meses e menor probabilidade de institucionalização no grupo de reabilitação, em outro;
• melhora no desempenho e na satisfação com metas funcionais, em um terceiro.

Os autores consideram a reabilitação cognitiva eficaz em quadros leves a moderados, com potencial para prolongar a independência nas atividades de vida diária. Ao mesmo tempo, alertam que os estudos tinham amostras pequenas e alto risco de viés, e que mais pesquisas controladas são necessárias.

Para o psicólogo, a mensagem prática é dupla: a intervenção tem fundamento e vale a pena, mas deve ser apresentada à família com realismo. O objetivo é preservar autonomia e qualidade de vida pelo maior tempo possível, não reverter a doença.

O comprometimento cognitivo leve (CCL) descreve um declínio cognitivo além do esperado para a idade, mas sem a perda de autonomia típica da demência. Miotto e colaboradores (2008) revisaram estudos randomizados sobre reabilitação nesse grupo e em pessoas com déficits neuropsicológicos.

Dois achados têm valor prático direto:

• estudos em que a reabilitação foi generalizada para atividades da vida real mostraram melhor manutenção dos resultados no seguimento;
• estudos com aprendizagem sem erro também se associaram a melhor manutenção.

Os autores concluem que mais estudos detalhados são necessários. Ainda assim, a orientação clínica é clara: treinar no papel aquilo que a pessoa não vai usar no dia a dia tende a produzir ganhos que se perdem. O trabalho deve, desde o início, mirar as situações reais.

Generalizar é o grande desafio de qualquer intervenção cognitiva. Algumas práticas ajudam:

• Treine no contexto. Se a meta é usar o caixa eletrônico, ensaie no caixa, e não só numa simulação.
• Use os objetos da pessoa. O próprio celular, a própria caixa de remédios, a própria agenda.
• Envolva quem convive. Familiares e cuidadores podem reforçar as estratégias entre as sessões, desde que orientados a não corrigir de forma que gere erros repetidos ou constrangimento.
• Planeje a retirada gradual de pistas. Comece com muita ajuda e reduza aos poucos, acompanhando o desempenho.
• Registre o progresso. Uma tabela simples com a meta, o nível de ajuda necessário e a data mostra a evolução para o idoso e para a família.

Santos e Flores-Mendoza (2017) notaram que poucos estudos nacionais faziam avaliações de seguimento, de modo que a manutenção dos ganhos a longo prazo ainda é pouco conhecida. Por isso, planejar sessões de reforço e reavaliar periodicamente é uma boa prática.

Santos e Flores-Mendoza (2017) observaram que a maioria dos estudos brasileiros de treino cognitivo com idosos usou sessões em grupo, justificadas por motivação, adesão, troca entre pares e alcance de mais participantes. Esses estudos tendiam a focar um único domínio, sobretudo a memória episódica.

Na reabilitação, que é individualizada por definição, o grupo pode complementar o atendimento individual: espaços de convivência, psicoeducação sobre memória e troca de estratégias entre participantes. Já as metas pessoais, como reaprender o caminho até a unidade de saúde, pedem atendimento individual e, muitas vezes, sessões no ambiente da pessoa. Para quem planeja grupos, o texto sobre intervenções em grupo ajuda na estrutura.

A reabilitação cognitiva em idosos raramente acontece só entre psicólogo e paciente. Algumas frentes de trabalho com a rede:

• Psicoeducação da família sobre o quadro, sobre o que esperar da intervenção e sobre como apoiar sem infantilizar.
• Atenção à sobrecarga do cuidador, que Sá e colaboradores (2019) registram como desfecho avaliado em um dos estudos.
• Articulação com a equipe: médico, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e fisioterapeuta podem trabalhar metas complementares.
• Adaptações do ambiente: etiquetas em armários, rotinas visíveis e redução de distratores facilitam a autonomia.

Também é importante acompanhar o humor do idoso. Perceber as próprias falhas pode gerar tristeza, vergonha e isolamento; acolher esses sentimentos faz parte da reabilitação.

Uma estrutura previsível ajuda o idoso a se orientar e reduz a ansiedade. Um modelo possível de sessão tem quatro momentos:

1. Acolhimento e revisão da semana: como foi o uso das estratégias em casa, o que funcionou, o que atrapalhou. A conversa inclui a família quando ela participa do plano.
2. Trabalho na meta principal: ensaio da tarefa escolhida, com o nível de ajuda necessário, aplicando as técnicas combinadas.
3. Ajuste das estratégias: se a agenda não está sendo usada, por exemplo, investigar por quê. Pode ser o tamanho da letra, o local onde fica ou a falta de hábito de consultá-la.
4. Combinados para a semana: uma ou duas tarefas claras, escritas num papel que o idoso leva para casa.

Sessões curtas e frequentes costumam funcionar melhor do que encontros longos e espaçados, sobretudo quando há fadiga. A duração e a frequência, porém, devem ser definidas caso a caso, considerando a saúde geral, a disponibilidade da família e o acesso ao serviço.

A documentação acompanha todo o processo. No prontuário, registre as metas, as técnicas escolhidas, o nível de ajuda em cada etapa e as reavaliações. Esse registro permite mostrar a evolução, justificar mudanças de plano e embasar relatórios para a família ou para a equipe, quando solicitados, sempre com linguagem clara e sem expor detalhes desnecessários. Reavaliações periódicas, com os mesmos critérios usados no início, ajudam a decidir se é hora de manter, ampliar ou rever as metas, especialmente em quadros progressivos, em que o plano precisa se adaptar às mudanças do próprio idoso.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Dona Lúcia, 74 anos, recebeu diagnóstico de doença de Alzheimer em fase leve. A filha relata que ela esquece remédios, repete perguntas e deixou de cozinhar por medo de deixar o fogão aceso. A avaliação neuropsicológica mostra memória episódica comprometida e linguagem e atenção relativamente preservadas.

Com Dona Lúcia e a filha, o psicólogo define três metas: tomar os remédios sem lembrete de outra pessoa, preparar o café da manhã com segurança e lembrar o nome dos dois bisnetos recém-nascidos. Para os remédios, combinam uma caixa organizadora semanal e um alarme no celular, treinados em casa. Para o café, criam uma rotina com etiquetas e um timer junto ao fogão. Para os nomes, usam aprendizagem sem erro e recuperação espaçada com fotos.

A filha é orientada a não testar a mãe com perguntas, e sim oferecer a informação correta quando houver hesitação. Após alguns meses, Dona Lúcia toma os remédios sozinha na maioria dos dias e voltou a preparar o café. A família entende que o objetivo é manter a autonomia, e o plano prevê reavaliações periódicas.

• Confundir reabilitação com caderno de exercícios. Tarefas de papel sem relação com metas reais raramente se generalizam.
• Definir metas sem a pessoa. Metas impostas pela família ou pelo profissional geram baixa adesão.
• Prometer recuperação total. Em quadros progressivos, o objetivo é preservar autonomia e qualidade de vida.
• Deixar o idoso errar repetidamente. Em déficits de memória, erros podem se fixar; a aprendizagem sem erro evita isso.
• Ignorar o humor. Ansiedade e tristeza afetam o desempenho e a motivação.
• Medir resultados só com rastreio. Instrumentos de rastreio não bastam para avaliar efeitos; confira o SATEPSI.
• Não planejar seguimento. Sem reforço e reavaliação, ganhos podem se perder.