Relatório para psiquiatra e outros médicos: estrutura, sigilo e exemplos de redação

Um paciente em psicoterapia começa a acompanhar com psiquiatra, e o médico pede "um relatório do psicólogo". Ou o próprio psicólogo percebe que precisa encaminhar e quer que o colega receba informações úteis. Em ambos os casos, surge a mesma dúvida: que documento escrever, o que contar e o que preservar?

A Resolução CFP nº 06/2019 responde boa parte dessas perguntas. O comentário oficial do Conselho Federal de Psicologia lista, entre os contextos de uso do relatório psicológico, os documentos para fins de encaminhamento, para prestar informações de referência e contrarreferência e para subsidiar atividades de outros profissionais. É exatamente o caso do relatório para psiquiatra, neurologista, pediatra, clínico ou qualquer outro médico.

Este guia mostra como aplicar o art. 11 da resolução a essa situação, com atenção especial ao sigilo e à linguagem.

Segundo o art. 11 da Resolução CFP nº 06/2019, o relatório psicológico é um documento que, por meio de exposição escrita, descritiva e circunstanciada, considera os condicionantes históricos e sociais da pessoa atendida, podendo ter caráter informativo. Ele visa a comunicar a atuação profissional do psicólogo em processos de trabalho já desenvolvidos ou em desenvolvimento, podendo gerar orientações, recomendações, encaminhamentos e intervenções.

Um ponto decisivo: o relatório não tem como finalidade produzir diagnóstico psicológico. Se a demanda é comunicar o resultado de um processo de avaliação psicológica, o documento indicado é o laudo (art. 13). Para comunicar o acompanhamento psicoterápico a um médico, o relatório costuma ser o caminho, e há dicas práticas de redação no guia sobre relatórios psicológicos coerentes.

O art. 11 também estabelece que o relatório:

• é peça de natureza e valor técnico-científico, com narrativa detalhada e didática, precisa e harmônica;
• usa linguagem acessível e compreensível ao destinatário;
• é construído com base no registro documental previsto na Resolução CFP nº 01/2009;
• não corresponde à descrição literal das sessões, salvo quando isso se justifique tecnicamente, e deve explicitar demanda, procedimentos, raciocínio técnico-científico e conclusões ou recomendações.

O § 1º do art. 11 determina que o relatório apresente cinco itens, em forma de tópicos ou texto corrido:

1. Identificação: título "Relatório Psicológico"; nome completo ou nome social da pessoa atendida; nome do solicitante, especificando quem pediu (no caso, o médico ou o próprio paciente); finalidade; e nome do autor com inscrição no CRP.
2. Descrição da demanda: o que motivou a busca pelo atendimento, quem forneceu as informações e o que levou à solicitação do documento.
3. Procedimento: o raciocínio que justifica o processo de trabalho, os recursos utilizados, o referencial teórico, as pessoas ouvidas, o número de encontros e o tempo de duração.
4. Análise: as principais características e a evolução do trabalho, de forma descritiva e analítica, com fundamentação teórica e técnica.
5. Conclusão: as conclusões a partir da análise, podendo incluir encaminhamento, orientação e sugestão de continuidade.

O § 6º acrescenta que o documento termina com local, data de emissão e carimbo com nome e inscrição profissional, com laudas numeradas e rubricadas até a penúltima e a assinatura do psicólogo na última página. Também faculta incluir, ao final, a observação de que o relatório não pode ser usado para fins diferentes do indicado, tem caráter sigiloso e é documento extrajudicial.

A finalidade orienta tudo o que entra no texto. Um relatório para psiquiatra pode ter objetivos bem diferentes:

• encaminhar o paciente para avaliação psiquiátrica, descrevendo o que motivou o encaminhamento;
• informar a evolução do acompanhamento a um médico que já trata o paciente;
• contribuir para o cuidado compartilhado, por exemplo, relatando mudanças de comportamento observadas após ajuste de medicação, sem opinar sobre a medicação em si;
• responder a perguntas específicas feitas pelo médico.

