Ataque de pânico: como avaliar e intervir na clínica com adultos

Muitos pacientes chegam ao consultório depois de passar por prontos-socorros convencidos de que estavam tendo um infarto. Coração disparado, falta de ar, tontura, sensação de que vão desmaiar ou enlouquecer. Os exames vêm normais, e a pessoa sai sem entender o que aconteceu, e com medo de que aconteça de novo.

É importante separar duas coisas. O ataque de pânico é o episódio em si: uma onda repentina de ansiedade acompanhada de sintomas físicos e afetivos. O transtorno de pânico, segundo Manfro e colaboradores (2008), caracteriza-se pela presença desses ataques repentinos, seguidos de medo de sofrer um novo ataque e de evitação de eventos ou situações em que os ataques ocorreram.

Os autores descrevem um curso que tende a ser crônico na maioria dos pacientes, associado a qualidade de vida reduzida e prejuízo no funcionamento psicossocial. O início costuma ocorrer, em média, ao final da casa dos 20 anos, e o quadro afeta duas a três vezes mais mulheres do que homens. Os pacientes também usam com frequência prontos-atendimentos, consultas e exames, e muitos relatam que o primeiro ataque veio após um período de estresse.

Para intervir, o psicólogo precisa entender como o ataque se mantém. Manfro e colaboradores (2008) explicam que, nos modelos cognitivo-comportamentais, os ataques surgem de interpretações catastróficas de sensações corporais. Tontura e palpitações, por exemplo, são lidas como sinal de infarto iminente. Essa leitura aumenta a ativação, intensifica as sensações e confirma a sensação de perigo, numa espiral rápida.

Os autores citam a versão de Barlow, em que o primeiro ataque funciona como um "alarme falso", geralmente em resposta a estresses da vida, como perdas, doenças, separações ou dificuldades interpessoais. Depois disso, a pessoa fica apreensiva com novos ataques, passa a temer as próprias sensações físicas e a vigiá-las. Surgem a ansiedade antecipatória e a evitação de exercícios físicos ou de lugares associados a ataques anteriores, a agorafobia.

Rangé (2008) relata um experimento de David Clark que ilustra bem o papel da interpretação: pacientes que receberam uma explicação simples sobre as sensações que uma substância provocaria tiveram bem menos ataques do que os que não receberam explicação alguma. O que a pessoa pensa sobre a sensação muda o que ela sente.

A avaliação inicial organiza todo o tratamento. Alguns pontos merecem atenção:

• Descrição dos ataques: quando começaram, como foi o primeiro, com que frequência ocorrem, quais sensações predominam e o que o paciente pensou que estava acontecendo.
• Ansiedade antecipatória: quanto tempo do dia o paciente passa com medo de um novo ataque.
• Evitação e agorafobia: que lugares, atividades ou situações ele deixou de frequentar ou só enfrenta acompanhado.
• Comportamentos de segurança: carregar remédio, água, ficar perto da saída, medir a pressão, pedir que alguém o acompanhe.
• Contexto de vida: estressores próximos ao início do quadro, como perdas, doenças ou separações, que Manfro e colaboradores (2008) apontam como comuns.
• Avaliação médica: como os sintomas são físicos, é prudente confirmar que o paciente passou por avaliação clínica antes de concluir que se trata de pânico.

Manfro e colaboradores citam um estudo de Heldt e colaboradores em que a redução da ansiedade antecipatória e da evitação foi mais importante para melhorar a qualidade de vida do que a redução da frequência dos ataques. Por isso, não basta perguntar quantos ataques a pessoa teve; é preciso mapear o quanto a vida dela encolheu. A anamnese bem conduzida ajuda a reunir essas informações.

Manfro e colaboradores (2008) descrevem a TCC para o transtorno de pânico como um tratamento tipicamente breve, entre 10 e 20 sessões estruturadas, com objetivos claros, prático, baseado em tarefas e com papéis ativos de paciente e terapeuta. Pode ser individual ou em grupo e pode começar junto com o tratamento medicamentoso.

