Luto na clínica: como acompanhar sem patologizar

O luto é o processo que se segue a uma perda significativa — mais frequentemente a morte de alguém, mas não só. O MI-mhGAP (manual da OMS publicado em português pela OPAS) diz que é normal o luto por uma perda importante e que se pode lamentar a perda de uma pessoa, de um lugar ou de uma propriedade, ou a perda da própria saúde e bem-estar. Nas descrições clínicas da CID-11, a OMS registra que o luto normal não é considerado um transtorno, apesar do impacto que pode ter no funcionamento social e ocupacional.

No módulo voltado a adultos que passaram por estressores extremos, como o luto, o mesmo manual orienta quem acompanha a escutar atentamente, a não pressionar a pessoa a falar do acontecimento e a explicar que as pessoas vivem o luto de diferentes maneiras: algumas mostram emoções fortes, outras não, e o choro não significa fraqueza.

O processo varia conforme a cultura e as circunstâncias. A OMS registra que as práticas culturais variam quanto à expressão do pesar, aos rituais e ao estigma associado a certos tipos de morte (por exemplo, o suicídio) ou a situações especialmente traumáticas (por exemplo, a morte de um filho). O luto tem efeitos mentais e físicos (MI-mhGAP): às vezes a pessoa se sente muito triste, outras vezes entorpecida, e em outros momentos até consegue se divertir. A OMS também registra que, em muitas sociedades latino-americanas, é comum a pessoa enlutada ter experiências de "visita" de parentes falecidos logo após a morte, o que pode ser reconfortante. Sintomas inteiramente atribuíveis ao luto não indicam, por si, um transtorno (CID-11).

O modelo mais conhecido no imaginário popular é o das "cinco fases" (negação, raiva, barganha, depressão e aceitação), associado a Elisabeth Kübler-Ross. Vale conhecê-lo — muitos pacientes chegam esperando "passar pelas fases" —, com uma ressalva que a fonte oficial sustenta: o MI-mhGAP diz que não há maneira certa ou errada de viver o luto e que, às vezes, a pessoa se sente bem por algum tempo e depois algo a faz lembrar a perda e ela se sente tão mal como no princípio. O percurso não é linear nem igual para todos.

• O modelo foi originalmente descrito a partir da vivência de pessoas diante da própria finitude, e depois estendido ao luto.
• Apresentar as fases como etapas obrigatórias contraria a orientação oficial de que não há maneira certa ou errada de viver o luto.

Outro modelo conhecido é o das tarefas do luto, proposto por J. William Worden, que descreve movimentos ativos do enlutado, sem ordem rígida:

Este guia não compara a eficácia desses modelos: nenhuma fonte oficial consultada (OMS, OPAS, Ministério da Saúde, CFP) adota um deles. O que as fontes oficiais sustentam é que o luto é vivido de maneiras diferentes e que, na maioria dos casos, os sentimentos se atenuam com o tempo.

Se o luto é normal, quando ele demanda atenção clínica específica? O MI-mhGAP lembra que, na maioria dos casos, o luto diminui com o tempo: a tristeza, a saudade ou a dor se atenuam, e essas experiências se tornam menos intensas e menos frequentes.

A CID-11 (OMS) reconhece o transtorno de luto prolongado: após a morte de alguém próximo, uma resposta de luto persistente e generalizada, com saudade intensa da pessoa que morreu ou preocupação persistente com ela, acompanhada de dor emocional intensa, que dura um período atipicamente longo — ultrapassando claramente as normas sociais, culturais ou religiosas esperadas — e causa prejuízo significativo no funcionamento. Respostas de luto com menos de 6 meses (e por períodos maiores, em alguns contextos culturais) não atendem a esse requisito. O MI-mhGAP resume: pode haver transtorno de luto prolongado quando há dificuldade considerável no funcionamento diário durante pelo menos 6 meses, além de grande preocupação com o falecido, ou saudade intensa dele, associada a grande dor emocional.

Curso esperado × sinais descritos para o luto prolongado (a serem avaliados clinicamente, nunca aplicados como checklist rígido):

A CID-11 registra ainda que, no luto prolongado, pode haver aumento do uso de tabaco, álcool e outras substâncias e aumento da ideação e do comportamento suicida.

O luto também pode coexistir com um episódio depressivo. Segundo as descrições clínicas da CID-11, sugerem episódio depressivo durante o luto: sintomas depressivos constantes que persistem por 1 mês ou mais após a perda, sem períodos de humor positivo ou de prazer nas atividades; sintomas graves, como crenças extremas de baixa autoestima e culpa não relacionadas à pessoa que morreu; ou presença de sintomas psicóticos, ideação suicida ou lentificação psicomotora. No luto prolongado, os sintomas se concentram na perda; na depressão, pensamentos e reações emocionais costumam abranger várias áreas da vida. Diante da dúvida, aprofunde a avaliação (veja o guia sobre depressão na clínica) e considere trabalho conjunto com a psiquiatria.

