Revisão sistemática para psicólogos: como ler criticamente e como fazer a sua

Quem atende, supervisiona ou ensina já se perguntou alguma vez: o que a pesquisa diz, de fato, sobre esta intervenção ou este fenômeno? Um artigo isolado raramente responde. A revisão sistemática existe para isso.

Galvão, Pansani e Harrad (2015), na tradução da recomendação PRISMA, adotam as definições da Colaboração Cochrane: revisão sistemática é a revisão que usa métodos explícitos para identificar, selecionar, avaliar e analisar os estudos sobre uma pergunta. A meta-análise é o uso de técnicas estatísticas para integrar os resultados desses estudos, e pode ou não fazer parte da revisão.

A palavra-chave é "explícitos". Numa revisão sistemática, outro pesquisador consegue ver exatamente onde se buscou, com quais termos, por que um estudo entrou e outro saiu, e como a qualidade de cada um foi julgada. É essa transparência que permite confiar, ou desconfiar, das conclusões.

Há dois usos bem diferentes, e os dois interessam à prática profissional:

• Ler: a revisão sistemática bem feita oferece um panorama do que se sabe, onde há consenso e onde há divergência. Ajuda a escolher intervenções, a fundamentar documentos e a orientar supervisionandos com mais segurança.
• Fazer: no trabalho de conclusão de curso, no mestrado, no doutorado ou numa equipe de serviço, a revisão sistemática é muitas vezes o primeiro passo de uma linha de pesquisa.

Carvalho, Pianowski e Santos (2019) escreveram suas diretrizes justamente para melhorar a qualidade das revisões sistemáticas publicadas na psicologia brasileira. Eles descrevem o que cada parte do texto deve conter e os cuidados de procedimento em cada etapa, e é nesse roteiro que este guia se apoia.

Vale dizer desde já: revisão sistemática não é um resumo de artigos escolhidos por afinidade. É um estudo com método próprio, que pode estar certo ou errado, bem ou mal conduzido.

Antes de levar uma conclusão para a clínica ou para uma aula, faça algumas perguntas ao texto. Elas derivam das etapas que Carvalho e colaboradores (2019) consideram indispensáveis:

1. A pergunta está clara? Deve orientar toda a revisão e permitir identificar lacunas e contradições na literatura.
2. Houve protocolo e registro? Os autores recomendam registrar a revisão no PROSPERO e informar o registro no método.
3. A busca foi ampla e está descrita? Bases, descritores, idiomas, período e data da busca precisam aparecer.
4. A seleção foi feita por pelo menos dois juízes independentes?
5. A qualidade e o risco de viés dos estudos foram avaliados?
6. Há fluxograma e tabelas com características e achados dos estudos incluídos?
7. As limitações foram discutidas de forma explícita?

Se várias respostas forem "não", a revisão pode até ser útil como ponto de partida, mas suas conclusões merecem cautela. Uma revisão com poucos estudos, por exemplo, pede interpretação prudente, como lembram os mesmos autores.

PRISMA significa Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises. Segundo Galvão e colaboradores (2015), a recomendação reúne um checklist de 27 itens e um fluxograma de quatro etapas, que mostra o caminho da informação ao longo da revisão: quantos registros foram encontrados, quantos foram excluídos e por quê, e quantos estudos chegaram à síntese.

Três pontos ajudam a usar o PRISMA corretamente:

• O foco original são ensaios clínicos randomizados, mas a recomendação pode servir de base para revisões de outros tipos de pesquisa, sobretudo avaliações de intervenções.
• O checklist não é um instrumento de avaliação de qualidade. Ele indica o que deve ser relatado, não o quanto a revisão é boa.
• A recomendação é descrita como um documento vivo, sujeito a atualizações. Antes de escrever, confira qual é a versão vigente.

Carvalho e colaboradores (2019) também recomendam seguir o PRISMA no relato. Na leitura, o fluxograma é um bom atalho: ele mostra rapidamente se a busca foi ampla e se as exclusões foram justificadas.

