10 informações que não podem faltar num relatório psicológico

Antes do checklist, um esclarecimento que evita muitos erros de base. Os documentos psicológicos têm finalidades distintas e não são intercambiáveis:

• Relatório e laudo psicológico: comunicam a atuação profissional e o resultado de uma avaliação psicológica. A Resolução CFP nº 06/2019 trata relatório e laudo como modalidades distintas: o relatório (art. 11) tem cinco itens e não tem finalidade de diagnóstico; o laudo (art. 13) resulta de avaliação psicológica e tem seis itens.
• Parecer psicológico: é uma opinião técnica fundamentada sobre uma questão específica (um quesito), e não o relato de uma avaliação completa. Sua estrutura tem cinco itens (art. 14): identificação, descrição da demanda, análise, conclusão e referências.
• Atestado e declaração: documentos curtos, de finalidade pontual (comprovar comparecimento, acompanhamento ou aptidão), que não substituem o relatório.

Vale reforçar um ponto de competência: o psicólogo não emite diagnóstico médico. Ele realiza avaliação psicológica e apresenta conclusões dentro da sua competência técnica. Se citar classificações (como o CID), isso deve servir apenas de referência descritiva articulada à análise, nunca como um diagnóstico clínico-médico fechado. Veja os modelos de laudo psicológico e de parecer psicológico para comparar as estruturas.

Use esta lista antes de finalizar qualquer relatório. Cada item está ancorado em uma das cinco partes da Resolução CFP nº 06/2019 ou nos cuidados éticos que a norma exige. Marque todos antes de assinar:

1. Identificação do psicólogo — nome completo, número de inscrição no CRP, assinatura, data e local. (Parte: Identificação)
2. Identificação do interessado e do solicitante — quem foi avaliado, quem pediu o documento e a finalidade a que ele se destina. (Parte: Identificação)
3. Descrição da demanda — o motivo e o objetivo que geraram a avaliação, ou seja, a pergunta que o documento vem responder. (Parte: Descrição da demanda)
4. Procedimentos e instrumentos utilizados — entrevistas, técnicas e testes empregados, com respaldo técnico (testes com parecer favorável no SATEPSI, conforme a Res. CFP nº 31/2022). (Parte: Procedimento)
5. Número de encontros e período — quantidade de sessões e datas/intervalo em que a avaliação ocorreu. (Parte: Procedimento)
6. Análise técnica articulada à demanda — exposição descritiva e crítica dos dados, relacionando-os à pergunta inicial, sem se transformar em transcrição bruta de respostas. (Parte: Análise)
7. Conclusão clara e concisa — a resposta objetiva à demanda, sem prognósticos ou afirmações que extrapolem os dados coletados. (Parte: Conclusão)
8. Linguagem técnica, acessível e sem juízo de valor — termos compreensíveis ao destinatário e ausência de expressões pejorativas ou moralizantes. (Cuidado ético)
9. Restrição ao necessário e sigilo — apenas as informações indispensáveis à finalidade, preservando dados sensíveis não relacionados à demanda. (Cuidado ético)
10. Validade e guarda do documento — orientação sobre prazo de validade da avaliação e observância da guarda do material por, no mínimo, 5 anos (Res. CFP 001/2009). (Cuidado formal e ético)

Um bom atalho para não esquecer nenhum item é partir de um modelo estruturado, como o modelo de relatório psicológico, ou usar o gerador de relatório com IA como rascunho a ser revisado e assinado por você.

A estrutura obrigatória do relatório é sempre a mesma. Entenda o que entra em cada parte:

• 1. Identificação — dados do autor (você), do interessado, do solicitante e a finalidade do documento. É aqui que se define o alcance do relatório.
• 2. Descrição da demanda — o registro do motivo da avaliação. Delimita o que pode (e o que não pode) ser respondido.
• 3. Procedimento — os recursos técnicos utilizados: entrevistas, observações, testes e o número de sessões. Sustenta a credibilidade das conclusões.
• 4. Análise — a parte central: descrição crítica e articulada dos dados, sempre em diálogo com a demanda, não uma lista solta de resultados.
• 5. Conclusão — a síntese que responde à pergunta inicial, de forma clara e sem extrapolar. Não é o lugar de novos dados nem de prognósticos sem base.

Repare que o exemplo é objetivo, responde à demanda e delimita explicitamente o alcance do documento — três marcas de um relatório bem construído.

Um relatório tecnicamente completo ainda pode gerar problema ético se descuidar destes pontos:

• Não extrapolar a demanda — responda apenas ao que foi solicitado. Conclusões sobre aspectos não avaliados ou não pedidos abrem margem a uso indevido do documento.
• Sigilo e informação mínima necessária — inclua apenas o indispensável à finalidade. Dados sensíveis sem relação com a demanda devem ficar de fora.
• Sem juízo de valor — descreva comportamentos e resultados; não julgue moralmente a pessoa avaliada nem use rótulos pejorativos.
• Fundamentação técnica — use instrumentos com respaldo científico e evite afirmações categóricas sem sustentação nos dados.
• Consentimento e finalidade — a avaliação e o uso do documento devem estar amparados por consentimento informado, conforme o termo de consentimento.

Para aprofundar os princípios que sustentam esses cuidados, consulte também a nossa página de ética profissional.

