Como ler artigo científico: guia para psicólogos e prática baseada em evidências

Um paciente pergunta se a técnica que viu num vídeo funciona. Um colega garante que certa abordagem é "comprovada". Uma operadora pede justificativa para o plano de tratamento. Em todas essas situações, o psicólogo precisa de uma habilidade que nem sempre é treinada na graduação: ler um artigo científico e julgar o que ele de fato mostra.

O Código de Ética Profissional do Psicólogo (CFP, 2005) estabelece, entre os deveres fundamentais, prestar serviços com princípios, conhecimentos e técnicas reconhecidamente fundamentados na ciência psicológica, e prevê como princípio o contínuo aprimoramento profissional. Ler pesquisa com senso crítico é parte desse compromisso.

Este guia apresenta um roteiro prático, do momento em que surge a dúvida clínica até a decisão sobre usar ou não o que o estudo encontrou.

Leonardi e Meyer (2015) explicam que a American Psychological Association definiu, em 2006, a prática baseada em evidências em Psicologia como um processo individualizado de decisão clínica que integra três componentes de peso equivalente:

1. a melhor evidência de pesquisa disponível;
2. a perícia clínica do terapeuta;
3. as características, a cultura e as preferências do cliente.

Esse ponto é importante para desfazer um mal-entendido comum: prática baseada em evidências não é aplicar mecanicamente o que um estudo diz. A pesquisa é um dos três pilares, e ler bem um artigo serve justamente para dar a ela o peso certo, nem mais nem menos.

Os autores descrevem ainda a operacionalização do modelo em cinco passos: formular a questão clínica, buscar evidências, avaliar criticamente as evidências, intervir com base nelas e avaliar os resultados. Este artigo concentra-se no terceiro passo, sem perder de vista os outros.

Leonardi e Meyer (2015) reconstroem como a psicologia chegou até aqui. Eysenck (1952) concluiu que a psicoterapia não era mais eficaz do que a passagem do tempo, o que estimulou a busca por evidências empíricas. Estudos posteriores, como os de Luborsky e colaboradores (1975) e Smith e colaboradores (1980), mostraram que a psicoterapia é eficaz, com pouca diferença entre as modalidades, conclusão que ficou conhecida como "veredito do pássaro Dodô".

Daí nasceu a disputa entre defensores dos fatores comuns, como a relação terapêutica, e dos fatores específicos de cada técnica. Em 1993, a Divisão 12 da APA criou uma força-tarefa para identificar tratamentos empiricamente sustentados, com critérios como dois ou mais ensaios clínicos randomizados ou nove ou mais experimentos de caso único. Em 2005, a APA criou a força-tarefa que formulou o modelo de prática baseada em evidências.

Conhecer essa história ajuda a ler artigos com mais maturidade: o debate sobre o que conta como evidência em psicoterapia continua aberto.

Antes dos passos de avaliação, vale conhecer a estrutura típica de um artigo empírico e o que cada parte deve responder. Ter esse mapa na cabeça torna a leitura mais rápida e menos cansativa.

• Resumo: deve dizer, em poucas linhas, o objetivo, o método, os principais resultados e a conclusão. Serve para decidir se vale continuar.
• Introdução: apresenta o problema, o que já se sabe e a lacuna que o estudo pretende preencher. Localize a pergunta ou hipótese, geralmente no último parágrafo.
• Método: quem participou, como foram recrutados, que intervenção receberam, como os resultados foram medidos. É a parte mais importante para a leitura crítica.
• Resultados: o que foi encontrado, com tabelas e análises. Observe se os resultados respondem à pergunta da introdução.
• Discussão e limitações: como os autores interpretam os achados e o que reconhecem como fraquezas. Desconfie de discussões que vão muito além dos dados.

Uma dica prática: leia o resumo, pule para o método e só depois veja resultados e discussão. Assim, você forma seu próprio juízo sobre a qualidade do estudo antes de ser influenciado pela interpretação dos autores.

