Terapeuta integrativo: o que significa, como se formar e quais são os limites

A expressão "terapeuta integrativo" aparece com dois sentidos bem diferentes, e confundi-los gera problemas éticos e de carreira.

• Na psicologia clínica, terapeuta integrativo é o psicólogo que trabalha com a integração em psicoterapia: combina contribuições de mais de uma abordagem a partir de critérios teóricos e clínicos.
• No mercado de bem-estar, o termo é usado por pessoas sem formação em psicologia que oferecem práticas variadas, muitas vezes ligadas a terapias holísticas.

Este artigo trata do primeiro sentido, voltado ao psicólogo. Para o segundo, com o que a lei permite e proíbe, veja terapeuta holístico pode atender? O que a lei diz.

Sundfeld (2000) define a integração em psicoterapia como um esforço para olhar além das fronteiras que demarcam as abordagens, na tentativa de observar o que pode ser aprendido de outras perspectivas.

A distinção mais importante para quem quer se apresentar como integrativo é esta. Sundfeld (2000), com base em Arkowitz (1997), diferencia a integração do ecletismo entendido como abordagem essencialmente pragmática, em que o terapeuta usa qualquer técnica que acredita ser eficaz, com pouca ou nenhuma compreensão teórica orientando a escolha.

Vieira e Vandenberghe (2014) trazem a leitura de Figueiredo, que aponta dois caminhos negativos para lidar com a pluralidade da psicologia:

• Dogmatismo: o profissional se fecha em seu sistema e recusa tudo o que possa contestá-lo.
• Ecletismo indiscriminado: adoção de métodos e técnicas disponíveis sem rigor nem compromisso teórico, o que aproxima o profissional do senso comum.

Os autores observam que o termo "eclético" tem péssima reputação entre psicólogos brasileiros, e que a cautela com práticas desordenadas é uma questão legítima e, sobretudo, ética. Lembram ainda que o que no Brasil se chama de ecletismo a literatura de língua inglesa denomina sincretismo: a seleção arbitrária de conceitos e técnicas de fontes divergentes, gerando uma prática incoerente.

Integrar abordagens não é novidade. Sundfeld (2000) registra que o primeiro esforço de integração ocorreu em 1932, num encontro da American Psychiatric Association, quando French traçou paralelos entre a psicanálise e o condicionamento pavloviano. Em 1950, Dollard e Miller já buscavam integrar ideias psicanalíticas e comportamentais sobre neurose e psicoterapia.

A autora menciona também a Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI), rede profissional que é ao mesmo tempo consequência e causa do interesse pelo tema, e observa que as perspectivas integrativas abriram caminhos para teoria, prática e pesquisa, embora ainda estejam longe de constituir uma teoria.

Vieira e Vandenberghe (2014) contam que, nos Estados Unidos, existe desde os anos 1980 o Movimento de Integração em Psicoterapia, formado por pesquisadores e terapeutas que estudam sistematicamente formas de comunicação entre abordagens. No Brasil, segundo os autores, não há um movimento institucionalizado, mas tentativas dispersas de integração.

Sundfeld (2000) descreve três direções que compõem o campo:

• Integração teórica: duas ou mais abordagens são integradas tanto na base teórica quanto nas técnicas. Historicamente, a tentativa mais frequente foi combinar psicanálise e abordagem comportamental.
• Fatores comuns: busca os ingredientes compartilhados por diferentes psicoterapias. A autora cita Rosenzweig, em 1936, que apontava fatores como a capacidade do terapeuta de inspirar confiança e de oferecer visões alternativas do eu e do mundo, e a contribuição indireta de Carl Rogers, ao propor que a terapia funciona por um tipo particular de relacionamento humano.
• Ecletismo técnico: seleção de técnicas segundo sua eficácia para um problema específico, usando como critério o que funcionou melhor para pessoas semelhantes com problemas semelhantes. Segundo Sundfeld, o conceito foi introduzido por Lazarus em 1967.

A autora faz um alerta sobre os fatores comuns: é preciso discutir suas definições para não cair em sínteses redutoras que anulem as diferenças entre abordagens em nome de uma homogeneização.

