AVC, reabilitação e traumatismo craniano: guia de reabilitação neuropsicológica

AVC e traumatismo craniano fazem parte de um grupo maior chamado lesão encefálica adquirida: danos ao cérebro que acontecem depois do nascimento, por causas vasculares, traumáticas, cirúrgicas, infecciosas ou outras. Gouveia, Lacerda e Kernkraut (2017) descrevem justamente um caso de lesão encefálica adquirida, com isquemia após uma cirurgia, e mostram como avaliação e reabilitação neuropsicológica se articulam nesse contexto.

O ponto comum a esses quadros é que a pessoa tinha uma vida organizada antes da lesão: trabalho, rotina, papéis familiares. A lesão interrompe essa trajetória de forma súbita. Por isso, a reabilitação não mira o desempenho em tarefas de laboratório, e sim a volta, possível e adaptada, às atividades que importam para aquela pessoa.

Na clínica com pessoas idosas, o AVC é uma causa frequente de encaminhamento, e quedas podem levar a traumatismo craniano. Para o psicólogo, entender a lógica da reabilitação ajuda a orientar famílias, integrar equipes e diferenciar esse trabalho da estimulação cognitiva no envelhecimento.

Os déficits dependem da localização e da extensão da lesão. No caso relatado por Gouveia e colaboradores (2017), a primeira avaliação, dois meses após a cirurgia, mostrou déficits leves em memória operacional, fluência e funções visuais, e déficits moderados a graves em atenção, funções executivas, funções motoras, habilidades visoespaciais e velocidade de processamento.

Gindri e Fonseca (2012), ao revisar a reabilitação da comunicação após AVC, lembram que lesões do hemisfério esquerdo produzem afasias, mais estudadas, enquanto lesões do hemisfério direito podem causar déficits discursivos, léxico-semânticos, pragmáticos e prosódicos. Esses últimos costumam passar despercebidos, porque a pessoa fala com fluência, mas tem dificuldade de organizar o discurso, entender ironias ou ajustar a entonação.

Na prática, vale observar:

• atenção e velocidade para processar informações;
• funções executivas, como planejar, iniciar e monitorar ações;
• memória, linguagem e comunicação social;
• humor, motivação e consciência das próprias dificuldades.

A reabilitação começa por uma avaliação neuropsicológica que identifique funções preservadas e comprometidas. Gouveia e colaboradores (2017) fizeram duas avaliações: a primeira dois meses após a cirurgia e a segunda cinco meses depois. O desempenho foi comparado a normas de pessoas com escolaridade semelhante, e a mudança entre as avaliações foi analisada com um índice estatístico de mudança confiável.

Esse desenho traz lições úteis:

• Avaliar cedo orienta as primeiras metas e as orientações à família.
• Reavaliar permite saber se houve mudança real ou apenas variação esperada.
• Comparar com o perfil anterior à lesão importa tanto quanto comparar com normas: um executivo com desempenho "na média" pode ter perdido muito.

Os instrumentos usados devem ter parecer favorável no SATEPSI, conforme a Resolução CFP 31/2022; confira sempre o status atualizado antes de aplicar. A avaliação também inclui entrevistas com o paciente e familiares sobre o funcionamento no dia a dia.

Uma questão que toda família pergunta: quanto vai melhorar? Gouveia e colaboradores (2017) apontam três fatores para explicar a evolução do paciente relatado: a recuperação espontânea, favorecida por uma lesão recente e de gravidade leve a moderada; o tempo de intervenção; e a combinação de treino com estratégias.

As autoras também mostram como é difícil separar esses fatores. Parte dos sintomas do paciente melhorou sozinha antes do início formal da reabilitação, e elas não atribuíram essa melhora às intervenções. Gindri e Fonseca (2012) fazem observação semelhante: grupos controle ajudariam a separar a recuperação espontânea do efeito do tratamento, mas deixar pacientes em lista de espera levanta questões éticas.

Para o psicólogo, isso pede honestidade nas orientações: a melhora pode acontecer, sobretudo nos primeiros meses, mas não segue um cronograma exato, e parte dela não depende da terapia. Prometer resultados ou atribuir toda a melhora à intervenção não se sustenta nas evidências.