Nobre, Bernardo e Jatene (2004) recomendam estruturar a dúvida no formato PICO: paciente, intervenção, controle e desfecho. A avaliação crítica, segundo os autores, deve responder a essa questão clínica.

Na psicologia, um exemplo seria:

• P: adultos com ansiedade social;
• I: terapia em grupo;
• C: terapia individual ou lista de espera;
• O: redução de evitação e melhora no funcionamento social.

Sem essa clareza, a busca traz dezenas de artigos interessantes que não respondem ao que você precisa saber. Com ela, fica fácil descartar o que não serve e reconhecer o que interessa.

Nobre e colaboradores (2004) lembram que a busca costuma recuperar muitos artigos que não respondem à dúvida original. Por isso, sugerem refinar a busca com operadores booleanos e filtros e seguir uma ordem de leitura:

1. Títulos: descarte os que claramente tratam de outra população ou outro tema.
2. Resumos: confira objetivo, participantes, método e principais resultados.
3. Texto completo: leia apenas os que passaram nas duas etapas, dentro do tempo disponível.

Ao chegar no texto completo, uma ordem prática é: introdução (qual a pergunta?), método (como responderam?), resultados (o que encontraram?), discussão e limitações (o que os próprios autores admitem?). Muitos leitores vão direto à conclusão, mas é no método que se decide se a conclusão merece confiança.

Segundo Nobre e colaboradores (2004), é preciso identificar primeiro o tipo de pergunta do estudo, que pode ser diagnóstica, prognóstica, terapêutica ou de dano e etiologia, e depois o desenho. Os desenhos básicos são coorte, transversal e caso-controle, e o ensaio clínico randomizado é a variação mais forte para perguntas terapêuticas.

Os autores propõem uma hierarquia, do mais forte ao mais fraco:

1. revisão sistemática de ensaios randomizados;
2. ensaio clínico randomizado;
3. estudo de coorte;
4. estudo transversal;
5. estudo caso-controle;
6. relato de casos.

Eles mesmos ressalvam que essa ordem é um auxílio, não uma regra rígida. Na psicologia, a ressalva pesa ainda mais: Leonardi e Meyer (2015) registram que a APA aceita métodos variados, como ensaios randomizados, experimentos de caso único e estudos de caso. Um bom experimento de caso único pode responder melhor a certas perguntas clínicas do que um ensaio mal conduzido.

Para estudos de tratamento, Nobre e colaboradores (2004) apontam critérios de validade que valem a pena checar:

• Randomização: os participantes foram distribuídos ao acaso entre os grupos?
• Cegamento: quem avaliou os resultados sabia em que grupo cada pessoa estava?
• Seguimento: o acompanhamento foi longo e completo, com poucas perdas?
• Análise por intenção de tratamento: todos os participantes foram analisados no grupo para o qual foram sorteados, mesmo os que abandonaram?

Os autores também chamam atenção para os vieses: de confusão, quando outro fator explica o resultado; de memória, comum em estudos caso-controle que dependem de lembranças do passado; e de seleção, quando os grupos vêm de populações diferentes.

Outro ponto é o desfecho. Nobre e colaboradores (2004) recomendam verificar se o estudo mediu algo que importa para a vida da pessoa ou apenas um marcador intermediário. Em psicologia, vale perguntar: o estudo mediu só a pontuação num questionário ao fim do tratamento, ou também funcionamento, qualidade de vida e manutenção dos ganhos?

Um estudo pode ser bem feito e, ainda assim, não se aplicar ao caso que você tem nas mãos. Nobre e colaboradores (2004) sugerem distinguir eficácia, obtida em ambiente controlado, de efetividade, observada no mundo real, e comparar os participantes do estudo com o seu paciente em aspectos biológicos, clínicos, sociais e culturais.

Leonardi e Meyer (2015) reforçam a crítica: os diagnósticos usados nas pesquisas nem sempre capturam bem os problemas reais dos clientes, manuais rígidos podem limitar a relação e a flexibilidade do clínico, e o ensaio randomizado tem validade externa limitada.