O comentário da Resolução 06/2019 lembra que o relatório é elaborado a partir da demanda e da solicitação, com base no registro documental, mas que não é transcrição nem sistematização desses registros. A finalidade e a descrição da demanda é que direcionam a argumentação. Se o pedido for vago, como "mande um relatório", vale conversar com o paciente e, com a autorização dele, com o médico, para entender o que de fato será útil.

Este é o ponto mais delicado. O Código de Ética Profissional do Psicólogo estabelece, no art. 9º, o dever de respeitar o sigilo profissional para proteger a intimidade das pessoas. No art. 6º, ao tratar do relacionamento com profissionais não psicólogos, determina que o psicólogo compartilhará somente informações relevantes para qualificar o serviço prestado, resguardando o caráter confidencial das comunicações e assinalando a responsabilidade de quem as receber de preservar o sigilo.

A Resolução 06/2019 reforça esse limite na análise: somente deve ser relatado o que for necessário para responder à demanda. Na prática:

• converse com o paciente sobre o relatório antes de escrevê-lo e registre essa conversa;
• inclua sintomas, padrões e mudanças relevantes para o cuidado médico, como sono, apetite, ansiedade, humor, adesão e situações de risco descritas com cuidado;
• evite detalhes da vida íntima que não alteram a conduta do médico, como conteúdos específicos de relacionamentos ou fatos narrados em sessão sem relação com a demanda;
• considere incluir a observação facultada pelo § 6º sobre caráter sigiloso e uso restrito à finalidade.

Em equipe multiprofissional, o art. 12 do Código de Ética segue a mesma lógica: registrar apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho. Para aprofundar, veja o guia completo da Resolução CFP 06/2019.

O médico é um leitor técnico, mas de outra área. A Resolução 06/2019 pede linguagem objetiva e precisa, especialmente quando se refere a informações de natureza subjetiva, e veda afirmações sem identificação da fonte ou sem sustentação em fatos ou teorias. Algumas orientações:

• descreva comportamentos observáveis: em vez de "paciente muito mal", prefira "nas últimas quatro sessões, relatou dormir cerca de quatro horas por noite e faltou ao trabalho três vezes";
• identifique a fonte: "segundo relato da paciente", "conforme observado em sessão", "segundo informação da mãe";
• evite jargão de uma só abordagem sem explicação; termos muito específicos de uma linha teórica podem não ser compreendidos;
• não invada o campo médico: o psicólogo pode descrever mudanças observadas, mas não indicar medicação nem dose, tema tratado em psicólogo pode receitar remédio?;
• seja breve: um relatório para encaminhamento pode ser curto, desde que tenha os cinco itens.

Os trechos abaixo são ilustrativos e devem ser adaptados a cada caso:

• Finalidade: "Encaminhamento para avaliação psiquiátrica, a pedido da própria paciente, em continuidade ao acompanhamento psicoterápico."
• Descrição da demanda: "A paciente buscou atendimento em março por queixas de tristeza persistente e dificuldade de concentração no trabalho. Segundo seu relato, os sintomas se intensificaram nos últimos dois meses."
• Procedimento: "Foram realizadas doze sessões semanais de psicoterapia, de 50 minutos, com base na abordagem cognitivo-comportamental. Não foram ouvidas outras pessoas."
• Análise: "Observou-se adesão às tarefas propostas nas primeiras semanas, seguida de redução do engajamento, aumento das faltas e relato de insônia inicial e perda de interesse por atividades antes prazerosas."
• Conclusão: "Considerando a persistência dos sintomas, sugere-se avaliação psiquiátrica, mantendo-se o acompanhamento psicoterápico semanal. Coloco-me à disposição para contato, com autorização da paciente."

Em ambulatórios, CAPS, hospitais e clínicas integradas, psicólogo e psiquiatra muitas vezes acompanham o mesmo paciente dentro de uma equipe. Para esse contexto, a Resolução CFP nº 06/2019 prevê o relatório multiprofissional (art. 12), resultante da atuação do psicólogo em contexto multiprofissional e que pode ser produzido em conjunto com profissionais de outras áreas, preservando a autonomia e a ética de cada um.