No caso de Gouveia e colaboradores (2017), as metas foram definidas junto com o paciente e a família, priorizando queixas de maior impacto funcional, como lembrar compromissos e tomar a medicação. As autoras se apoiam em Ben-Yishay (2000), para priorizar autonomia e funcionalidade, e em Wilson (1999, 2008), para reforçar o objetivo funcional e a verificação de que as adaptações realmente funcionam.

Uma boa meta de reabilitação costuma ser:

• concreta: "tomar os remédios da manhã sem lembrete da esposa", e não "melhorar a memória";
• relevante para a pessoa e para a família;
• observável, para que todos saibam se foi alcançada;
• ajustável, revista conforme a evolução.

Um detalhe clínico importante do caso: as falhas para lembrar compromissos foram entendidas mais como problema de funções executivas do que de memória, que estava preservada. A meta era a mesma, mas a estratégia mudou por causa dessa leitura.

Gouveia e colaboradores (2017) descrevem uma reabilitação de oito meses, com duas sessões semanais, seguida de dois meses de acompanhamento mensal, numa equipe com fisiatria, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e neuropsicologia. As estratégias incluíram:

• Psicoeducação do paciente e da família sobre os sintomas, que os deixavam perplexos.
• Planejamento antecipado e divisão de tarefas em etapas, o "passo a passo".
• Checklists e automonitoramento.
• Replanejamento sempre que o paciente não soubesse como agir.
• Treino gradual da escrita, começando por letra de forma e digitação.

O paciente relatava "paralisia" diante de decisões cotidianas, como pedir algo na padaria ou reagir a uma chuva inesperada; a decomposição de tarefas buscou reduzir esse bloqueio.

Na comunicação, Gindri e Fonseca (2012) encontraram estudos com tratamento semântico e fonológico, abordagens comunicativas e cognitivo-linguísticas, tarefas conversacionais com redução gradual de pistas e treino de prosódia. Os tratamentos eram intensivos, de duas a cinco sessões semanais, com tarefas para casa. Nesses casos, o trabalho conjunto com a fonoaudiologia é indispensável.

Duas observações completam o quadro. Primeiro, Gindri e Fonseca (2012) notam que intervir no ambiente habitual do paciente pode favorecer o uso da linguagem no cotidiano, o que reforça a ideia de levar as estratégias para casa, e não deixá-las restritas ao consultório. Segundo, no caso de Gouveia e colaboradores (2017), o paciente aprendeu a realizar atividades com uma mão de cada vez para reduzir a competição entre elas, um exemplo de como uma adaptação simples, construída a partir da compreensão do sintoma, pode reduzir a perplexidade e devolver controle. Em ambos os casos, a lógica é a mesma: entender o mecanismo da dificuldade e desenhar uma estratégia que funcione na situação real em que ela aparece.

Um obstáculo frequente é a pessoa não perceber, ou minimizar, as próprias dificuldades. Gouveia e colaboradores (2017) relatam que o paciente tendia a minimizar lapsos e falhas, e que os relatos da esposa e de um colega de trabalho ajudaram a identificar situações problemáticas.

Isso tem implicações práticas:

• colete informações de pessoas próximas, com consentimento do paciente;
• use tarefas do dia a dia para que o próprio paciente observe as dificuldades, em vez de apenas apontá-las;
• trabalhe a consciência de forma gradual e respeitosa, porque perceber perdas pode trazer tristeza e ansiedade.

O humor merece atenção contínua. No caso relatado, os sintomas depressivos diminuíram entre a primeira e a segunda avaliação. Acompanhar humor e motivação faz parte da reabilitação, e a depressão pode exigir intervenção específica e avaliação médica.

A família vive a lesão junto. No caso de Gouveia e colaboradores (2017), a esposa ainda percebia, ao final, alguma redução de iniciativa em comparação com o jeito do marido antes da lesão, mas se sentia menos sobrecarregada, porque ele voltou a assumir tarefas domésticas e cuidados com a filha pequena.