Os recursos técnicos listados pelos autores são: psicoeducação, técnicas para lidar com a ansiedade, como relaxamento muscular e respiração diafragmática, reestruturação cognitiva, exposição interoceptiva e exposição in vivo gradual. A sequência descrita é:

1. sessões iniciais para avaliação, psicoeducação e, se usadas, técnicas de manejo da ansiedade;
2. sessões intermediárias com foco crescente nas intervenções cognitivas e nas exposições;
3. sessões finais para consolidar ganhos e prevenir recaídas.

Rangé (2008) descreve um protocolo pensado para ser aplicado passo a passo, inclusive por terapeutas que trabalham em locais sem acesso a TCC especializada, e que também passou a ser usado em grupo.

Segundo Manfro e colaboradores (2008), a psicoeducação decompõe a cascata rápida de ansiedade e pânico em seus componentes e dá fundamento às intervenções seguintes. A ênfase está em explicar a origem dos sintomas, o papel dos pensamentos na manutenção do medo e o papel da evitação e da fuga na perpetuação do transtorno.

Os autores ressaltam que a psicoeducação é feita nas sessões iniciais e pode ser repetida a qualquer momento, e que ela é crucial para motivar o paciente a fazer exposições, que inevitavelmente aumentam a ansiedade. Rangé (2008) descreve o uso de textos sobre o modelo cognitivo e sobre a fisiologia do medo e da hiperventilação, para que o paciente chegue à segunda sessão entendendo melhor o que se passa com ele.

Na prática, ajuda desenhar com o paciente o círculo do pânico a partir de um ataque recente: sensação, pensamento catastrófico, mais ansiedade, mais sensações. O guia de psicoeducação na psicoterapia traz orientações para tornar essa etapa clara e colaborativa.

Manfro e colaboradores (2008) explicam que padrões respiratórios inadequados levam à hiperventilação, com tontura, sensação de sufocação e taquicardia, e que a tensão muscular pode causar dores e formigamentos. Respiração diafragmática e relaxamento muscular progressivo podem reduzir essas sensações.

Os mesmos autores, porém, fazem uma ressalva importante: há evidências de que essas técnicas não são um elemento necessário do tratamento, e há preocupação de que levem alguns pacientes a tentativas desesperadas de controlar a ansiedade, em vez de perder o medo das sensações. Rangé (2008) também relata que o relaxamento muscular foi uma das intervenções com resultados menos satisfatórios em seu protocolo, o que levou a ajustes.

Na clínica, isso significa apresentar a respiração como uma habilidade, não como escudo. Se o paciente passa a usá-la como ritual para evitar qualquer sensação, ela vira comportamento de segurança e atrapalha a exposição.

O objetivo da terapia cognitiva no pânico, segundo Manfro e colaboradores (2008), é reestruturar os pensamentos catastróficos sobre as sensações físicas, além das crenças de desesperança e de incapacidade de lidar com a ansiedade. Os pacientes aprendem a tratar seus pensamentos como hipóteses e a identificar os pensamentos automáticos ligados aos ataques.

Os autores destacam dois erros típicos nos transtornos de ansiedade:

• superestimar a probabilidade de um desfecho negativo, como "se a tontura piorar, vou desmaiar";
• superestimar a gravidade desse desfecho, como "se eu desmaiasse, seria insuportável".

Esses pensamentos podem ser examinados pelo questionamento socrático ou por experimentos comportamentais, em que o paciente testa suas previsões em situações reais. Os autores observam que os experimentos são a forma mais próxima do aprendizado obtido nas exposições. O registro de pensamentos disfuncionais é um bom apoio para essa etapa.

A exposição interoceptiva, segundo Manfro e colaboradores (2008), busca corrigir as interpretações catastróficas das sensações físicas, provocando-as de propósito com exercícios. Os autores citam exemplos: girar numa cadeira giratória para induzir tontura, ou hiperventilar por um minuto para induzir formigamento, tontura e sensação de irrealidade. Os exercícios são feitos primeiro na sessão, pelo menos duas vezes com o terapeuta, com o paciente orientado a "não fazer nada" para controlar as sensações; depois, são praticados em casa.

