ILPI: o papel do psicólogo na institucionalização de pessoas idosas

A Resolução RDC nº 502/2021 da Anvisa define a Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI) como instituição governamental ou não governamental, de caráter residencial, destinada a domicílio coletivo de pessoas com 60 anos ou mais, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade, dignidade e cidadania.

A definição já traz uma mensagem para o psicólogo: a ILPI é uma moradia, não um hospital nem um depósito de pessoas. O Estatuto da Pessoa Idosa (Lei nº 10.741/2003) reforça essa ideia ao afirmar que a pessoa idosa tem direito a moradia digna, na família, sozinha, se assim desejar, ou em instituição pública ou privada. Segundo o Estatuto, a assistência integral em entidade de longa permanência é prestada quando houver inexistência de grupo familiar, abandono ou falta de recursos próprios ou da família.

Schmidt e Penna (2021), em revisão integrativa publicada em Psicologia: Ciência e Profissão, lembram que o envelhecimento da população brasileira tem aumentado a demanda por esse tipo de cuidado de longa duração, o que torna o tema cada vez mais presente na prática do psicólogo.

A RDC 502/2021 estabelece o padrão mínimo de funcionamento das ILPI. Entre as premissas do art. 6º, a instituição deve:

• respeitar direitos, incluindo liberdade de credo e de ir e vir, salvo restrição prevista no plano de atenção à saúde;
• preservar identidade e privacidade;
• promover convivência entre residentes com diferentes graus de dependência e com outras gerações;
• incentivar a participação da família e da comunidade;
• desenvolver atividades que estimulem a autonomia e promover lazer;
• prevenir e coibir qualquer tipo de violência e discriminação.

O Estatuto da Pessoa Idosa, no art. 49, lista os princípios das entidades de longa permanência: preservação dos vínculos familiares, atendimento personalizado e em pequenos grupos, participação em atividades comunitárias, observância de direitos e preservação da identidade em ambiente de respeito e dignidade. O art. 50 inclui obrigações como contrato escrito, atendimento personalizado e esforço para preservar os vínculos familiares.

Não pela RDC 502/2021. A norma exige responsável técnico de nível superior, cuidadores em número proporcional ao grau de dependência, um profissional de nível superior para atividades de lazer a cada 40 residentes e equipes de limpeza, alimentação e lavanderia. O psicólogo não aparece como exigência específica, mas a resolução determina que todo profissional de saúde vinculado tenha registro no seu conselho e que a instituição promova educação permanente em gerontologia.

Schmidt e Penna (2021) observam que as instituições estudadas tinham, em geral, o mínimo de funcionários exigido e que faltavam outros profissionais, como psicólogos, muitos dos quais trabalhavam de forma voluntária. As autoras relacionam essa realidade às dificuldades de financiamento, sobretudo nas instituições filantrópicas, que eram a maioria.

Na prática, o psicólogo pode estar na ILPI como contratado, como responsável técnico, como profissional de lazer, em parceria com instituições de ensino ou atendendo residentes como psicólogo externo. Em cada formato, vale deixar claro para a instituição o escopo do trabalho e os limites do sigilo.

A RDC 502/2021 define três graus de dependência:

• Grau I: pessoas idosas independentes, mesmo que usem equipamentos de autoajuda;
• Grau II: dependência em até três atividades de autocuidado, como alimentação, mobilidade e higiene, sem comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada;
• Grau III: dependência que exige assistência em todas as atividades de autocuidado e/ou comprometimento cognitivo.

Esses graus definem a proporção de cuidadores, mas também ajudam o psicólogo a planejar. Com residentes do grau I, há espaço para grupos, oficinas e participação nas decisões da casa. Nos graus II e III, o foco se amplia para comunicação adaptada, conforto, orientação dos cuidadores e trabalho com a família.