Toda revisão sistemática começa por uma pergunta bem delimitada. Para pesquisas sobre intervenções, Carvalho e colaboradores (2019) sugerem os formatos PICO, PICOT ou PICOS, que organizam a pergunta em população, intervenção, comparação, desfecho e, conforme o caso, tempo ou tipo de estudo.

Com a pergunta definida, elabore junto os critérios de elegibilidade, o objetivo e a estratégia de busca, e reúna tudo num documento padronizado: o protocolo. Os autores pedem atenção a dois detalhes:

• critérios atípicos devem ser justificados;
• restrições de idioma ou de data também precisam de justificativa, porque limites sem razão estreitam a revisão.

Por fim, registre o protocolo no PROSPERO e informe o registro no método. Registrar antes de começar protege contra a tentação de mudar critérios depois de ver os resultados.

Um exemplo de pergunta organizada dessa forma: em adultos com ansiedade social (população), intervenções psicológicas em grupo (intervenção), comparadas à lista de espera (comparação), reduzem a evitação de situações sociais (desfecho)? Cada parte da pergunta vira um critério de inclusão e um bloco de descritores na busca. Se a pergunta for vaga, como "o que se sabe sobre ansiedade", a revisão perde o foco e o volume de estudos fica impossível de manejar.

Não existe um conjunto obrigatório de bases, mas Carvalho e colaboradores (2019) recomendam cobrir as principais, como PsycInfo, Scopus, PubMed e Web of Science, com o Google Acadêmico como complemento. Bases de teses podem entrar; se uma tese depois virou artigo, fique com o artigo. Literatura cinzenta e busca manual são opcionais, conforme o campo, mas precisam ser relatadas.

Na construção da estratégia, a orientação é buscar o máximo de sensibilidade sem perder a especificidade dos descritores:

• use vocabulários controlados, como MeSH e Thesaurus, quando forem úteis;
• aplique conectores e caracteres curinga conforme as regras de cada base;
• registre idiomas, período, data da busca, bases e descritores.

Segundo os autores, o inglês costuma ser o idioma principal das buscas. As strings completas podem ir para material suplementar. Guarde tudo desde o primeiro dia: refazer uma busca meses depois raramente devolve o mesmo resultado.

A seleção é o coração da confiabilidade. Carvalho e colaboradores (2019) descrevem o procedimento:

1. pelo menos dois revisores independentes leem títulos e resumos e, na dúvida, favorecem a inclusão;
2. os textos completos selecionados são avaliados também de forma independente;
3. discordâncias são resolvidas por discussão e, se preciso, por um terceiro revisor.

Para organizar os registros, os autores citam gerenciadores de referências como Mendeley, Zotero e EndNote, úteis para remover duplicatas. Mas atenção: esses programas detectam duplicatas por título e resumo, então a checagem de conteúdos sobrepostos precisa ser manual.

Na extração, defina com antecedência uma planilha com os dados que serão retirados de cada estudo, separando o que serve à revisão do que servirá a uma eventual meta-análise. Testar a planilha com dois ou três estudos antes de aplicá-la a todos evita retrabalho.

Carvalho e colaboradores (2019) pedem duas avaliações separadas:

• qualidade do relato: se as informações necessárias estão presentes no artigo;
• risco de viés: se os métodos usados podem ter distorcido os resultados.

Use checklists adequados ao tipo de estudo, defina o sistema de pontuação e os pontos de corte, e informe qualquer adaptação feita. Estudos de baixa qualidade ou alto risco de viés devem ser ponderados ou excluídos, com critério declarado.

O viés de publicação pode ser examinado com gráfico de funil e teste de regressão de Egger. Os autores lembram que a ausência do formato de funil não prova viés, sobretudo com poucos estudos.

Na síntese, a revisão sistemática costuma usar estatística descritiva. A meta-análise exige relatar modelo, tipos de tamanho de efeito, critérios de significância e software, e, segundo os autores, pede pelo menos dois conjuntos de dados independentes.