A exposição in vivo é, segundo os autores, a principal intervenção para a evitação agorafóbica. O roteiro descrito é:

1. listar lugares e situações evitados, com o nível de ansiedade e os pensamentos automáticos de cada um;
2. organizar a lista em hierarquia de dificuldade;
3. começar pelas situações menos ansiogênicas que o paciente está disposto a enfrentar;
4. permanecer na situação por tempo prolongado, cerca do dobro do necessário para se sentir confortável, repetindo com frequência e monitorando a ansiedade.

Os autores ainda chamam atenção para a dependência de parentes, comum no pânico: familiares podem ajudar em algumas etapas, mas o tratamento deve encorajar o paciente a ir sozinho aos lugares, para recuperar a autonomia.

Manfro e colaboradores (2008) relatam que a TCC pode alterar o curso do transtorno, prevenindo recaídas e prolongando o intervalo entre elas. Para isso, recomendam praticar a exposição interoceptiva em várias situações, evitar "deixar as coisas como estão", ensaiar dificuldades futuras e revisar as estratégias que funcionaram. Os autores citam estudos de Wade e colaboradores em que o estresse crônico previu pior desfecho, o que reforça a importância de identificar situações de maior vulnerabilidade.

Sobre medicação, os autores apresentam a TCC como excelente opção de primeira linha, com boa aceitação, início de ação relativamente rápido e manutenção dos ganhos, além de benefício em pacientes que não responderam bem ao tratamento farmacológico. Eles observam que a combinação com medicamentos pode ampliar resultados de curto prazo, mas que há evidências de perda de eficácia do tratamento combinado quando a medicação é suspensa. A decisão sobre remédios é médica; o psicólogo deve manter contato com o psiquiatra e acompanhar, por exemplo, o uso de medicamentos como comportamento de segurança.

Caso fictício, criado para fins didáticos. Juliana, 31 anos, professora, teve o primeiro ataque de pânico dentro do metrô, três meses depois da morte do pai. Foi levada ao pronto-socorro, onde os exames vieram normais. Desde então, teve outros ataques, deixou de usar o metrô, evita academia porque o coração acelerado a assusta e só vai ao shopping com o marido.

A psicóloga confirma que Juliana passou por avaliação médica, mapeia os ataques, a ansiedade antecipatória e os comportamentos de segurança, como carregar uma garrafa de água e sentar perto da porta. Na psicoeducação, desenham juntas o círculo do pânico a partir do episódio no metrô.

Nas sessões seguintes, trabalham os pensamentos "vou ter um infarto" e "vou desmaiar na frente de todos". Fazem exercícios de exposição interoceptiva na sessão, como subir escadas rapidamente e girar na cadeira, e Juliana descobre que as sensações são desconfortáveis, mas não perigosas. Em seguida, montam a hierarquia: uma estação de metrô com o marido, depois sozinha, depois em horário de pico. Ao fim de quatro meses, Juliana volta a usar o metrô e retoma a academia. O plano de prevenção de recaídas inclui atenção a períodos de estresse e ao luto pelo pai, que segue sendo trabalhado.

• Tratar apenas os ataques. A ansiedade antecipatória e a evitação pesam muito na qualidade de vida.
• Pular a psicoeducação. Sem entender o modelo, o paciente dificilmente aceita as exposições.
• Transformar a respiração em escudo. Técnicas de controle podem virar comportamento de segurança.
• Ignorar comportamentos de segurança. Água, remédio no bolso e acompanhante impedem o paciente de aprender que as sensações não são perigosas.
• Encerrar a exposição cedo demais. Os autores recomendam permanecer na situação até a ansiedade diminuir de forma clara.
• Manter o paciente dependente da família. A meta é recuperar a autonomia.
• Não investigar o contexto. Estressores e perdas recentes precisam entrar no plano de tratamento.