Além do conteúdo das cinco partes, a Resolução CFP nº 06/2019 traz exigências de forma que dão segurança ao documento e ao profissional. Elas são simples, mas aparecem com frequência em orientações dos Conselhos Regionais porque costumam faltar:

• Laudas numeradas e rubricadas: pelo art. 5º, § 8º, toda modalidade de documento deve ter todas as laudas numeradas, rubricadas da primeira até a penúltima, e a assinatura na última página.
• Título exato: o art. 11, § 2º, I, determina o título "Relatório Psicológico". Evite variações como "Relatório de Acompanhamento Terapêutico" no lugar do título oficial.
• Nome social: a identificação da pessoa atendida e do autor aceita o nome completo ou o nome social completo (art. 11, § 2º, II e V).
• Solicitante especificado: não basta escrever o nome; a norma pede especificar se o pedido veio do Poder Judiciário, de empresa, de instituição pública ou privada, da própria pessoa ou de outros interessados (art. 11, § 2º, III).
• Fechamento: local, data de emissão, carimbo com nome e inscrição no CRP e assinatura (art. 11, § 6º, II).
• Referências em nota de rodapé: quando for necessário referenciar material teórico, a preferência é a nota de rodapé (art. 5º, § 7º), para que o documento termine com data e assinatura.

Entre todas as informações da Identificação, a finalidade merece atenção especial. O texto comentado da Resolução CFP nº 06/2019, ao tratar da declaração, explica que é pela identificação da finalidade que o psicólogo se resguarda em relação ao uso dado ao documento depois de sua entrega. A mesma lógica vale para o relatório.

Uma finalidade bem escrita é específica: "subsidiar a escola na adaptação de atividades em sala" protege mais do que "para fins escolares". Ela também delimita o que a análise precisa responder, e qualquer uso fora desse escopo fica claramente em desacordo com o documento.

Somado a isso, o art. 11, § 6º, III, faculta incluir ao final uma cláusula de uso restrito, informando que o relatório não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado na identificação, que tem caráter sigiloso, que é documento extrajudicial e que o psicólogo não se responsabiliza pelo uso dado após a entrega em entrevista devolutiva. A cláusula é facultativa, mas muitos profissionais a adotam como padrão.

O art. 17 da Resolução CFP nº 06/2019 manda indicar o prazo de validade do conteúdo no último parágrafo do documento, e o texto comentado esclarece que esse item vale para atestado, laudo e relatório psicológico. Quando não há norma específica da área, o próprio psicólogo define o prazo considerando os objetivos do serviço, os procedimentos, os aspectos dinâmicos analisados e as conclusões (art. 17, § 2º).

A versão comentada mostra que a validade pode ser expressa de formas diferentes:

• Cronológica: um período definido, justificado pela natureza do que foi observado.
• Vinculada à finalidade: o documento vale apenas para aquele processo ou decisão específica.
• Ligada a uma fase do desenvolvimento: o exemplo dado é o de um adolescente em psicoterapia, fase em que muitas mudanças são esperadas e o acompanhamento precisa ser frequente.
• Condicionada a um encaminhamento: recomendando nova avaliação em determinado tempo, a depender da efetivação ou não da intervenção sugerida.

O texto comentado conclui que não há um modelo de prazo de validade para todos os casos. Para aprofundar, veja prazo de validade do documento psicológico.

Um relatório bem escrito ainda pode gerar problema se a entrega não for documentada. As regras principais:

• Entrega direta: o documento deve ser entregue à pessoa atendida, ao responsável legal e/ou ao solicitante, em entrevista devolutiva (Resolução CFP nº 06/2019, art. 16).
• Protocolo obrigatório: é obrigatório manter protocolo de entrega com assinatura de quem recebeu, comprovando o recebimento e a responsabilidade pelo uso e sigilo das informações (art. 16, § 1º).
• Devolutiva: para relatório e laudo, é dever realizar ao menos uma entrevista devolutiva; se isso for impossível, o psicólogo deve explicitar as razões (art. 18, § 1º).
• Cópia no registro: a Resolução CFP nº 001/2009, art. 2º, VI, determina arquivar cópias dos documentos produzidos para o usuário, com registro da data de emissão, finalidade e destinatário.

Para entrega por meios digitais, o texto comentado da Resolução 06/2019 indica que é obrigatória a assinatura com certificação digital, e o protocolo pode ser a resposta do destinatário ao e-mail de envio, confirmando o recebimento. Se a pessoa deixa de comparecer, a orientação é registrar no prontuário as tentativas de contato e de devolutiva.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

A psicóloga Bianca conclui um relatório pedido pela própria atendida, Sônia, para apresentar ao serviço de saúde do trabalho. Depois da Conclusão, o fechamento fica assim, em linhas gerais:

• Último parágrafo com o prazo de validade, justificado pelo fato de o acompanhamento estar em curso e as condições descritas poderem mudar.
• Cláusula facultativa de uso restrito, citando a finalidade indicada na identificação.
• Local e data, carimbo com nome e CRP, assinatura na última página; páginas numeradas e rubricadas.

Na devolutiva, Bianca lê o documento com Sônia, esclarece dúvidas e colhe a assinatura no protocolo. Uma cópia idêntica vai para o prontuário, com a data de emissão, a finalidade e o destinatário anotados. Se o serviço de saúde do trabalho questionar algo no futuro, todo o percurso está documentado.