Boa parte do cuidado no luto é presença e escuta. Para adultos que passaram por uma perda importante, o MI-mhGAP orienta (para crianças e adolescentes, o manual remete a outro módulo):

• Escutar atentamente e não pressionar a pessoa a falar do acontecimento.
• Explicar que o luto é normal e que as pessoas o vivem de diferentes maneiras: o choro não significa fraqueza, e quem não chora pode sentir uma dor emocional igualmente profunda.
• Abordar as necessidades sociais: perguntar sobre necessidades e preocupações e ajudar a pessoa a se conectar com a família e outros apoios sociais.
• Incentivar a retomada das atividades anteriores — escolares, de trabalho, domésticas e sociais —, se for viável e culturalmente apropriado.
• Apoiar rituais culturalmente apropriados: perguntar, se for o caso, se foram realizadas ou planejadas cerimônias ou rituais e, se não, conversar sobre os obstáculos.
• Reduzir o estresse e fortalecer os apoios sociais, o que o manual orienta em todos os casos.

Para além disso, cada abordagem terapêutica tem seus recursos; a escolha depende da formação da psicóloga e do sentido que a pessoa atribui a eles.

Nem toda perda recebe reconhecimento social. Chamam-se lutos não reconhecidos (ou não legitimados) aqueles que a sociedade tende a minimizar, entre eles:

• Perda gestacional, aborto e morte perinatal.
• Morte de ex-cônjuge, de vínculos não oficiais ou de relações não assumidas publicamente.
• Luto por animais de estimação.
• Perdas não relacionadas à morte — o MI-mhGAP lembra que se pode lamentar a perda de um lugar, de uma propriedade ou da própria saúde e bem-estar.
• "Luto antecipatório", diante de doença grave e do declínio progressivo de alguém ainda vivo.

Algumas circunstâncias pedem atenção específica:

• Mortes súbitas, violentas ou por suicídio. A CID-11 registra que as práticas culturais variam — inclusive quanto ao estigma associado a certos tipos de morte (por exemplo, o suicídio) e a situações especialmente traumáticas — e que essa variação pode influenciar a probabilidade de reações de luto prolongado. A publicação do CFP O Suicídio e os Desafios para a Psicologia (2013) registra que ter se relacionado com alguém que morreu por suicídio é um dos principais indicadores de risco futuro de suicídio. A Lei nº 13.819/2019 (art. 3º, V) inclui entre os objetivos da política nacional "abordar adequadamente os familiares e as pessoas próximas das vítimas de suicídio e garantir-lhes assistência psicossocial".
• Luto na infância e adolescência. A CID-11 registra que a resposta de luto pode variar conforme a idade e o estágio de desenvolvimento, e que reações intensas e prolongadas de crianças e adolescentes à perda de um cuidador principal devem, em geral, ser consideradas normais, com cautela redobrada antes de diagnosticar luto prolongado. O Código de Ética (art. 1º, "b") manda assumir só atividades para as quais se esteja capacitado — o que, na leitura deste guia, inclui o luto infantil.

Com adultos, o MI-mhGAP orienta, no caso da perda de um ente querido, abordar o assunto e apoiar os processos de adaptação ou de luto culturalmente apropriados.

Não patologizar não significa deixar de avaliar. Para pessoas expostas a perdas importantes, o MI-mhGAP orienta: se houver risco iminente de suicídio, avaliar e tratar antes de seguir com o restante do manejo; e, se houver suspeita de transtorno de luto prolongado, consultar um especialista para avaliação complementar e manejo.

O mesmo manual orienta que toda pessoa com mais de 10 anos com uma condição prioritária de saúde mental (como a depressão), dor crônica ou sofrimento emocional agudo seja questionada sobre pensamentos ou planos de autoagressão no último mês e sobre atos de autoagressão no último ano; e manda avaliar a possibilidade de autoagressão ou suicídio quando há desesperança e desespero extremos ou pensamentos, planos ou atos de autoagressão ou suicídio. No luto prolongado, a CID-11 registra que pode haver aumento da ideação suicida. Segundo o MI-mhGAP, perguntar sobre autoagressão não provoca atos de autoagressão; com frequência, reduz a ansiedade associada a pensamentos ou atos de autoagressão e ajuda a pessoa a se sentir compreendida. A diretriz mhGAP da OMS (2023) diz que intervenções do tipo plano de segurança, multicomponentes ou acompanhadas de seguimento ou apoio, podem ser consideradas (recomendação condicional, certeza da evidência muito baixa). Veja o guia sobre avaliação de risco de suicídio.

Encaminhar não é "falhar": o Código de Ética (art. 6º, "a") manda encaminhar a profissionais habilitados as demandas que extrapolem o seu campo de atuação. Diante de indicadores de episódio depressivo, de risco ou de necessidade de avaliação medicamentosa, considere o trabalho conjunto com a psiquiatria; o psicólogo segue com a psicoterapia, e diagnóstico médico e prescrição são do médico.

Acompanhar luto pode mobilizar o terapeuta, inclusive por suas próprias perdas. Algumas orientações com base oficial:

• Não ficar sozinho com casos difíceis. A publicação do CFP O Suicídio e os Desafios para a Psicologia (2013) registra ser muito importante que os profissionais não fiquem sozinhos ao trabalhar com casos ou situações clínicas difíceis e que busquem suporte de colegas e supervisores.
• Atuar dentro da própria competência. O Código de Ética (art. 1º, "b") manda assumir responsabilidades profissionais somente por atividades para as quais se esteja capacitado pessoal, teórica e tecnicamente — o que inclui luto infantil e contextos traumáticos.