A norma também diferencia dependência de autonomia: indivíduo autônomo é aquele que detém poder decisório sobre a própria vida. Uma pessoa pode precisar de ajuda para o banho e, ainda assim, decidir sobre sua rotina, suas roupas e suas visitas.

A institucionalização costuma envolver perdas: a casa, objetos, vizinhança, rotina e, às vezes, contato próximo com a família. Schmidt e Penna (2021) descrevem um ambiente institucional semelhante nas diferentes ILPI estudadas: quartos compartilhados, horários rígidos para alimentação e higiene, pouco controle sobre a rotina e poucas opções de lazer. Citando outros autores, as autoras apontam que esse ambiente pode contribuir para a perda de autonomia e independência.

O psicólogo pode apoiar a adaptação de várias formas:

• conversar com a pessoa idosa, antes ou logo após a entrada, sobre como ela entende a mudança e o quanto participou da decisão;
• levantar hábitos, preferências, histórias e objetos significativos para trazer para o novo espaço;
• acolher sentimentos de tristeza, raiva ou abandono, sem pressa para que "se acostume";
• apresentar a rotina e os colegas aos poucos;
• combinar com a família frequência de visitas e formas de contato.

Quando a entrada vem acompanhada de luto, por viuvez ou perda da casa, as orientações de luto na clínica ajudam a compreender o processo.

A revisão de Schmidt e Penna (2021) reuniu estudos sobre as condições psicológicas e cognitivas de residentes de ILPI brasileiras. A depressão foi a condição mais estudada, encontrada em cerca de metade dos residentes, em média, nos estudos revisados, índice maior que o da população idosa em geral. O declínio cognitivo também apareceu com alta frequência, variando de quase metade a grande maioria dos residentes conforme o estudo.

As autoras fazem uma ressalva importante: não se pode afirmar que a institucionalização seja a principal causa desses quadros. É possível que eles já existissem e tenham contribuído para a entrada na instituição. De todo modo, defendem discutir o papel das ILPI e de seus profissionais na intervenção sobre esses problemas, para além do cuidado medicamentoso, e citam estudos com resultados positivos de intervenções sobre quadros depressivos e cognitivos de residentes.

Para aprofundar, veja depressão na clínica e estimulação cognitiva no envelhecimento.

A avaliação na ILPI parte da pessoa, não do diagnóstico. Investigue:

• história de vida, valores, preferências e rotina anterior;
• humor, sono, apetite, interesse por atividades e sinais de isolamento;
• funcionamento cognitivo no dia a dia, com dados dos cuidadores;
• relação com a família, visitas e sentimentos sobre a institucionalização;
• grau de participação nas decisões sobre a própria vida.

Se for necessário usar instrumentos, siga as orientações de avaliação psicológica e registre os resultados no prontuário. Mudanças bruscas de comportamento ou cognição pedem avaliação médica, porque podem ter causas clínicas.

A RDC 502/2021 exige que a ILPI elabore, a cada dois anos, um Plano de Atenção Integral à Saúde dos residentes, em articulação com o gestor local de saúde, com avaliação anual de acesso, resolubilidade e humanização. O psicólogo pode contribuir para que esse plano contemple a saúde mental e indique os serviços da rede para referência.

Um cuidado adicional é o sigilo. Na ILPI, muitas pessoas circulam pela vida do residente: cuidadores, enfermagem, coordenação e família. Combine com cada residente o que pode ser compartilhado com a equipe para garantir o cuidado e registre no prontuário apenas o necessário, de forma clara e respeitosa, sem expor detalhes íntimos que não contribuem para o plano de atenção.