Na apresentação dos resultados, Carvalho e colaboradores (2019) indicam: fluxograma PRISMA, tabelas de qualidade e risco de viés, tabela de características dos estudos e tabela de métodos e achados. Em meta-análises, entram também o gráfico de floresta e o de funil. O texto deve destacar padrões, consensos e divergências, trazendo detalhes de estudos individuais só quando forem relevantes.

Na discussão, relacione os achados ao objetivo e à literatura, aponte lacunas, sugira pesquisas futuras, discuta aplicações práticas e trate as limitações de forma explícita.

Uma dúvida comum de estudantes é se a revisão precisa passar por comitê de ética. Guerriero e Minayo (2019), ao comentar a Resolução CNS nº 510/2016, listam as revisões de literatura entre os estudos que não são avaliados pelo sistema CEP/Conep. Mesmo assim, confirme a regra da sua instituição e do programa de pós-graduação.

Ler uma boa revisão não encerra o raciocínio clínico; apenas o informa. Algumas perguntas ajudam a fazer essa ponte com responsabilidade:

• A população estudada se parece com a pessoa que eu atendo? Idade, contexto, gravidade e cultura importam. A pergunta PICO da revisão mostra exatamente para quem os resultados valem.
• A intervenção descrita é a mesma que eu ofereço? Nomes iguais podem esconder protocolos muito diferentes em número de sessões, formato e treino do terapeuta.
• Os desfechos medidos são os que importam para esta pessoa? Uma revisão pode medir sintomas, enquanto o objetivo combinado em terapia é retomar o trabalho ou os vínculos.
• O risco de viés permite confiança? Se os autores apontam estudos pequenos ou de baixa qualidade, a conclusão serve como hipótese, não como garantia.

Na supervisão, esse exercício é valioso: em vez de citar "a literatura mostra", o supervisionando aprende a dizer qual revisão, com quais estudos e com quais limites. Nos documentos psicológicos, a mesma postura evita afirmações maiores do que as evidências permitem. E, quando a revisão não responde à sua dúvida, isso também é informação: talvez a lacuna seja justamente uma boa pergunta de pesquisa para você ou para sua equipe.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Helena, psicóloga clínica, atende muitos adultos com insônia e quer entender o que a literatura diz sobre intervenções psicológicas breves para o problema. Ela encontra duas revisões com conclusões diferentes.

Usando o roteiro de leitura, percebe que a primeira não informa a data da busca, consultou uma única base e não descreve como os estudos foram selecionados. A segunda tem protocolo registrado, busca em quatro bases, seleção por dois juízes, fluxograma e tabela de risco de viés, e discute que vários estudos incluídos eram pequenos. Helena passa a se apoiar na segunda, com a cautela que os próprios autores sugerem.

Meses depois, ela entra no mestrado e decide fazer sua própria revisão. Formula a pergunta no formato PICO, escreve o protocolo com a orientadora, registra no PROSPERO e convida uma colega para ser a segunda juíza. Quando as duas discordam sobre três estudos, a orientadora atua como terceira revisora. O fluxograma final mostra cada exclusão com o motivo.

• Chamar de sistemática uma revisão sem método explícito. Sem busca descrita e critérios declarados, é uma revisão narrativa.
• Começar a buscar antes de ter a pergunta e o protocolo. O resultado costuma ser uma busca enorme e sem foco.
• Selecionar sozinho. A seleção por pelo menos dois juízes independentes é parte do método, segundo Carvalho e colaboradores (2019).
• Restringir idioma ou período sem justificar.
• Confiar no software para remover duplicatas sem conferir conteúdos sobrepostos manualmente.
• Usar o PRISMA como nota de qualidade. Ele orienta o relato, não mede a qualidade da revisão (Galvão e colaboradores, 2015).
• Tirar conclusões firmes de poucos estudos ou de estudos com alto risco de viés.
• Omitir as limitações ou escondê-las num parágrafo genérico.