Segundo o art. 12, o psicólogo deve observar no relatório multiprofissional as mesmas características do relatório psicológico do art. 11, inclusive os cinco itens, e registrar as informações necessárias para os objetivos da atuação conjunta, em conformidade com o que o Código de Ética estabelece sobre sigilo. A resolução acrescenta que o relatório multiprofissional não dispensa o psicólogo de manter o próprio registro documental.

Vale distinguir esses documentos de comunicações administrativas. O comentário da resolução observa que relatórios de atividades e relatos em ofícios, comuns em serviços públicos, não são elaborados com o fim de relatar o atendimento psicológico e, por isso, não se confundem com o relatório psicológico.

Na rotina de equipe, a comunicação não precisa acontecer só por escrito. Discussões de caso e reuniões também são espaços legítimos de troca, e o mesmo critério vale para elas: compartilhar o que qualifica o cuidado e registrar no prontuário o que foi combinado.

O art. 17 da Resolução 06/2019 determina que o prazo do conteúdo do relatório seja indicado no último parágrafo, considerando a natureza dinâmica do trabalho. Para um relatório de acompanhamento clínico, faz sentido deixar claro que as informações se referem ao período descrito e podem mudar com a evolução do caso.

Sobre a entrega, o art. 16 orienta que os documentos sejam entregues diretamente ao beneficiário, ao responsável legal ou ao solicitante, em entrevista devolutiva, com protocolo de entrega. O comentário da resolução registra que o beneficiário sempre tem direito ao documento final, mesmo que ele tenha sido solicitado por terceiros. O art. 18 prevê ao menos uma entrevista devolutiva para entrega do relatório.

Na prática, uma boa solução é entregar o relatório ao paciente, explicando o conteúdo, para que ele o leve ao médico. Uma cópia, com o protocolo de recebimento, fica no registro documental, guardado pelo prazo mínimo de cinco anos previsto no art. 15.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Marcos, 29 anos, está em psicoterapia há quatro meses por ansiedade. Começa a acompanhar com psiquiatra, que pede ao paciente "um relatório do psicólogo". O psicólogo conversa com Marcos sobre o que será incluído. Marcos pede que não sejam mencionados conflitos com o pai, que ele ainda não se sente pronto para discutir com o médico.

O psicólogo avalia que esses conflitos não alteram a conduta médica naquele momento e redige um relatório de uma página: finalidade de informar o acompanhamento; demanda inicial de crises de ansiedade em situações de trabalho; dezesseis sessões semanais em abordagem cognitivo-comportamental; análise descrevendo redução da frequência das crises, persistência de dificuldade para dormir e evitação de reuniões; conclusão sugerindo continuidade do acompanhamento conjunto.

Na devolutiva, lê o texto com Marcos, que concorda com o conteúdo e recebe o documento, registrando o recebimento no protocolo. Semanas depois, o psiquiatra liga, com autorização do paciente, para alinhar o plano de cuidado.

• Escrever um laudo quando o pedido é de relatório. O relatório comunica a atuação e não tem finalidade diagnóstica.
• Transcrever sessões. O art. 11 diz que o relatório não é descrição literal dos atendimentos.
• Contar mais do que o necessário. O art. 6º do Código de Ética fala em compartilhar só o relevante para qualificar o serviço.
• Escrever sem conversar com o paciente. Combinar o conteúdo protege o vínculo e o sigilo.
• Opinar sobre medicação. Descreva mudanças observadas; a conduta medicamentosa é do médico.
• Omitir o prazo do conteúdo. O art. 17 pede que ele conste no último parágrafo.
• Enviar sem protocolo. O art. 16 exige protocolo de entrega.
• Usar jargão sem explicação. O destinatário é de outra área; a linguagem precisa ser acessível e compreensível a ele, como pede o art. 11.