Perguntas úteis antes de levar um achado ao consultório:

• Os participantes se parecem com meu paciente em idade, contexto e comorbidades?
• A intervenção pode ser feita no meu serviço, com meus recursos e minha formação?
• O paciente concorda com essa direção, considerando seus valores e preferências?

Nobre e colaboradores (2004) encerram a avaliação com quatro perguntas-chave, que funcionam como checklist rápido para qualquer artigo:

1. A questão foi bem formulada?
2. A evidência foi coletada e sintetizada adequadamente?
3. Os resultados são válidos?
4. Eles podem beneficiar o meu paciente?

Vale acrescentar perguntas próprias da psicologia, inspiradas nas críticas de Leonardi e Meyer (2015): a teoria por trás da técnica é plausível? O estudo considerou a relação terapêutica? Quem conduziu a pesquisa tem vínculo com a abordagem testada?

Para registrar o que você leu, uma ficha simples com pergunta, desenho, participantes, intervenção, desfecho, resultado principal, limitações e aplicabilidade economiza tempo quando a mesma dúvida voltar. Esse hábito também ajuda em supervisão clínica.

Ler bem também é reconhecer limites. Leonardi e Meyer (2015) apontam que a formação prática em prática baseada em evidências ainda é pouco enfatizada, que o conceito de "evidência de qualidade" é vago, que há vários sistemas de classificação que divergem entre si e que o modelo ignora, em grande parte, se a teoria subjacente às técnicas é plausível. Registram também que a abordagem cognitivo-comportamental foi mais pesquisada, o que pode ter favorecido seus tratamentos nas listas.

Isso não significa que tudo vale igual. Significa que a ausência de estudos sobre uma intervenção não prova que ela não funciona, e que a presença de estudos não dispensa o julgamento clínico. O equilíbrio está nos três pilares da definição da APA. Para conhecer as abordagens com mais pesquisa, veja o guia de terapia cognitivo-comportamental, e para uma visão comparativa, o de análise do comportamento.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Juliana, psicóloga recém-formada, atende numa clínica-escola e recebe um adolescente com queixa de insônia. A coordenadora sugere que ela traga evidências para o plano. Juliana começa formulando a pergunta: adolescentes com insônia (P), intervenção psicológica breve (I), comparada a orientação geral sobre sono (C), com melhora do sono e do funcionamento diário (O).

Na busca, encontra muitos artigos. Pelos títulos, descarta estudos com adultos e idosos. Pelos resumos, fica com três: uma revisão sistemática, um ensaio randomizado com estudantes universitários e um relato de caso com um adolescente.

Ao ler o método da revisão, percebe que ela reúne poucos estudos com adolescentes e que vários tinham perdas grandes no seguimento. O ensaio é bem conduzido, mas os participantes são mais velhos que seu paciente. O relato de caso é detalhado e próximo do contexto dela, mas sem grupo de comparação.

Na supervisão, Juliana apresenta o que encontrou e as limitações de cada estudo. Junto com a coordenadora e considerando as preferências do adolescente e da família, montam um plano baseado nos componentes mais consistentes, com medidas de acompanhamento sessão a sessão para avaliar se está funcionando para aquele paciente.

• Ler só o resumo. O resumo é ótimo para triagem, mas não basta para julgar a validade.
• Confundir publicação com verdade. Um artigo publicado pode ter falhas sérias de método.
• Generalizar demais. Resultados em uma população não se transferem automaticamente para outra.
• Tratar a hierarquia como regra rígida. Nobre e colaboradores (2004) a apresentam como auxílio.
• Ignorar a perícia clínica e o cliente. A definição da APA, descrita por Leonardi e Meyer (2015), dá peso equivalente aos três componentes.
• Buscar só o que confirma. Ler apenas estudos que apoiam a abordagem preferida distorce a decisão.
• Não avaliar o resultado no próprio caso. O quinto passo da prática baseada em evidências é avaliar se a intervenção funcionou com aquele paciente.