Sundfeld (2000) aponta uma contradição no campo: de um lado, há sociedades, institutos e revistas dedicados a abordagens específicas; de outro, muitos terapeutas não se identificam com uma única linha e se descrevem como ecléticos ou integrativos. Vieira e Vandenberghe (2014) relatam que, nos Estados Unidos, entre um quarto e metade dos psicólogos preferem esse rótulo.

A própria prática empurra nessa direção. Sundfeld cita a hipótese de London e Palmer, de 1988, de que a integração cresce com a interação entre profissionais de diferentes orientações em clínicas especializadas.

O risco, segundo Sundfeld, é que uma integração guiada apenas por raciocínio linear e causal produza sínteses reducionistas. A autora defende que a integração pode ser fecunda quando apoiada numa racionalidade complexa, que reconheça a complementaridade entre as abordagens e também os limites de cada uma.

Não existe um título de "terapeuta integrativo" concedido pelo Conselho. O que existe é o psicólogo com registro no CRP que constrói, ao longo da carreira, uma prática integrativa fundamentada. Alguns critérios práticos para essa construção:

1. Domine uma abordagem de base. Integrar pressupõe conhecer bem pelo menos um sistema, com seus conceitos, limites e técnicas. Sem isso, o risco de sincretismo é alto.
2. Estude as abordagens que quer integrar nas fontes originais, não apenas em resumos ou cursos rápidos.
3. Verifique a compatibilidade. Vieira e Vandenberghe (2014) registram que, mesmo entre abordagens próximas, como Gestalt-terapia e psicodrama, há aproximações e afastamentos que precisam ser examinados.
4. Faça supervisão com profissionais que conheçam as abordagens envolvidas.
5. Escolha cursos com critério: corpo docente com formação comprovada, carga horária adequada, prática supervisionada e reconhecimento pelo MEC quando se tratar de pós-graduação.
6. Escreva sua formulação de caso. Explicitar por que usa determinado recurso em determinado momento é o melhor teste de coerência.

Veja também supervisão clínica: por que e como buscar.

Vieira e Vandenberghe (2014) entrevistaram psicodramatistas e gestalt-terapeutas para entender o que facilita ou dificulta o diálogo entre abordagens. Segundo os autores:

• Favorecem a abertura: o contato com vários sistemas desde cedo na carreira, a apreciação de conceitos trabalhados em outra abordagem e a influência de alguém importante que exercia uma prática integradora.
• Favorecem o fechamento: admiração e fidelidade à própria abordagem e o sentimento de que ela supre todas as necessidades pessoais do profissional.

Esses achados ajudam na autorreflexão. Vale perguntar: estou integrando porque o caso pede, ou porque me sinto inseguro na minha abordagem? Estou recusando outra contribuição por análise crítica ou por lealdade de grupo?

O Código de Ética Profissional do Psicólogo estabelece balizas claras para quem integra abordagens:

• É dever do psicólogo prestar serviços utilizando princípios, conhecimentos e técnicas reconhecidamente fundamentados na ciência psicológica, na ética e na legislação profissional.
• É dever assumir responsabilidades apenas por atividades para as quais esteja capacitado pessoal, teórica e tecnicamente.
• É vedado vincular o título de psicólogo a serviços cujos procedimentos, técnicas e meios não estejam regulamentados ou reconhecidos pela profissão.
• É vedado induzir convicções filosóficas, morais, ideológicas ou religiosas no exercício da profissão.
• É dever fornecer informações sobre o trabalho a ser realizado e seu objetivo profissional.

Na prática, isso significa que "integrativo" não autoriza misturar psicoterapia com práticas sem reconhecimento pela psicologia sob o mesmo título profissional. Para entender o que o psicólogo pode fazer com as práticas integrativas e complementares em saúde, leia PICS e psicologia.