Schmidt e Penna (2021) defendem que psicólogos que atuam com pessoas idosas desenvolvam intervenções que fomentem autonomia, habilidades cognitivas, enfrentamento de dificuldades e bom relacionamento social, reconhecendo a experiência e as possibilidades dos residentes. Alguns caminhos:

• Atendimento individual, com sessões em local privado, respeitando o ritmo e as condições físicas do residente.
• Grupos de conversa, reminiscência, convivência ou atividades significativas. Veja intervenções em grupo.
• Estimulação cognitiva integrada à rotina, sem infantilizar.
• Participação nas decisões da casa: assembleias, escolha de atividades, cardápio e decoração, em linha com a premissa de estimular a autonomia prevista na RDC.
• Atividades intergeracionais e comunitárias, também previstas como premissas da norma.

A meta é a qualidade de vida e a dignidade, inclusive quando não há perspectiva de melhora funcional.

O psicólogo também trabalha com quem está ao redor do residente:

• Família: acolher culpa, conflitos e dúvidas sobre a decisão, incentivar visitas e participação, como prevê o Estatuto ao falar em preservação dos vínculos familiares.
• Cuidadores: orientar sobre comunicação, manejo de comportamentos difíceis e respeito à privacidade; oferecer espaço de escuta para o desgaste do trabalho.
• Equipe: participar de discussões de caso, contribuir com rotinas mais flexíveis e com ações de educação permanente em gerontologia, exigidas pela RDC 502/2021.

A nota técnica do CFP sobre o SUAS (2016) acrescenta que, no acolhimento institucional de pessoas idosas, é preciso investir no fortalecimento da função protetiva da família, evitando culpabilizá-la, e que o psicólogo pode atuar com a equipe do PAEFI no acompanhamento da família de origem.

O Estatuto da Pessoa Idosa considera violência contra a pessoa idosa qualquer ação ou omissão, em local público ou privado, que lhe cause morte, dano ou sofrimento físico ou psicológico. Segundo o art. 19, casos suspeitos ou confirmados são objeto de notificação compulsória pelos serviços de saúde públicos e privados à autoridade sanitária e de comunicação obrigatória a órgãos como autoridade policial, Ministério Público e Conselhos da Pessoa Idosa.

A RDC 502/2021, por sua vez, determina que a ILPI comunique à assistência social e ao Ministério Público situações de abandono familiar ou ausência de identificação civil.

O psicólogo deve conhecer esses fluxos, registrar com cuidado o que observa e discutir com a equipe e com o responsável técnico as providências necessárias, respeitando o Código de Ética. Atenção também a violências sutis do cotidiano institucional: infantilização, falta de privacidade, decisões tomadas sem consultar o residente.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Dona Célia, 82 anos, viúva, muda-se para uma ILPI filantrópica após duas quedas em casa. Independente para a maior parte das atividades, passa as primeiras semanas no quarto, recusa as atividades e diz à cuidadora que "veio para morrer". A psicóloga, que atende na instituição duas vezes por semana, conversa com ela no quarto, em horário combinado.

Célia conta que a decisão foi tomada pelos filhos "num fim de semana" e que sente falta das plantas e da igreja. A psicóloga avalia humor, sono e interesse, identifica tristeza importante e articula com a equipe de saúde avaliação médica. Com a família, trabalha a culpa dos filhos e combina visitas regulares. Com a coordenação, propõe que Célia cuide de vasos no pátio e que a instituição facilite sua ida à missa com um voluntário. Meses depois, Célia participa de um grupo de reminiscência e ajuda a organizar a horta. O plano registrado no prontuário inclui reavaliação periódica do humor e da adaptação.

• Tratar a ILPI como hospital, esquecendo que é a casa dos residentes.
• Confundir dependência com falta de autonomia, decidindo pelos residentes o que eles podem decidir.
• Naturalizar a tristeza como "coisa da idade" ou da institucionalização, deixando de avaliar.
• Atribuir todo sofrimento à instituição, sem considerar a história prévia, como alertam Schmidt e Penna (2021).
• Infantilizar nas atividades e na linguagem.
• Culpabilizar a família pela institucionalização.
• Atender sem privacidade, em salas coletivas ou com portas abertas.
• Desconhecer os fluxos de notificação e comunicação de violência e abandono.