O psicólogo pode ajudar a família a:

• entender os sintomas, evitando interpretá-los como preguiça, desinteresse ou má vontade;
• apoiar sem superproteger, deixando espaço para que o paciente faça o que consegue;
• aplicar as estratégias em casa, como checklists e rotinas visuais;
• cuidar de si, reconhecendo o cansaço de quem cuida.

Na clínica com pessoas idosas, frequentemente o cuidador também é idoso, e a sobrecarga pode ser grande. Incluir o cuidador no plano, com orientações claras e espaço para suas dúvidas, faz parte do trabalho, como em outras situações de orientação familiar.

O paciente descrito por Gouveia e colaboradores (2017) voltou ao trabalho antes do previsto, após liberação pericial. A equipe comunicou a empresa, que demonstrou confiança na recuperação. A jornada começou reduzida e aumentou aos poucos. Mesmo assim, o paciente tendia a esconder dificuldades e ficava muito cansado nas primeiras semanas. Um colega antigo foi consultado de forma informal para identificar falhas do dia a dia, sem expor o paciente a uma avaliação formal.

As autoras destacam a necessidade de analisar as demandas cognitivas do trabalho e fatores ambientais, como ruído, distratores e rotina, além de orientar colegas e chefias. Sem esse apoio, dificuldades podem ser atribuídas a desmotivação ou problemas de humor.

Para pessoas idosas aposentadas, a mesma lógica vale para outras atividades significativas: cuidar da casa, dirigir, administrar finanças, participar de grupos. A pergunta é sempre: quais atividades a pessoa quer retomar, e o que precisa ser adaptado para isso?

As duas fontes são cautelosas. Gouveia e colaboradores (2017) citam revisões que criticam a escassez de estudos prospectivos e randomizados em reabilitação, e reconhecem que um caso único, com recuperação espontânea difícil de separar, não permite conclusões definitivas. Ainda assim, o caso sugere que treinos e estratégias personalizadas, focados em situações reais, podem favorecer autonomia e retorno às atividades.

Gindri e Fonseca (2012) encontraram 460 resumos sobre reabilitação da comunicação após AVC, mas apenas quatro estudos empíricos atenderam aos critérios. Os autores consideraram a escassez surpreendente e até alarmante, e apontaram descrição insuficiente dos procedimentos, pouco acompanhamento posterior e instrumentos muito variados.

Para a prática, isso significa: registrar bem o que foi feito, medir antes e depois, revisar metas com base em dados e evitar promessas. Cada caso bem documentado contribui para um campo que ainda precisa de mais pesquisa.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Seu Antônio, 71 anos, professor aposentado, teve um AVC há três meses. Anda com apoio, fala bem, mas a filha conta que ele "se perde" no meio das tarefas: começa a fazer café e esquece o fogo aceso, deixa contas sem pagar e diz que está tudo bem.

A psicóloga faz uma avaliação neuropsicológica e entrevista a filha e a esposa. O perfil mostra atenção e planejamento comprometidos, com memória relativamente preservada. Juntos, definem três metas: preparar o café da manhã com segurança, tomar os remédios sem lembrete e pagar as contas do mês com a esposa.

Nas sessões, treinam um checklist plastificado para a cozinha, um alarme no celular ligado a uma caixa de remédios e uma planilha simples de contas, revisada às sextas. A psicóloga orienta a família a não assumir as tarefas por ele. Na reavaliação, quatro meses depois, Seu Antônio cumpre duas das três metas com autonomia; a terceira segue com apoio da esposa, por escolha do casal.

• Treinar tarefas sem relação com a vida real. A meta é funcional, não o desempenho em exercícios.
• Definir metas sem o paciente e a família. Metas impostas têm pouca adesão.
• Ignorar a consciência dos déficits. Sem ela, a pessoa não usa as estratégias.
• Atribuir toda melhora à terapia. A recuperação espontânea existe.
• Trabalhar isolado. Fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia são parceiras essenciais.
• Esquecer o humor e o cuidador. Ambos influenciam o resultado.
• Não reavaliar. Sem medida, não há como ajustar o plano.