Dizer "sou integrativo" não basta. O paciente tem direito de saber, em linguagem clara, o que será feito. Algumas orientações práticas:

• explique quais abordagens fundamentam seu trabalho e por quê;
• no contrato, descreva os recursos que podem ser usados e como serão escolhidos;
• evite termos vagos ou promessas amplas, como "tratamento completo do ser";
• na divulgação, siga as regras de publicidade profissional, como discutimos em marketing para psicólogos;
• diferencie claramente sua atuação de serviços oferecidos por não psicólogos, o que ajuda o público a fazer escolhas informadas, como explicamos em diferença entre psicólogo, psicanalista, psiquiatra e terapeuta.

Antes de trazer um recurso de outra abordagem para um caso, vale passar por algumas perguntas. O roteiro abaixo é uma proposta didática construída a partir das distinções apresentadas por Sundfeld (2000) e por Vieira e Vandenberghe (2014):

1. Qual é minha formulação do caso? Descreva em poucas linhas como você entende o sofrimento da pessoa, na linguagem da sua abordagem de base.
2. Que necessidade clínica o recurso atende? Ele responde a algo que sua abordagem de base não está alcançando, ou apenas parece interessante?
3. Em qual caminho a escolha se encaixa? Você está fazendo integração teórica, apoiando-se em fatores comuns ou usando ecletismo técnico com base em evidências? Saber isso evita misturas confusas.
4. Os pressupostos são compatíveis? Uma técnica que parte de uma visão de ser humano muito diferente da sua pode gerar mensagens contraditórias ao paciente.
5. Estou capacitado? Ter assistido a uma palestra não equivale a ter formação. O Código de Ética exige capacitação teórica e técnica.
6. O recurso é reconhecido pela psicologia? Se não for, ele não pode ser oferecido sob o título de psicólogo.
7. Como vou explicar ao paciente? Se você não consegue explicar de forma simples, talvez ainda não esteja pronto para usar.
8. Como vou registrar e avaliar? Anote no prontuário o objetivo da intervenção e combine como observar seus efeitos.

Levar esse roteiro para a supervisão transforma a integração em decisão clínica explícita, e não em hábito.

Caso fictício, criado para fins didáticos.

Marcos, psicólogo com formação em terapia cognitivo-comportamental há seis anos, passa a se apresentar nas redes como "terapeuta integrativo". Em pouco tempo, acrescenta ao atendimento exercícios de psicodrama aprendidos num fim de semana, uma técnica energética que viu num curso livre e leituras de mapa astral "para entender a personalidade".

Na supervisão, a supervisora pede que ele explique, caso a caso, por que usou cada recurso. Marcos percebe que não sabe justificar a maior parte das escolhas. A supervisora lembra que o Código de Ética veda vincular o título de psicólogo a técnicas não reconhecidas pela profissão e exige capacitação teórica e técnica.

Marcos reorganiza a prática. Retira do atendimento os recursos sem reconhecimento pela psicologia, mantém a TCC como base e inicia uma formação longa em psicodrama, com supervisão. Passa a registrar no prontuário a formulação de caso e o motivo de cada intervenção. Na divulgação, troca o rótulo genérico por uma descrição clara: "psicólogo, com abordagem cognitivo-comportamental e formação em andamento em psicodrama". Meses depois, quando integra uma técnica de dramatização a um caso de ansiedade social, consegue explicar ao paciente e à supervisora como ela se articula com a formulação cognitiva.

• Usar "integrativo" para justificar falta de formação. Integrar exige mais estudo, e não menos.
• Confundir integração com acúmulo de técnicas. Sundfeld (2000) diferencia integração de ecletismo sem fundamentação teórica.
• Misturar práticas sem reconhecimento com o título de psicólogo. O Código de Ética veda isso expressamente.
• Ignorar incompatibilidades entre abordagens. Pressupostos diferentes sobre o ser humano não se somam automaticamente.
• Divulgar promessas vagas. O paciente precisa entender o que será feito.
• Dispensar supervisão. Quanto mais recursos, maior a necessidade de olhar externo.
• Fechar-se por lealdade de grupo. Vieira e Vandenberghe (2014) mostram que fidelidade à própria abordagem pode impedir o exame sério de contribuições valiosas; o dogmatismo também é um risco.
• Não registrar as escolhas. Sem formulação escrita, fica impossível avaliar se a integração ajudou o paciente.